常见神经系统疾病诊治思路

刘永利,常见神经系统疾病的诊治思路,2,常见神经系统疾病,3,脑血管病,4,必须掌握脑血管解剖,5,6,Bouthillier 1996年7分法：C1颈段C2岩段C3破裂孔段C4海绵窦段C5床突段C6眼段C7交通段,7,11,掌握脑血管供血范围,供血动脉？,14,脑血管病诊断,一、患者是脑血管病吗？,二、什么性质的脑血管病？,两个问题,卒中的鉴别诊断,脑出血脑梗死蛛网膜下腔出血脑静脉窦血栓,15,一、患者是脑血管病吗？,辛辛那提院前卒中评分(Cincinnati Prehospital Stroke Scale, CPSS),寻找下列体征之一（任何一个异常强烈提示卒中）口角歪斜上肢无力言语异常,敏感度：66%(前循环88%)特异度：87%,16,FAST,17,急诊头CT可很好地将脑出血与脑梗死区分开那如果CT正常呢？当然得靠核磁共振了！,18,鉴别诊断,晕厥,格林-巴利综合征,多发性硬化,偏头痛,硬膜下血肿,脑肿瘤,19,Stroke. published online January 31, 2013;,20,可 疑 卒 中,立即一般评估：包括生命体征、血标本（血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能）、ECG等,神经功能评估：回顾病史、确定发病时间、神经系统检查（GCS、NIHSS）、急诊头CT检查、开辟静脉通道,CT是否显示脑内出血或SAH,否,是,可能急性缺血性卒中：应重读CT：是否有病灶；重复神经系统检查：是否症状易变，是否症状迅速恢复；复习溶栓方案：是否有禁忌；复习病人资料：目前缺血发作是否超过3小时,神经外科会诊：动脉瘤、动静脉畸形、瘤卒中、小脑出血、脑室出血、巨大血肿,无,多模式MRI或CT,是否符合溶栓条件,是,回顾对病人及家庭的危险性/益处：如果可接受开始溶栓治疗；进入监护室，神经系统监测：如果恶化，即可行头CT；监测血压及生命体征；溶栓24小时内不进行抗凝及抗血小板治疗；24小时后复查头CT,如果高度怀疑SAH，CT（），行腰穿（腰穿后禁忌溶栓治疗）,腰穿血性,腰穿无血,否,对急性脑梗死的最初处理：1.监测、降颅压及支持治疗；2. 考虑抗血小板治疗；3. 根据情况抗凝治疗；4.颈部血管超声、TCD检查：他汀类降脂药、扩容治疗或PTA、CEA等,DSA,神外,对急性脑出血的最初处理：停用任何抗凝剂、逆转任何出血性紊乱、监测、降颅压及支持治疗、侧脑室穿刺、CT定位血肿穿刺等,卒中监护病房,脑卒中急诊救治流程,实例一,患者马XX，男，66岁突发右侧肢体无力3.5小时，伴言语不利NIHSS：7分（提问1分，右侧下肢4分，右侧鼻唇沟浅1分，感觉1分）既往史：否认高血压，糖尿病及冠心病史，吸烟30年，20支/日,2015.5.11 11：58,2015.5.11 12：40,时间：2015.5.11 13：15药物：阿替普酶：54mg 10% 即5.4mg静推，48.6mg静点1小时溶栓后1小时：NIHSS 3分（右侧鼻唇沟1分，右侧下肢2分）溶栓后2小时：NIHSS评分1分（右侧鼻唇沟，右侧下肢制动）,静脉溶栓,2015.5.11 14：29,2015.5.11 16：15,2015.5.12 12：49,31,院前急性缺血性卒中救治体系（7Ds）,32,院内急性缺血性卒中救治体系（7Ds）,33,Stroke. published online January 31, 2013;,34,溶栓适应症,急性缺血性卒中发病3h内，影像指导下前循环脑梗死可延长至6h，后循环动脉溶栓可酌情考虑延长至12h年龄18岁,35,溶栓禁忌症,绝对禁忌症,TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者病史和体检符合蛛网膜下腔出血两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM在过去14天内有大手术和创伤活动性内出血7天内进行过动脉穿刺病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板1.5）或卒中发作前48h内应用肝素者 (APTT延长),36,相对禁忌症,意识障碍CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）2月内进行过颅内和脊髓内手术过去3个月患有卒中或头部外伤前21天有消化道和泌尿系出血血糖22.2mmol/L（400mg%）卒中发作时有癫痫以往有脑出血史妊娠心内膜炎、急性心包炎严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭,实例二,患者张XX，男，62岁突发四肢无力伴言语含糊24小时，意识障碍18小时NIHSS：25分既往史：高血压，吸烟30年，20支/日， 6年前“脑梗死”，无后遗症,2015.5.18 3：42,2015.5.18 10：56,2015.5.18 14：15 机械取栓,2015.5.19 14：49,实例三,患者刘XX，男，62岁突发四肢麻木无力伴言语含糊10小时，意识障碍4小时发病3小时内当地医院标准溶栓（70mg）既往史：高血压，冠心病,2015.6.1 2：14,2015.6.1 2：31,2015.6.1 3：22,2015.6.1 14：31,60,缺血性卒中的诊断和临床评价,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,61,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓,缺血性卒中的诊断和临床评价,62,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,缺血性脑损伤的严重程度脑低灌注的持续时间和严重程度判定血管闭塞的程度,缺血性卒中的诊断和临床评价,63,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管）血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）,缺血性卒中的诊断和临床评价,64,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)其他:高同型半胱氨酸血症,缺血性卒中的诊断和临床评价体系,65,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流动力学/分水岭梗死血管痉挛,缺血性卒中的诊断和临床评价,66,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,临床:NIHSS影像:部位/大小,缺血性卒中的诊断和临床评价,67,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,年龄既往功能状态并发症伴发病心理社会经济价值取向,缺血性卒中的诊断和临床评价,68,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓,缺血性脑损伤的严重程度脑低灌注的持续时间和严重程度判定血管闭塞的程度,血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、路内血管）血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）,传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)其他:高同型半胱氨酸血症,原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流动力学/分水岭梗死血管痉挛,临床:NIHSS影像:部位/大小,年龄既往功能状态并发症伴发病心理社会经济价值取向,缺血性卒中的诊断和临床评价,69,卒中辅助检查,常规实验室检查、心理及认知功能检查心脏相关检查：心电图、超声心动图，动态血压监测脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA、DSA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）,70,70,卒中检查,71,缺血性卒中,高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,72,缺血性卒中二级预防的五大支柱,73,缺血性卒中TIA二级预防