淋巴造血系统疾病

第十章 淋巴造血系统疾病,邱雪杉,正常淋巴结结构,CD20,CD3,第一节 淋巴结反应性改变,淋巴结是抗原、抗原提呈细胞和淋巴细胞反应的场所，各种刺激均可引起淋巴细胞和树突状细胞增生，使淋巴结肿大。 淋巴结反应性改变模式： 淋巴滤泡（B细胞区）增生 副皮质区（T细胞区）增生 窦组织细胞增生 肉芽肿形成 急性化脓性炎,一、淋巴结反应性增生, 淋巴结最常见的良性增生,发生在炎症引流淋巴结,也称为非特异性淋巴结炎 淋巴结轻度肿大可伴疼痛 组织学为淋巴滤泡增生、副皮质区增生、 窦组织细胞增生三种模式单独或混合 旺盛的反应性淋巴滤泡增生时，应注意与滤泡性淋巴瘤相区别,淋巴结反应性增生淋巴滤泡增生 副皮质区增生 窦组织细胞增生,二、淋巴结的特殊感染,特 点 特殊病原微生物-如结核杆菌等 特殊病变-肉芽肿性炎 特染可找到病原微生物 特殊药物治疗,（一）淋巴结结核 淋巴结内见结核结节（二）淋巴结真菌感染 曲菌：化脓性炎 新型隐球菌：肉芽肿性炎（三）组织细胞坏死性淋巴结炎 组织细胞增生伴大片凝固性坏死， HHV-6感染，自限性疾病。,淋巴结结核淋巴结内见结核结节,淋巴结真菌感染化脓性肉芽肿性炎,组织细胞坏死性淋巴结炎组织细胞增生伴大片凝固性坏死,第二节 淋巴组织肿瘤 （lymphoid neoplasms),淋巴组织肿瘤-来源淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤，包括淋巴瘤、淋巴细胞白血病，毛细胞白血病和浆细胞肿瘤等,阻断在B、T细胞分化过程某一阶段淋巴细胞的克隆性增生所致。恶性淋巴瘤-原发于淋巴结和结外淋巴组织等处的恶性肿瘤绝大多数来源于淋巴细胞，简称淋巴瘤。部位：淋巴结、骨髓、脾脏、胸腺和结外淋巴组织,T和B淋巴细胞分化模式,B 淋巴细胞反应性增生和B细胞淋巴瘤,一、淋巴组织肿瘤的分类,（一） 霍奇金淋巴瘤（HL） （二） 非霍奇金淋巴瘤（NHL） B细胞肿瘤 T和NK细胞肿瘤,B细胞肿瘤,前体B细胞肿瘤 前体B细胞淋巴母细胞白血病/淋巴瘤成熟（外周）B细胞肿瘤 B细胞慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 B细胞前淋巴细胞白血病 淋巴浆细胞淋巴瘤 脾脏边缘区B细胞淋巴瘤（带绒毛淋巴细胞+/-） 毛细胞白血病 浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤 结外边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤（单核样B细胞+/-） 滤泡性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 弥漫性大B细胞淋巴瘤 纵隔大B细胞淋巴瘤 原发性渗出性淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤/Burkitt 细胞白血病,T/NK细胞淋巴瘤,前体T细胞肿瘤 前体T细胞淋巴母细胞白血病/淋巴瘤成熟（外周）T细胞肿瘤T细胞前淋巴细胞白血病T细胞颗粒淋巴细胞白血病侵袭性NK细胞白血病成人T细胞淋巴瘤/白血病（HTLV1+）结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型肠病型T细胞淋巴瘤肝脾T 细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样霉菌病/Sezary 综合症间变性大细胞淋巴瘤，T/无标记细胞，皮肤原发非特指外周T细胞淋巴瘤血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤，T/无标记细胞，系统原发,霍奇金淋巴瘤（HL）,结节性淋巴细胞为主型HL经典HL 结节硬化型 淋巴细胞丰富型 混合细胞型 淋巴细胞减少型,二、霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HL）,特 点 常累及淋巴结，颈部为主 儿童和青年人为主 肿瘤细胞（H/R-S）细胞较少，散布于反应性炎细胞之中 肿瘤细胞常为T细胞围绕，形成玫瑰花环,(一)病理变化, 常从颈部和锁骨上淋巴结开始相继受累， 淋巴结无痛性进行性肿大，常是首发症状 组织学特征是在以淋巴细胞为主的多种炎细胞混合浸润的背景上，有不等量的R-S细胞及其变异细胞散布。