肘关节周围骨折黄枫

肘关节周围骨折-（肱骨远端C型）复位与手术方式选择,黄 枫广州中医药大学第一附属医院,肱骨远端骨折-概 述,占全身骨折2%-6%占肘部骨折30%年龄：年青男性、老年女性多累及双柱的关节内骨折关节外、部分关节内骨折预后好全关节内骨折、开放、多段、AN伤预后差后遗症：关节僵硬、畸形、疼痛,应用解剖（1）,双柱结构,应用解剖（2）,力学：坚强骨性三角区,应用解剖（3）,前倾角145,旋转中心向前倾,应用解剖（4）,肘关节屈伸活动轴,应用解剖（5）,携带角,应用解剖（5）,应用解剖（6）,AO分型,13-A型： 关节外骨折 A1：内、外侧上髁撕脱骨折 A2：干骺端简单骨折 A3：干骺端粉碎骨折13-B型：部分关节内骨折 B1：外髁骨折矢状面骨折 B2：内髁骨折矢状面骨折 B3：内、外髁骨折额状面骨折13-C型：完全关节内骨折 C1：关节面/干骺端简单骨折 C2：关节面简单/干骺端粉碎 C3：关节面、干骺端粉碎骨折,诊断,年青人：暴力大，合并伤（脑、多发、开放、醉酒），失去最佳治疗时机老年人：简单暴力，严重复杂骨折，内科基础病（心脑血管）、骨质疏松症，固定困难高质量X线片，有条件CT三维重建（B3、C3）,完全关节内的C型骨折-手术,双髁损伤形态：选择固定,高T 型,低T 型,H 型,Y 型,斜形（内高外低）,斜形（内低外高）,选用合适的钢板,注意盲区,手术体位：侧卧,老人、肥胖调整X线机投照位,注意健肢的摆放,手术体位：腑卧,操作方便老人注意呼吸与麻醉协商调整好X机位置,手术入路A：后正中-双侧,手术入路A ：后正中-双侧,显露三头肌与尺神经,手术入路A ：后正中-双侧,从内侧进入,手术入路A ：后正中-双侧,从内侧进入,手术入路A ：后正中-双侧,从外侧进入,手术入路B：后正中经鹰嘴截骨(1),注意保护内侧尺神经,手术入路B ：后正中经鹰嘴截骨(2),“V”型截骨,手术入路B ：后正中经鹰嘴截骨(3),操作示意图,手术入路B ：后正中经鹰嘴截骨(4),翻开鹰嘴显露骨折区域,骨折区域修复：重建关节面,无软组织覆盖的游离骨亦要复位，克氏针重建双髁，螺丝钉或空心钉固定,骨折区域修复：双侧固定,将关节面骨折块和骨干临时固定到一起双侧钢板最终固定,注意前倾角的恢复,前倾角145,骨折复位时，以板作为标准,注意前倾角的恢复,复位临时固定,钢板固定后骨折线不变形,双侧钢板放置高度：外高内低（或）,以相差2-3孔螺丝钉位置为佳,双侧钢板放置高度：内高外低,双侧固定的力学模形：建筑学上的拱桥,Oriscoll SW. Optimizing stability in distal humeral fracture fixation. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14:186S-94S.,鹰嘴截骨处：克氏针张力带固定,-引自禹宝庆：2012-11-02南方医院会议发言,舌形肌瓣入路：37%鹰嘴截骨入路：52%双侧旁入路：26%正中切三头肌入路：46%,四种后入路对显露关节面比较,病例介绍,病例1,黎XX，女，75岁，2012-05-29 ，摔伤，左肱骨远端骨折，C2型，有青光眼史，,病例1,黎XX，女，75岁，2012-05-29 ，摔伤，左肱骨远端骨折，C2型，有青光眼史，,病例1,黎XX，女，75岁，2012-05-29 ，摔伤，左肱骨远端骨折，C2型，有青光眼史，,经膺嘴截骨双钢板固定术,病例2,张XX，女，38岁，被车撞伤跌倒致伤，左肱骨远端骨折，C2型,病例2,张XX，女，38岁，被车撞伤跌倒致伤，左肱骨远端骨折，C2型,病例2,张XX，女，38岁，被车撞伤跌倒致伤，左肱骨远端骨折，C2型,经膺嘴截骨双钢板固定术,费XX，女，62Y，摔倒致左肘部5天，左肱骨远端粉碎性骨折,（AO-C1型）,病例3,费XX，女，62Y，摔倒致左肘部5天，左肱骨远端粉碎性骨折,（AO-C1型）,CT重建,病例3,费XX，女，62Y，摔倒致左肘部5天，左肱骨远端粉碎性骨折,（AO-C1型）,后正中-内外侧入路-AO双钢板固定,病例3,术后处理,早锻炼：促进消肿，防粘连，促进愈合经鹰嘴入路双侧钢板固定是早期锻炼基础：术后24小时开始练习肘关节的自主伸屈活动，2-3周后活动范围增加到40-50，3-4周后要将肘关节屈肘90 -100 固定不牢：制动4 周。,并发症与对策,关节僵硬,骨折畸形未纠正：肱骨前倾、关节面不平内固定不稳：用石膏固定来维持骨折位置关节囊粘连：剥离过大，后期关节周围形成纤维化异位骨化：止血不彻底，血肿钙化内植物突出：疼痛不敢活动,注意：螺丝钉经过冠状窝-影响活动,并发症与对策,关节僵硬,骨折畸形未纠正：肱骨前倾、关节面不平内固定不稳：用石膏固定来维持骨折位置关节囊粘连：剥离过大，后期关节周围形成纤维化异位骨化：止血不彻底，血肿钙化内植物突出：疼痛不敢活动,对策：注意术中操作；术后镇痛；二次松解,并发症与对策,关节僵硬骨折不愈合,内固定不稳，失效术后早期过度使用患肢干骺端粉碎严重骨丢失,并发症与对策,关节僵硬骨折不愈合,内固定不稳，失效术后早期过度使用患肢干骺端粉碎严重骨丢失,对策：粘连松解+植骨；肘关节置换,案例：方XX，女，65Y，左肱骨远端骨折C3型，在某院手术后半年，骨不愈合钢板断裂 ，肘关节活动受限，疼痛,术前测量,测量正常肘关节作对比,术后X线片,并发症与对策,关节僵硬骨折不愈合尺神经麻痹,术中过度牵拉肘关节挛缩尺神经被纤维化包裹金属内固定物的机械刺激,对策：粘连松解；取出内固定；尺神经前置术,小 结,了解损伤的模式和受伤类型切开解剖重建，绝对稳定的内固定术后主动锻炼，可获得好的功能注意预防并发症“手术技术与患者的充分配合，至少80%的病例可经获得满意的结果”。 -（Korner J,Lill H,Muller LP,et al(2005)Distal humerus fract