的三大基石,治疗就是二级预防,其它缺血性卒中或TIA,脑卒中/TIA抗血小板治疗的分层用药,只有危险因素的高危人群（一级预防）,缺血性卒中或TIA，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）,脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件,临床描述,阿司匹林氯吡格雷,治疗方案,危险分层,极高危,高危,中度高危,中危,氯吡格雷,阿司匹林或氯吡格雷,阿司匹林,卒中/TIA危险分层及他汀干预策略,其它缺血性卒中或TIA（除外心源性栓塞）,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟有颅内外动脉狭窄的证据,缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据介入治疗,临床描述,强化降脂,2.1mmol/L（80mg/dl）,极高危(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L（100mg/dl）,高危,LDL-C目标值,他汀治疗方案,启动他汀的LDL-C,危险分层,极高危(I),极高危(II),高危,2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%,40%,新：降低幅度50%,缺血性卒中伴高血压,发病一周内,发病一周以上,明确动脉粥样硬化证据,其他,严重脑供血动脉狭窄,轻中度脑供血动脉狭窄,低灌注事件,非低灌注事件,不用降压药,试验性降压CCBACEI/ARB,CCBACEI/ARB,ACEI/ARBCCB,卒中降压药物分层选择,77,动脉源性卒中的二级预防,脑小血管病,脑白质改变依据改良的Fazekas评分，分为轻、中、严重3 个等级,腔隙性梗死灶：体积为0.215mm3大小，通常为多灶性，多数在25个，分布部位（降序）：豆状核，丘脑，额叶白质，桥脑，基底节，内囊，尾状核。,影像学改变,脑白质疏松 leukoaraiosis腔隙性脑梗死 lacunar infarct多发性微出血 microbleed血管周围间隙 dilated perivascular spaces微梗死 microinfarct,脑小血管病的常见病因,动脉硬化年龄相关的和血管危险因素相关的小血管病散发和遗传性脑淀粉样血管病遗传性小血管病CADASIL（大脑常染色体显性遗传性动脉病伴有皮层下梗死和白质脑病）：NOTCH3基因CARASIL(大脑常染色体隐性遗传性动脉病伴有皮层下缺血卒中和白质脑病)：HTRA1基因HANAC（遗传性血管病伴有肾病、动脉瘤和肌肉痉挛）：4型胶原蛋白1链基因（COL4A1）AD-RVLC（常染色体显性遗传性视网膜血管病伴有白质脑病）： 35 DNA 核酸外切酶基因（TREX1）FABRY病：半乳糖苷酶AMELAS 和其他线粒体病：线粒体DNA炎症和免疫介导性小血管病坏死性血管炎：魏格纳肉芽肿，Churg-Strauss综合征，显微镜下多血管炎等过敏性紫癜，冷球蛋白血症血管炎，皮肤白细胞破碎性血管炎 原发性中枢神经系统血管炎 Sneddon综合征，Susac综合征结缔组织病相关的血管炎：系统性红斑狼疮，干燥综合征，类风湿关节炎，硬皮病，皮肌炎感染相关的血管炎 其他小血管病如放射治疗后小血管病，Alzheimer病非淀粉样微小血管变性,Pantoni L. Cerebral small vessel disease: from pathogenesis and clinical characteristics to therapeutic challenges. Lancet Neurol, 2010,9: 689701,脑小血管病的影像学标志,步骤1 是否脑小血管病,反复的卒中事件：急性起病，局灶神经功能损害，病程迅速达到高峰病史中：脑梗死，脑出血，SAH等影像学标志物组合的强度：新近皮层下梗死腔隙病灶白质病变血管周围间隙增宽微出血脑萎缩,步骤2 脑小血管病常见类型,动脉硬化：高血压病，高龄病史动态血压监测影像学诊断淀粉样血管病,步骤3 炎性脑小血管病的诊断,系统性血管炎原发中枢性血管炎感染性血管炎药物相关的血管炎Anti-A4血管炎血管内淋巴瘤,步骤4 