,肿瘤细胞（H/R-S）及特点, 经典型（诊断性）R-S细胞-双核、多核瘤巨细胞 镜影细胞双核对称瘤巨细胞（嗜酸性中位大核仁） 霍奇金细胞-单核瘤巨细胞 常见变异细胞 腔隙型R-S细胞，即陷窝（lacunar）细胞 多形性R-S细胞 经典H/R-S细胞：CD30+（80%）、CD15+（70%），Ig基因单克隆性重排(98%)BC,多数不表达BC和TC抗原 L&H型R-S细胞-“爆米花”细胞（popcorn cell） CD20+、EMA+、CD15-、CD30-/+、CD3-,霍奇金淋巴瘤,经典霍奇金淋巴瘤（R-S细胞，干尸细胞）,经典霍奇金淋巴瘤（陷窝细胞）,经典HL,CD30+,CD15+,经典HLEBER,经典HLEBV编码LMP-1,结节性淋巴细胞为主型HLL&H型R-S细胞-“爆米花”细胞,CD20,EMA,R-S细胞与周围反应性细胞之间信号传导及相互作用,（二）组织学分型,结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL）经典HL(CHL) 结节硬化型(NSHL) 淋巴细胞丰富型(LRHL) 混合细胞型(MCHL) 淋巴细胞减少型(LDHL), 至少有一个由纤维条带围成的结节 陷窝型H/R-S细胞，典型的R-S细胞少 级75%结节有丰富淋巴及混合细胞、 散在H/R-S细胞 级25%结节有较多H/R-S细胞 占经典HL70% ，男女比=1：1，预后略好于MCHL和LDHL。,结节硬化型HL（NSHL）,结节硬化型（ NSHL ）, 呈结节性或弥漫性，散在H/R-S细胞，背景中大量小淋巴细胞，缺乏嗜酸性和中性粒细胞。 可转变为混合细胞型，40%伴EBV感染。 约占经典HL5%，男性多见，比其他经典HL预后稍好，比NLPHL预后稍差。,淋巴细胞丰富型（LRHL）,富于淋巴细胞型（LRHL）A：HE染色，B：CD20，C：CD21，D：CD20, 在弥漫性或模糊结节的炎性背景中有散在的经典H/R-S细胞，无结节硬化纤维增生。 可转为淋巴减少型LDHL，常伴EBV感染。 约占CHL的20%-25%，男性多见，比NSHL预后差，比LDHL 较好。,混合细胞型（MCHL）,混合细胞型（MCHL）, 富于H/R-S细胞，极少量淋巴细胞。 在CHL中少于5% ，男性多见 与HIV感染有关，具有侵袭性， 预后最差 。,淋巴细胞减少型（LDHL）,淋巴细胞减少型（LDHL）,结节性淋巴细胞为主型HL（NLPHL）,单克隆B细胞肿瘤，结节性和弥漫性混合增生，散在“爆米花” L&H型R-S细胞。占HL的5%，男性多见较CHL易复发，但预后较好；3%-5%可转化为DLBCL，预后较差。,结节性淋巴细胞为主型HL瘤细胞CD20+,经典型霍奇金淋巴瘤,NS,EBV-ISH,形态特点 R-S 细胞 反应性背景 结节硬化型 混合细胞型 淋巴细胞消减型免疫表型 CD15 CD30 + CD20 -/+ CD45, EMA - EBV -/+遗传学特征 无特殊临床特点 发病率呈双峰 淋巴结，比邻 可治愈的,CD30,CD15,MC,RS cell,结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤,EMA,形态特点 结节 (& 弥漫) 暴米花样 L&H 细胞 小B 淋巴细胞免疫表型 B cell phenotype CD20, 79, 45+ CD30 -/+ EMA+ EBV -遗传学特征无特殊临床特点 男 女 惰性 转化成弥漫性大B细胞 淋巴瘤,CD20,暴米花样细胞,三、非霍奇金淋巴瘤 （non-Hodgkins lymphoma，NHL）,占淋巴瘤80-90% 淋巴结占2/3，结外占1/3结外：消化、呼吸道、皮肤、涎腺、甲状腺、 中枢NSNHL分型B细胞肿瘤CD20 、 CD79a阳性T细胞肿瘤CD3， CD45RO阳性NKT细胞肿瘤 CD2 、 CD56阳性,淋巴母C性淋巴瘤或急性淋巴母细胞白血病（ALL）或两者共存，多为儿童青少年肿瘤性淋巴母细胞弥漫增生，取代骨髓组织并可浸润全身各器官（肝、脾、淋巴结）周围血“三联征”：WBC总数，贫血及血小板减少，异型淋巴细胞表达TdT（末端脱氧核苷酸转移酶）、CD10及 B、T细胞分化抗原，高度侵袭性,（一）前体B和T细胞肿瘤,前体T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,（二）成熟（外周）B细胞肿瘤,1. 