老患者麻醉

老年患者麻醉,周纲,2,世界人口现状,3,年龄、ASA分级和外科术后并发症的关系,4,老年人定义,纪年年龄我国老年人标准60岁WHO老年人年龄划分标准生理年龄,65-75老年患者,75-85高龄,85-100超高龄,5,生理学改变药理学改变麻醉前评估和准备麻醉管理,6,老年生理学改变-中枢/周围神经系统,大脑皮层和丘脑容积随年龄增长而减少，形成非病理性脑积水皮层突触数目改变？多巴胺、乙酰胆碱、去甲肾上腺素和5-羟色胺等神经递质发生显著的区域性减少脊髓神经元丢失和反应性的神经胶质增生,7,老年生理学改变-中枢/周围神经系统,有髓神经纤维发生萎缩和髓鞘退行性改变外周有髓神经纤维传导速度减慢无髓神经纤维传导速率似乎不收影响,8,老年生理学改变-中枢/周围神经系统,自主神经系统表现为对应激和变化的适应能力减弱,对急性血流动力学改变的稳态机制减弱,9,老年生理学改变-心血管系统,1、心脏病、心肌纤维化、心肌肥厚、CO、SV、射血分数均减少，心脏代偿功能随年龄增长下降2、心房、肺血管充盈增加，导致肺充血3、心室舒张功能减退4、动脉硬化，SVR升高，血压升高5、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足6、动脉硬化，尤其主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能减退7、窦房结功能减退，心率不齐几率增加，易发生房颤8、副交感张力增加，交感兴奋时反应减弱,10,心脏和自主神经的生理改变,心脏代偿功能下降,易发生心率失常和猝死,交感兴奋时反应能力减低,11,老年生理学改变-呼吸系统,12,老年生理学改变-肝脏,合成蛋白质能力下降血浆蛋白减少白蛋白和球蛋白比值降低血清胆碱酯酶活性降低,13,老年生理学改变-肝脏,老年人肝功能监测：肝清除率Cl（hep）=Q*E常规肝生化指标不因年龄而改变肝功能动态指标：半乳糖消除、氨基吡啉去甲基化或咖啡因清除,14,15,老年生理学改变-肾脏,年龄增长肾脏变小，70岁时肾质量减少30%；80岁时有功能肾小球数量仅为年轻人的50%肾血流也随着年龄的增长而减少，并且影响肾小球滤过率（GFR），每年下降1% 5%，40岁后肌酐清除率每年下降1%抗利尿激素反应下降，尿浓缩能力下降,16,基础代谢率和体温调节,30岁后，基础代谢率每年约降低1%。术中老年患者的体温降低一部分与基础代谢率低有关，还与老年人自主周围血管控制调节能力降低有关体温降低导致麻醉药代谢和排泄降低，苏醒延迟；体温降低可使儿茶酚胺浓度升高和血压上升，并诱发心律失常和心肌缺血；术后分解代谢增加,17,老年人的机体组成改变,身体脂肪比例增加（女性更明显）骨骼肌质量下降（约10%）细胞水分（主要是细胞内液）减少老年人血管容量减少20 30%,18,老年人药理特点-药代学,脂溶性药物分布容积增大，作用时间延长血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度增加肝脏酶水平下降，肝血流量减少，影响药物代谢肾脏排泄功能下降，药物作用时间延长。,19,老年人药理特点-药效学,对兴奋性药物不敏感对抑制性药物不敏感对全麻药物敏感全麻药物药效增强,20,老年人药代和药效学与青、中年人的差别,机体组成成分的变化血浆蛋白结合率机体的脂肪和肌肉组成生理功能改变药物的代谢和清除能力对药物的敏感性改变,21,血浆蛋白结合率,影响老年人蛋白结合率的因素白蛋白浓度低，造成麻醉药物与血浆蛋白结合量的降低血浆蛋白质量降低，因此与药物的结合能力下降同时应用其他应用药物，影响血中蛋白与麻醉药的结合率某些病理状况，可抑制血浆蛋白与麻醉药的结合,22,肝肾功能改变对消除半衰期（T1/2）影响,23,中枢神经系统改变对麻醉药物药效的影响,吸入麻醉药MAC值与病人年龄增加呈线性关系，老年病人局麻药、镇痛药、巴比妥类和其它静脉麻醉药需要量亦降低。老年病人达到同样镇静水平，地西泮的血浆浓度显著低于青年成人；老年人达到等效EEG 抑制，芬太尼需要量显著降低，巴比妥类药物需要量较40-50岁人降低30%。,24,术前评估,ASA分级重视患者一般状况：衰老程度、营养状况、精神状态病史询问：侧重心肺功能代偿情况，如生活自理、运动量等。结合MET。简易方法判断心肺代偿功能，如屏气试验,25,体能评估不同活动程度估计能量需要MET（Metabolic Equivalent）,26,麻醉和麻醉相关并发症,仅仅从麻醉危险（A）、内科危险（M）和外科危险（S）三种单独的危险因素考虑围手术期危险性似乎太狭隘 麻醉死亡危险比 A = 1 : 250000 内科和外科危险比 M + S = 1 : 500,27,TPR（total perioperative risk）,目前较多按下列公式描述TPR=M+S+MS+A+(AM+AS+AMS)MS为内科相关的外科危险，AM为麻醉相关内科危险，AS为麻醉相关的外科危险，AMS麻醉和外科相关的内科危险。