遗传小血管病诊断,常染色体显性遗传：大脑常染色体显性遗传性动脉病伴有皮层下梗死和白质脑病(CADASIL)常染色体显性遗传性视网膜血管病伴有白质脑病(AD-RVLC)COL4A1卒中综合征常染色体隐性遗传大脑常染色体隐性遗传性动脉病伴有皮层下缺血卒中和白质脑病 (CARASIL)性连锁隐性遗传Fabry病母系遗传线粒体脑病,诊断措施,病史：临床综合征遗传方式组织活检，病理学（常规，组化，电镜）基因检查：二代基因测序，验证基因检测包：包括Notch3，TREX1，COL4A1，COL4A2， HTRA1 ，GLA，APP等,步骤6 隐源性卒中的诊断,卵圆孔未闭肺动静脉瘘心房粘液瘤易栓症主动脉弓粥样硬化斑块,89,出血性卒中,90,脑出血,自从有了头颅CT及核磁共振后，脑出血的诊断已不成问题，但对脑出血病因诊断仍需加强。只有明确病因后，才能更好地制定治疗方案,高血压（最常见）典型部位：基底节（壳核最常见）、丘脑、桥脑、小脑淀粉样血管病（常见于皮层）血管畸形（动脉瘤，AVM，海绵状血管瘤）药物: 医源性，即肝素或华法林 药物滥用，特别是可卡因 脑静脉血栓形成肿瘤外伤,脑出血病因,92,93,Traumatic hemorrhage,94,高血压性,95,78 yr M Amyloid angiopathy,79 yr M Amyloid angiopathy,GlioblastomaMultiforme :intratumoralbleeding,A 77-year-old patient withmelanoma and multiple hemorrhagicbrain metastases,Examples of various shapes of hematoma in OAT-ICH,Moyamoya disease with typical angiographic and MR imaging features.,Intracerebral hemorrhage due to an arteriovenous malformation,CT scan in a heparinized patientwith an intracerebral hematoma. There are two blood-fluid levels in the clot with minimal surrounding brain edema,Subacute pontine hemorrhage on non-contrast T1-weighted MRI in a 32-year-old patient without significant prior medical history.(a) Follow-up imaging after hematoma resorption reveals a developmental venous anomaly (b) (T1 after gadolinium injection) with an associated cavernous malformation (c) (hypointense on T2*-weighted image).,脑静脉窦血栓形成,Large hematoma with masseffect in a patient with superior sagittal sinus thrombosis.,105,因此，对于脑出血来说，完善病因方面的筛查如：血常规、凝血象、肝肾功能、免疫全套，ANCA、肿瘤标志物，毒物筛查，腹部B超、胸部CT，头核磁共振（包括MRA和MRV）、血管造影，甚至脑活检等都是有必要的。,106,脑出血的治疗,外科治疗,内科治疗,康复治疗,根据出血部位、出血量和病因决定,监护、镇静，脱水降颅压、控制血压、血糖、体温，抗痫、防治并发症等,生命体征平稳，尽早康复治疗,卒中单元及神经重症监护,止血治疗,血压管理,外科治疗,治 疗,治 疗,呼吸支持,营养、内环境,抗癫痫,血压、血糖,心电监护,卒中单元,退 热,护理、康复,止血治疗-VII因子,N Engl J Med 2005;352:777-85.,FAST-II期,FAST结果II临床试验,rFVIIa可改善患者90天预后且相对安全,FAST-III期,FASTIII期试验结论,rFVIIa,建议,尽管对于凝血机制正常的ICH患者，rFa可以限制血肿扩大，但是证据表明在不筛选病例的情况下，应用rFa会增加血栓形成的风险，且缺乏增加临床收益的证据，因此，在不筛选病例的条件下，不推荐应用rFa（A）。