慢性淋巴细胞性白血病/小细胞淋巴瘤(CLL/SLL)成熟B细胞来源的惰性肿瘤 成熟的小淋巴细胞弥漫性浸润（骨髓、肝、脾、淋巴结) 周围血像：WBC（30-100）109/L表达B细胞抗原CD19、CD20、CD5（T），12号染色体三体，13q、11q缺失50岁以上多见，男：女=2：1 ，中位生存期6年，进展慢,B-慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤,形态特点 小淋巴细胞 增殖中心（区）免疫表型 surface IgMD weak CD19, 20, 79a + CD5+ CD23+ CD10, CycD1-遗传学特征 trisomy 12 13q in 25% 克隆性 IgH IgL 50 % 自体突变临床特点 常有白血病 成人 惰性,CD23,CD5,2、滤泡性淋巴瘤来源于滤泡生发中心的惰性B细胞肿瘤， 欧美25-45%，我国10%，中年人。中心细胞（核沟）、中心母细胞（分叶）形成明显的结节状。 表达CD19、CD20、CD10、bcl-2、t（14、18）腹股沟淋巴结受累最常见，进展缓慢，5年生存率70%。,滤泡性淋巴瘤,滤泡型淋巴瘤,形态特点 生发中心细胞 中心细胞/中心母细胞 滤泡免疫表型 surface Ig+ CD19, 20, 22, 79a+ BCL-2+ CD10+/- Bcl-6 + CD5-遗传学特征 t(14;18) BCL-2 重排临床特点 成人；惰性,3、弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）异质性侵袭性NHL,包括中心母C性、B免疫母C性、间变性大BC性，富于TC/组织细胞的BC淋巴瘤、浆母C淋巴瘤等。 相对单一形态的大细胞弥漫浸润 表达CD19、CD20、bc1-2、t（14、18）占20%，老年男性多见，进展迅速，短期死亡,弥漫性大B细胞淋巴瘤,IB,CB,CD79,CD20,B-ana,形态特点 大细胞 有核仁 弥漫免疫表型 surface Ig+/- cytoplasmic Ig-/+ CD19, 20, 22, 79a+ CD30-/+ CD5, 10-/+遗传学特征 t(14;18), t(8,14) BCL-6 重排/ 突变临床特点 成人 儿童 侵袭性 可治,4、Burkitt淋巴瘤来源滤泡中心高度侵袭性B细胞肿瘤，与EB病毒感染有关。相对单一中等大小的淋巴样细胞弥漫浸润，其间散在吞噬核碎片的巨噬细胞呈满天星（Star Sky）现象 表达 CD19、CD20、CD10， t（8，14）、t（2，8）、t（8，22）儿童青年多见，好发于颌骨、颅面骨、腹腔器官、中枢NS，形成巨大包块。,Burkitt淋巴瘤,伯基特淋巴瘤,形态特点 弥漫中等大母细胞 嗜碱性胞浆 ”星空现象”免疫表型 surface IgM + CD19, 20, 22, 79a + CD10 + CD5, 23 - Ki-6790%EBV 遗传学特征 t(2;8), t(8;14), t(8;22) c-myc 重排临床特点 儿童 成人 侵袭性 可治愈 地方性 和 非地方性 或许与 HIV 有关,1非特指的周围T细胞淋巴瘤一组形态和免疫表型异质性的T细胞肿瘤，包括T免疫母细胞性、多形性周围T细胞淋巴瘤等多形性T细胞主要侵犯副皮质区，常有血管增生，伴有众多的反应性细胞：嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞等，瘤细胞表达CD2、CD3、CD5成人多见，有全身淋巴结肿大，进展迅速，高度侵袭性,（三）外周T和NK细胞肿瘤,周围T细胞淋巴瘤,形态特点 非典型淋巴细胞 大小不一 反应性背景免疫表型 CD3+/- CD2, 4, 5, 7, 8, 30var EBV-/+遗传学特征 无特殊临床特点 成人 侵袭性 有治愈的可能性 远东,CD3,CD20,2结外NK/T细胞淋巴瘤细胞毒性T或NK细胞来源的侵袭性肿瘤，好发于鼻腔故称为鼻NK/T细胞淋巴瘤。