乳房肿瘤外科学

外科学,乳房肿瘤,宋尔卫中山大学孙逸仙纪念医院,1. 乳房纤维腺瘤(Fibroadenoma),高发年龄是2025岁青年女性病因：小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高2025岁青年女性雌激素的过度刺激,第17章 乳房肿瘤,1. 乳房纤维腺瘤(Fibroadenoma),临床表现无痛性单发肿块，无明显自觉症状质似硬橡皮球的弹性感，表面光滑，易于推动。肿块增大缓慢，月经周期对肿块的大小并无影响。腋窝淋巴结无肿大,第17章 乳房肿瘤,1. 乳房纤维腺瘤(Fibroadenoma),手术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的方法应将肿瘤连同其包膜整块切除送病理检查，以排除恶性病变的可能。,第17章 乳房肿瘤,2 .导管内乳头状瘤(Intraductal papilloma),临床表现：多见于经产妇，4050岁为多无自觉症状，偶可触及的肿物，常因乳头溢液污染内衣，呈血性、暗棕色或黄色液体。,第17章 乳房肿瘤,2 .导管内乳头状瘤(Intraductal papilloma),治疗：手术为主对单发的乳管内乳头状瘤应切除病变的乳管系统常规进行病理检查,第17章 乳房肿瘤,3 .乳房肉瘤 (breast sarcoma),较少见的恶性肿瘤，包括中胚叶结缔组织来源的间质肉瘤纤维肉瘤血管肉瘤淋巴肉瘤等。分叶状肿瘤较为常见，可分为良性、交界性及恶性。,第17章 乳房肿瘤,3 .乳房肉瘤 (breast sarcoma),临床表现乳房肿块，体积可较大有明显境界，皮肤表面可见扩张静脉。多数情况下肿块移动度好。腋窝淋巴结转移很少见远处转移以肺、纵隔和骨转移为主。,第17章 乳房肿瘤,3 .乳房肉瘤 (breast sarcoma),治疗外科手术切除常规病理检查放疗或化疗的效果尚难评价,第17章 乳房肿瘤,4 .乳腺癌 (Breast Cancer),女性最常见的恶性肿瘤之一。我国占全身各种恶性肿瘤的7%10%。部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位。,第17章 乳房肿瘤,4 .乳腺癌 (Breast Cancer),病因年龄及雌酮、雌二醇升高月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄一级亲属中有乳腺癌病史营养过剩、肥胖、脂肪饮食、环境因素及生活方式,第17章 乳房肿瘤,4 .乳腺癌 (Breast Cancer),病理类型,非浸润性癌,导管内癌小叶原位癌乳头湿疹样乳腺癌（未伴发浸润）,浸润性癌,特殊类型,非特殊类型,乳头状癌髓样癌小管癌腺样囊性癌粘液腺癌大汗腺样癌鳞状细胞癌,浸润性小叶癌浸润性导管癌硬癌髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）单纯癌腺癌,其他罕见癌,第17章 乳房肿瘤,4 .乳腺癌 (Breast Cancer),转移途径1.局部扩展2.淋巴转移 （1）同侧腋窝淋巴结，锁骨下淋巴结，锁骨上淋巴结。（2）胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结3.血运转移 早期乳腺癌已有血运转移。最常见的远处转移依次为骨、肺、肝。,第17章 乳房肿瘤,4 .乳腺癌 (Breast Cancer),临床表现 （早期表现）乳房出现无痛、单发的小肿块肿块质硬，表面不光滑边界不清，移动度差。邻近乳头或乳晕的癌肿：乳头扁平、回缩、凹陷。,第17章 乳房肿瘤,4 .乳腺癌 (Breast Cancer),随着肿瘤增大，累及Cooper韧带：“酒窝征”。癌块继续增大，如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“桔皮样”改变。,第17章 乳房肿瘤,4 .乳腺癌 (Breast Cancer),临床表现 （晚期表现）侵入胸筋膜、胸肌，以至癌块固定于胸壁而不易推动。侵入皮肤，现多数小结节，彼此融合。有时皮肤可溃破而形成溃疡，常有恶臭，容易出血。腋窝淋巴转移。肿大淋巴结质硬、无痛、可被推动；有时会融合成团。乳腺癌转移至肺、骨、肝时，可出现相应的症状。,第17章 乳房肿瘤,特殊形式乳腺癌,湿疹样乳腺癌（Pagets disease）,第17章 乳房肿瘤,炎性乳癌：乳房红、肿、增大，无肿块,第17章 乳房肿瘤,4 .乳腺癌 (Breast Cancer),诊断体格检查影像学评估：B超，钼靶，MRI术前穿刺病理活检,第17章 乳房肿瘤,4 .乳腺癌 (Breast Cancer),乳腺癌彩超及钼靶 B超,第17章 乳房肿瘤,钼靶,4 .乳腺癌 (Breast Cancer),国际抗癌协会建议的T（原发癌瘤）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）分期法：T0：原发癌瘤未查出。