在作出rFa推荐建议之前，需要进一步研究是否应用 rFa会使特定的人群获益。,止血药物,不论是6-氨基己酸、VII因子，还是氨甲环酸，都没有证据支持应用于急性ICH,目前的证据不推荐对急性ICH患者进行止血药物的治疗,脑出血急性期血压应该控制在什么范围？,血压的管理,INTERACT结论,脑出血病人早期积极降压是可行的,积极降压似乎能降低血肿扩大体积,尚需更大样本的临床试验证明早期降压对预后的影响,1,2,3,ATACH,Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage,三个降压队列,ATACH结论,神经功能恶化、严重不良事件以及3月死亡率都较低需要大样本随机对照试验对降压的安全性进行评价,ATACH II,方案发表 Neurocrit Care. 2011 December ; 15(3): 559576.,在现有的有关ICH血压干预的研究结束之前，临床医生必须基于目前尚不完全的证据来控制血压（bC）收缩压150220 mm Hg的住院患者，快速降压至140 mm Hg可能是安全的（aB）,降压治疗推荐建议,2010 AHA/ASA自发性脑出血管理指南,外科治疗,幕上血肿清除术,STICH,Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage,STICH II,Surgical Trial in Lobar Intracerebral Haemorrhage,MISTIE（微创手术）,Minimally Invasive Surgery plus rtPA for Intracerebral Hemorrhage Evacuation,曹XX 男 2012.8.23,2012.8.24,2012.8.27,2012.9.19,2012.12.17,2012.8.31,CLEAR III,Clot Lysis: Evaluating Accelerated Resolution of Intraventricular Hemorrhage Phase III,建议,对于大多数ICH患者而言，手术的作用尚不确定。（bC）（新建议）小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。（B），不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。（C）脑叶出血超过30 ml且血肿距皮层表面1 cm以内者，可考虑开颅清除幕上血肿。（bB）利用立体定向或内镜，加或不加溶栓药物，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定，目前正处于研究阶段。（bB）尽管理论上来看有效，但是没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率。早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，从而产生负面作用。（B）,手术治疗脑出血总结,ICH预后：评分,But also remember that it can be a self-fulfilling prophecy. If one treats with the expectation that the patient will do badly,the patient will do badly.,130,蛛网膜下腔出血,对于自发性蛛网膜下腔出血，诊断也不是问题（如果临床怀疑，头CT阴性，可考虑腰穿），重要的也是寻找病因。,131,蛛网膜下腔出血的病因及危险因素,132,CTA或DSA检查是必需的,133,蛛网膜下腔出血的治疗,外科治疗,内科治疗,介入治疗,动脉瘤夹闭动脉搭桥术,监护、镇静、控制血压、防治并发症,134,周围神经病,135,周围神经,周围神经包括颅神经，脊神经根，背根神经节，周围神经干及其末梢，周围自主神经系统。,136,大有髓神经纤维 包括运动神经纤维和传导震动觉、本体感觉和轻触觉的感觉神经纤维。