发生在中线面部以外的部位，称为结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤。2/3发生于中线面部，1/3发生于皮肤、胃肠道、附睾、脑和脾等 。我国常见，占NHL的15%，与 EB病毒相关肿瘤性淋巴样细胞散在或弥漫分布，形态多样，瘤细胞有噬血管性即血管中心性浸润，伴有血管破坏和凝固性坏死，有多种炎细胞浸润。表达CD2、 CD56 、胞质型CD3,鼻NK/T细胞淋巴瘤,结外 NK/T 细胞淋巴瘤, 鼻型,CD56,形态特点 细胞多形性 血管壁浸润 血管破坏免疫表型 CD2+ CD56+ CD3-/+ CD5, 7, 4, 8 +/- EBV+遗传学特点 无特殊临床特点 儿童 & 成人 远东 结外 皮肤, 鼻腔, 上颚 临床过程变化大,CD2,蕈样霉菌病/ Sezary 综合症,形态特点 中小细胞 脑回状核 嗜表皮 斑片, 斑块, 瘤块免疫表型 CD2, 3, 4, 5 + CD7, 8, 25 -遗传学特征 无特殊临床特点 成人 皮肤 血液 或 淋巴结 惰性,第三节 髓样肿瘤, 来源于骨髓多能髓细胞样干细胞的克隆性增生，形成粒、单核、红细胞和巨核细胞性肿瘤。 因干细胞位于骨髓，故髓样肿瘤多表现为白血病，常累及淋巴结、脾和肝但较轻，并伴髓外造血。髓样肿瘤主要有三大类： 急性粒细胞白血病：幼稚髓细胞在骨髓内积聚，造血抑制。 慢性髓性增生性疾病：终末分化髓细胞极度增生，致外周血细胞明显增加。 骨髓异常增生综合征：骨髓无效造血，外周血细胞减少, 一组在形态、遗传学、临床表现、治疗和预后等方面均不同的异质性肿瘤。成人多见，15-39岁为发病高峰。 骨髓髓样干细胞单克隆性增生，分化成熟障碍，停止在早期髓性分化（母细胞）阶段。,一、 急性髓性白血病 （acute myelogenous leukemia，AML）,FAB分类（分化程度及细胞类型）分为八个类型 M0 急性粒细胞白血病 未分化型 2%-3% M1 急性粒细胞白血病 最少分化型 20% M2 急性粒细胞白血病 成熟型 30%-40% M3 急性早幼粒细胞白血病 5%-10% M4 急性粒单核细胞白血病 15%-20% M5 急性单核细胞白血病 10% M6 红白血病 5% M7 急性巨核细胞白血病 1%,病变及临床特点原始粒细胞在骨髓内弥漫性增生，全身各器官和组织广泛浸润，一般不形成肿块。 肿瘤细胞主要浸润在淋巴结副皮质区及窦内、在脾脏红髓内、在肝脏窦内，可见浸润皮肤和牙齿现象 外周血中白细胞总数升高，可见大量原始粒细胞。,临床表现：多发性皮肤、粘膜出血，贫血，乏力、淋巴结和肝脾大、骨痛 。 诊断标准：骨髓中原始粒细胞数量20%。白血病髓外浸润诊断必须依靠病理活检。死因：多器官功能衰竭，继发感染及各种并发症。治疗：化疗约60%患者可完全缓解，15%-30%病例可达5年无病生存期，骨髓移植唯一根治方法。,急性髓性白血病,粒细胞肉瘤（granulocytic sarcoma） 局限性原始粒细胞肿瘤，瘤细胞在骨髓以外的器官或组织内聚集性增生而形成的肿块，新鲜肿瘤组织呈绿色，遇光消退，用还原剂可重现，又称绿色瘤（chloroma）。好发于扁骨和不规则骨。如不给予系统性化疗，迟早会有骨髓累及。,绿色瘤（chloroma）,二、慢性骨髓增生性疾病 (chronic myeloproliferative disorders,CMPD ),由向髓样细胞和淋巴样细胞分化的多能干细胞来源的一组慢性克隆性增生性疾病。瘤细胞可分化为成熟的粒细胞、单核细胞 、红细胞和血小板。包括Ph1阳性的慢性髓性白血病、原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症和特发性血小板增多症,慢性髓性白血病（CML）特点骨髓有核细胞增生活跃，可见各阶段粒细胞，以分叶核和杆状核粒细胞为主，原始细胞较少。外周血白细胞总数明显增加，以中、晚幼粒细胞为主，常有嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多。贫血，脾大巨脾，4000-5000g，脾窦内大量肿瘤细胞浸润，肝脏和淋巴结病变轻。费城染色体（philadelphia，Ph1）：t（9：22）形成BCR/ABL融合基因，用FISH和PCR方法可检测，90%以上阳性。,慢性髓性白血病,类白血病反应,由于严重感染、某些