Tis：原位癌（非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌）。T1：癌瘤长径2 cm。T2：癌瘤长径2 cm，5 cm。T3：癌瘤长径5 cm。T4：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌），炎性乳腺癌亦属之。N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结转移。M0：无远处转移。M1：有远处转移。,第17章 乳房肿瘤,4 .乳腺癌 (Breast Cancer),根据以上情况进行组合，可把乳腺癌分为以下各期：0期：Tis N0M0；期：T1N0M0；期：T01N1M0，T2N01M0，T3N0M0；期：T02N2M0，T3N12M0，T4任何N M0，任何T N3M0；期：包括M1的任何TN。,第17章 乳房肿瘤,4 .乳腺癌 (Breast Cancer),分子生物学研究表明乳腺癌是异质性疾病，存在不同的分子亚型，且分子分型与临床预后密切相关。目前国际上采用4种标记物（ER,PR,HER-2和Ki-67）进行近似的乳腺癌分子分型,第17章 乳房肿瘤,4 .乳腺癌 (Breast Cancer),治疗以手术为主的综合治疗,第17章 乳房肿瘤,4 .乳腺癌 (Breast Cancer),外科治疗乳房手术腋窝手术,第17章 乳房肿瘤,4 .乳腺癌 (Breast Cancer),乳房手术保留乳房的乳腺癌切除术(Lumpectomy) 乳腺癌根治术或扩大根治术(Radical mastectomy or extensive radical mastectomy)乳腺癌改良根治术(Modified radical mastectomy) 全乳房切除术(Total mastectomy) 腋窝手术前哨淋巴结活检术（Sentinel lymph node biopsy） 腋淋巴结清扫术 （ Axillary lymph node dissection ）,第17章 乳房肿瘤,保留乳房的乳腺癌切除术,保乳手术适合于大多数、期患者保乳手术与改良根治术有相似的生存率确保标本边缘阴性术后放疗，增量患者乳房最好能有足够体积避免术后美容效果不佳,第17章 乳房肿瘤,保乳手术的切口设计，切除方式和切口关闭方式,第17章 乳房肿瘤,保乳手术的切除的肿物标本需进行病理学评估以确保切缘无肿瘤细胞残留,第17章 乳房肿瘤,保乳手术的切除的肿物标本需进行病理学评估以确保切缘无肿瘤细胞残留,第17章 乳房肿瘤,乳腺癌改良根治术切口,第17章 乳房肿瘤,乳腺癌改良根治术,第17章 乳房肿瘤,乳腺癌改良根治术,第17章 乳房肿瘤,乳腺癌改良根治术,第17章 乳房肿瘤,乳腺癌改良根治术,第17章 乳房肿瘤,乳腺癌改良根治术,第17章 乳房肿瘤,乳腺癌改良根治术,第17章 乳房肿瘤,乳腺癌改良根治术,第17章 乳房肿瘤,前哨淋巴结活检术（Sentinel lymph node biopsy）,适应征临床腋淋巴结阴性的乳腺癌患者定义前哨淋巴结是指接受乳腺癌病灶引流的第一枚(站)淋巴结，可采用示踪剂显示后切除活检。根据前哨淋巴结的病理结果预测腋淋巴结是否有肿瘤转移，对前哨淋巴结阴性的乳腺癌患者可不作腋淋巴结清扫。,第17章 乳房肿瘤,腋淋巴结清扫术（Axillary lymph node dissection）,适应征临床腋淋巴结阳性的乳腺癌患者临床腋淋巴结阴性但前哨淋巴结阳性的患者范围包括I、II组腋淋巴结。,第17章 乳房肿瘤,腋淋巴结清扫术（Axillary lymph node dissection）,第17章 乳房肿瘤,综合治疗,化学药物治疗(chemotherapy) 乳腺癌是全身系统性疾病，术后需进行全身辅助化疗以杀灭手术体内残余的肿瘤细胞。常用的有CAF方案（环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）。对肿瘤分化差、分期晚的病例可应用TAC方案（多西紫杉醇、阿霉素、环磷酰胺）。另有CMF方案（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）现已很少使用。,第17章 乳房肿瘤,综合治疗,化学药物治疗(chemotherapy) 乳腺癌是全身系统性疾病，术后需进行全身辅助化疗以杀灭手术体内残余的肿瘤细胞。术前化疗又称新辅助化疗，多用于局部晚期的病例，目的在于：1）缩小肿瘤，提高手术成功机会。2）探测肿瘤对药物的敏感性。,第17章 乳房肿瘤,综合治疗,内分泌治疗(Endocrine therapy) 激素依赖性肿瘤： 雌激素受体（ER）含量高，对内分泌治疗有效。激素非依赖性肿瘤： ER含量低，对内分泌治疗反应差。绝经