小有髓纤维和无髓纤维 包括自主神经纤维和传导触觉、痛觉和温度觉的感觉神经纤维。 通常神经纤维的直径越大髓鞘越厚，神经传导速度越快,137,病理生理学,轴索变性华勒氏变性：轴索的断裂导致损伤部位的远端轴索变性，髓鞘崩解； 逆死性坏死：中毒和代谢性因素使远端部分神经轴索变性，并继发髓鞘崩解 节段性脱髓鞘损伤常常为斑片状或节段性，由于轴索相对完整，恢复常常迅速(数周到数月)而完全。神经元变性运动神经元或背根神经节病变，常继发神经元的周围突和中央突变性。由于损伤发生在细胞体，恢复常常不完全。,138,周围神经病的诊断步骤,判断临床症状是否符合周围神经病临床判断病变的临床解剖类型 判定神经纤维的病理变化过程 分析起病方式及病程 判断病因是遗传性的还是获得性的 寻找现存或已愈的伴发性疾病 血液学、生化学及影像学等辅助检查 家系调查 周围神经及皮肤活检,139,无力,感觉异常,感觉正常,腱反射高,腱反射高,腱反射低,腱反射低,大脑半球脑干脊髓,周围神经,单神经病多发神经病多发单神经病,如ALS,如MMN、脊灰、肌肉病、MG等,周围神经病的判断,140,明确病变部位是单发性神经病多发性单神经病多发性神经病明确以受损的神经感觉神经 运动神经自主神经,判断病变的临床解剖类型,客观检查,临 床,如：肌电图与神经传导速度、感觉定量试验、植物神经定量试验、放射学及影象学检查、及腓肠神经活检等,141,电生理检查的意义,判断是神经源性或肌源性或神经-肌肉接头病变周围神经损害累及运动或感觉或自主神经解剖类型如根、丛、干、末梢或混合型；神经纤维的病理改变如轴突变性、节段性脱髓鞘或神经传导阻滞；神经再生。,142,轴索损伤（轴索病）；轴索的断裂导致损伤部位的远端轴索变性，髓鞘崩解(华勒氏变性)；在大多数中毒和代谢性损伤，神经轴索远端部分变性，伴继发髓鞘崩解（称为逆行性死亡）髓鞘病：可由炎症或遗传异常引起。在获得性脱髓鞘性神经病，损伤常常为斑片状或节段性。由于轴索相对完整，恢复常常迅速(数周到数月)而完全。髓鞘遗传性异常通常病变较弥散，伴有缓慢进展性病程,判定神经纤维的病理变化过程,143,神经元病：为运动神经元或背根神经节病变，常继发神经元的周围突和中央突变性。由于损伤发生在细胞体，恢复常常不完全 神经节炎（病）：交感神经节（神经链）和副交感神经节病变,144,外伤或缺血性梗死所引起的神经病呈急性发病，发病时症状即达到高峰。炎症和一些代谢性神经病呈亚急性病程（数天至数周）慢性病程（数周至数月）是大多数中毒和代谢性神经病的特点。慢性、缓慢进展性神经病（数年）见于大多数遗传性神经病或慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病。反复复发缓解病程见于GBS综合症,分析起病方式及病程,145,持续数年隐袭性进展的疾病提示遗传性疾病。一些骨骼及皮肤的异常如高足弓、脊柱后凸侧弯、马蹄内翻足、先天性髋关节错位、器官的血管角化瘤提示某些特定的遗传性疾病。,判断病因是遗传性的还是获得性的,146,内分泌疾病中如型和型糖尿病、甲减、肢端肥大症、等。营养不良（如饥饿和酗酒）和特定的维生素B1、B6、B12缺乏或B6过量，肝脏疾病及胃肠道疾病（如吸收不良） 坏死性血管炎及结缔组织病感染如麻风、单纯疱疹或带状疱疹、莱姆病、梅毒及HIV等 一些血液系统疾病如原发性真性红细胞增多症，原发性血小板增多症、白血病等 肿瘤（小细胞肺癌），骨髓瘤，淋巴瘤肾上腺脑白质营养不良，Krabbe病，Fabry病,寻找现存或已愈的伴发性疾病,147,神经活检的价值是有限的，而且受组织学处理质量的影响。神经活检可确诊血管炎、淀粉样变性、结节病、巨轴索神经病和麻风病神经病。有时神经活检可提供潜在的病理过程的线索，有助于确立诊断，这样的例子包括遗传性神经病、毒素接触诱发神经病等。皮肤活检为以小纤维损害为突出表现的周围神经病提供了有用的诊断手段。,神经及皮肤活检,148,周围神经病的治疗,针对病因给予特异性治疗： 如糖尿病、麻风、莱姆病神经营养及对症治疗：维生素B1、B12，止痛免疫调节治疗：激素、丙球、血浆置换、环 磷酰胺等功能康复,149,癫 痫,150,会“抽”的不都是癫痫,不是所有的癫痫都会“抽”,何为“癫痫”,151,癫痫的定义,癫痫:多种病因-大脑-慢性疾病,神经元过度电位发放-临床反复 短暂 刻板发作性症状癫痫: 癫痫是一种脑部疾患,特点是持续存在能产生癫痫发作的脑部持久性改变,并出现相应的神经生物学,认识,心理及社会学等方面的伴随症状.