AM即传统内科并发症出现的增加可能与麻醉技术、特殊麻醉药、麻醉选择和麻醉操作者关系,28,麻醉相关内科并发症,不注意术中低体温，即使病人未发生寒颤，常伴术后心肌缺血发生率增加。在老年病人，低体温发生率在硬膜外+全麻技术最显著，其次是硬膜外，最小的是单纯全麻。浅低温病人较常温病人发生室性心动过速机会更经常。,29,麻醉相关外科并发症,术后感染与应用 propofol有关。( NEJM, 1995; 333: 147 - 54 )术中低温与结肠和直肠外科病人感染有关( NEJM, 1996; 334: 1209 - 15) 硬膜外阻滞行下肢血管外科手术，病人需再移植、取栓和截肢的机会较全麻少。(Anesthesiology, 1993; 79: 3 - 13)术后硬膜外布比卡因加吗啡镇痛比硬膜外单用吗啡或静脉吗啡镇痛的胃肠功能恢复更快。 ( Anesthesiology, 1995, 83: 757 65 ),30,麻醉相关外科并发症,硬膜外阻滞+全麻+硬膜外镇痛与全麻+静脉镇痛，在大血管外科手术死亡率及围术期心肌缺血等无显著不同( CAN J Anesth, 1996; 43: 769 77 )。因此不应谈论椎管内阻滞与全麻哪个好，而应注意围术期的管理，不仅注意术中管理同时注意术后管理。,31,麻醉相关外科并发症,外科手术开始前行硬膜外阻滞，术后维持48小时镇痛，可阻止由于外科应激所发生的蛋白合成降低和蛋白分解增加。(anesthesia, 1996; 51: 37 - 40)在大手术，硬膜外应用布比卡因加阿片类药物维持胃肠道pH较单独应用阿片类镇痛药物优越。(Anesthesiology, 1997, 86: 55 - 63)若病人经常有日间心绞痛发作，接受硬膜外或腰麻，围术期心肌缺血的发生率术后术前术中，接受全麻的病人术后术前=/术中。,32,麻醉方法选择,原则：手术部位、体位、时间、病情 安全、平稳、无或者少并发症全身麻醉 椎管内麻醉外周神经阻滞,33,麻醉诱导：,药物预防心血管反应、小剂量缓慢给药、插管时机的选择,丙泊酚,丙泊酚,34,丙泊酚用于20-84岁患者麻醉诱导时 丙泊酚诱导收缩压到最低点的半衰期（HALF-TIME FOR NADIR IN BP) 20-29yrs 5.7min 70-84 10.2min,35,有研究表明，单次注射丙泊酚1-1.5mg/kg，速度小于30s，或0.5-10.mg/kg复合其他药物，诱导后低血压可持续10分钟。因此超过65岁患者推荐丙泊酚剂量小于1.0mg/kg，速度大于1min,36,老年病人围术期的几个问题,老年病人的体温调节差易发生低体温围术期的血栓形成低血容量以及误吸的危险液体的摄入与平衡与肾功能不全的关系谵妄和认知机能不全心血管并发症输血,37,老年病人围术期谵妄的诱因,年龄增长脑结构的改变内稳态调节能力下降与年龄相关的药代、药效改变视听伤害、应激反应差睡眠紊乱多种慢性疾病,38,老年病人围术期谵妄的诱因,Williams 报告老年股骨骨折病人麻醉后第一天发生率为36%多中心研究表明老年人术后认知紊乱，术后一周达26%，10%可延长至术后3月（ Moller Lancet 1998,35,857)麻醉时间长短(Moller Lancet 1998)、术后疼痛可影响老年病人的谵妄发生率。临床证据表明减少用药品种、避免缺氧和CO2 蓄积、术后适当镇痛可降低老年围术期谵妄,39,老年病人麻醉与深静脉血栓,Serenson和Pace总结13项随机对照研究，随访1月，RB组DVT的发生率明显降低，但死亡率和失血量没有明显的降低。Urinium等，2162例髋关节手术，行区域阻滞，DVT和第一个月的死亡率明显降低，但3，6和12个月的死亡率无明显的变化。单中心和大样本研究表明髋部手术RB与GA对心肺并发症和死亡率之间存在差异。,40,Ten Things That Are Good For Elderly Patients,Higher FiO2Beta-blockersTimely Antibiotic administrationregional anesthesiaminimal to no sedatives during spinal or epidural,41,Ten Things That Are Good For Elderly Patients,Avoiding hypothermiaShorter-acting neuromuscular blocking agentsLower dose of iv&inhaled agentsDia