诊断癫痫至少需要一次临床癫痫发作.发作:一次短暂突然开始和迅速结束的症状.可为癫痫性或非癫痫性,152,癫痫的诊断,1.确定某种发作是否为痫性发作,2.确定癫痫发作的类型或确定癫痫综合征,3.确定癫痫的病因,153,鉴别诊断癫痫发作需要与多种临床症状相鉴别,晕厥过度换气低血糖TIA心因性发作发作性睡病(narcolepsy),猝倒症(cataplexy)偏头痛心因性神游(psychogenic)冲动(impulsive)小儿的屏气 (breath holding)各种类型的睡眠障碍,154,155,仔细和正确的病史 详细的病史是诊断癫痫的重要因素，应特别注意对发作细节的 描述，不应被家属“抽风”一词的误导。详细的既往病史常可提供病因诊断的线索。 脑电图检查有助于诊断单纯EEG异常不能确诊癫痫反复EEG检查可以提高检出阳性率必要时住院行视频脑电图监测帮助确诊 视频EEG监测有助于鉴别非痫性事件,正确诊断癫痫的基础,156,癫痫发作分类,1、部分发作 -简单、复杂、继发全面发作。 2、全面发作 -失神、肌阵挛、强直、阵挛、强 直阵挛、失张力发作六种。 3、不能分类的发作。,157,癫痫的病因,特发性-症状性-隐源性1年龄因素: (新生儿,婴幼儿,儿童及青少年,成人,老年人)2遗传因素: 3大脑发育异常4颞叶内侧硬化5颅脑损伤6中枢神经系统感染7脑肿瘤8脑血管病9药物10代谢障碍11神经系统变性及脱髓鞘疾病,158,62%病因不明65岁25%-40%病因不明9.0%卒中9.0%头部创伤,癫痫的病因诊断不可忽视,6.0%酗酒4.0%神经变性病3.5%非进展性脑病3.0%脑肿瘤2.0%感染,French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76.,159,特发性癫痫,发病与年龄相关性强，儿童及青少年期发病发作相对稀少脑电图检查背景活动正常一般无神经系统阳性体征，精神运动发育及智力正常神经影像学检查无异常有自愈的倾向，一般于青春期前后痊愈通常只需单药治疗(monotherapy)且中小剂量即可奏效，很少需要多药联合治疗(polytherapy)。,160,症状性癫痫,年龄相关性不如特发性癫痫较为明确的病因发作相对较多，甚至癫痫连续状态脑电图检查背景活动欠正常可有神经系统阳性体征及影像学异常部分病人有精神运动障碍及智力异常部分病人难治基本仍选择单药治疗，单药治疗不能奏效而需选择两种或两种以上的药物治疗,161,隐源性癫痫,可能属于症状性癫痫临床资料未能提供相应的证据头颅CT、MRI无明显异常,162,癫痫是一组大脑神经元异常放电导致的中枢神经系统功能失常为特征的脑部疾病脑电图对于癫痫的诊断具有无可替代的地位EEG能提示癫痫发作和癫痫综合征的分类以及癫痫源的定位，还有助于判断治疗反应，作为减药停药的参考癫痫包括40余个癫痫综合征，大多数的癫痫综合征都有着相对特异的脑电图表现,总 结,163,164,癫痫的治疗,癫痫是一种可以治疗的疾病一旦做出癫痫的诊断，几乎均应治疗,药物治疗是癫痫的主要治疗方式，抗癫痫药物能控制80患者的发作,165,对于首次发作，治疗原则是,无病因, 脑电图正常, 可暂不用AEDs有可能的病因或脑电图有癫痫样发放,应给予AEDs症状性癫痫, 应给予AEDs, 同时病因治疗。,166,AEDs 治疗目的,完全控制发作无药物不良反应提高生活质量,167,决策治疗前必须明确的问题：,明确患者症状是否真正属于癫痫发作癫痫发作的类型癫痫综合症的类型癫痫疾病的可能病因患者目前的状况及可能存在的潜在风险,168,AEDs治疗的疗效,首选单药治疗： 65%可以控制发作单药治疗无效, 两种AEDs合用 10%可以控制发作两种AEDs合用无效,多药合用 5%可以控制发作,首次正确选用AEDs，正规治疗(剂量/服用方法)对改善预后有很大价值！,170,抗癫痫药物选择的基本原则,初始治疗根据发作类型和综合征分类选择AEDs；抗癫痫药物的抗痫谱：次选AEDs强调不同作用机制抗癫痫的毒副作用抗癫痫药物的药代动力学特征及相互作用癫痫患者的个体差异其他,171,根据发作类型的选药原则,部分性发作的单药治疗( CBZ、VPA、LTG、TPM、PB、 LEV、ZNS、GBP )各种类型的全面性发作的单药治疗(vPA、LTG、 TPM、LEV)全身强直阵挛发作的单药治疗(CBZ、PB、PHT、OXC)发作分类不确定 (VPA、LTG、TPM、LEV)部分性癫癎的添加治疗(所有新型AEDs),172,根据发作类型的选药原则,173,根据综合征类型的选药原则,174,根据综合征类型的选药原则,175,广谱抗癫痫药是各种类型成年患者的合理首选用药,French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76.,176,癫痫治疗的误区,1、临床未确诊癫痫即予治疗 2、未按癫痫发作类型选择药物 3、在控制不良的发作中未能确保用最大耐受量 4、在未否定第一种药疗效前加用第二种药,177,癫痫治疗的误区,5、未能确诊癫痫综合征 6、采用过高剂量的抗癫痫药 7、抗癫痫新药应用不当 8、过早撤停抗癫痫药 9、未能取得病人和家属的合作 10、滥行外科治疗,178,帕金森病,179,诊 断,把握核心症状，明确是帕金森综合症寻找病因，除外继发性帕金森综合症与帕金森叠加综合征相鉴别,180,帕金森病核心症状和体征,T Tremor （震颤）静止性震颤R Rigidity （强直）齿轮样或铅管样强直A Akinesia（运动减少）P Posture (姿势反射异常),181,静止性震颤 ( static tremor ) 常为首发症状：60%70% “搓丸样”(pill-rolling)频率: 4-6 Hz/秒特点：静止时出现，随意运动时减轻，精神紧张时加重，睡眠时消失。不对称性: “N” 字形发展，下颌 、唇、舌及头部最后受累。70岁以上发病者可不出现震颤。部分患者可合并姿势性震颤。,182,肌强直,铅管样强直：肌强直表现屈肌与伸肌同时受累，被动运动关节阻力始终最高，似弯曲软铅管。齿轮样强直：若伴震颤，检查感觉在均匀阻力有断续停顿，似转动齿轮，是肌强直与静止性震颤叠加所致。,183,运动减少、缓慢,随意运动始动困难、动作缓慢和活动减少。日常生活动作难以完成。写字过小征：写字时颤动或越写越小面具脸：面肌张力增高，表情呆板。行走时缺乏上肢联带运动。吞咽肌及构音肌强直致吞咽不利、流涎及语音低沉单调。,184,其它症状,植物神经功能障碍： 汗液、唾液及皮脂分泌过多 顽固性便泌 精神症状和智能障碍： 抑郁多见 认知下降，晚期痴呆,185,诊断,中年以后发病，单侧起病，逐渐进展。有运动迟缓、肌强直、静止性震颤等临床表现。服用左旋多巴类药物有较好疗效。排除帕金森综合征。头MRI正常，PET或SPECT有多巴代谢或多巴胺受体的相应改变。,186,帕金森病的分类,原发性 原发性帕金森病、少年性帕金森病继发性帕金森综合征 感染性、药物性、中毒性、血管性、外伤性、肿瘤性和其他继发病因遗传变性性帕金森综合征 亨廷顿病、肝豆状核变性、橄榄桥小脑萎缩和脊髓小脑变性等多系统变性 （帕金森叠加综合征） 进行性核上性麻痹、Shy-Drager综合症、纹状体黑质变性、皮质基底节变性等,187,帕金森病的症状学分类,震颤型 震颤为主，肌强直/运动迟缓较轻病程进展相对较慢强直/少动型肌强直/运动迟缓为主震颤较轻或缺如 姿势不稳和步态困难型 年龄偏大易并发认知功能障碍病程进展相对较快,188,帕金森病UK脑库诊断标准,UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,189,步骤I：帕金森病症状的诊断,运动减少： 随意运动在始动时减慢， 疾病进展后，重复性运作的速度及幅度均低。 至少符合下述一项： A、肌肉强直 B、静止性震颤：4-6Hz C、直立不稳（非原发性视觉、前庭功能、脑功能及本体感受功能障碍造成）,190,步骤II：帕金森病的排除标准,反复的脑卒中发作史，后逐步出现帕金森样症状反复的脑损伤史确切的脑炎病史有眼球运动障碍在症状出现时，应用精神抑制药物1个以上的亲属患病病情持续性缓解,191,步骤II：帕金森病的排除标准（续）,发病三年后，仍是严格的单侧受累核上性麻痹小脑征早期即有严重的自主神经受累早期即有严重痴呆，伴有记忆力、语言和行为障碍锥体束征阳性CT扫描可见颅内肿瘤或阻塞性脑积水用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）接触过M