2015年4月伤口小组-PI的分期和处理

压力性损伤的分期和处理,压力,脉管闭塞,压力解除,反应性充血,缺氧解除,安全,组织缺氧,苍白,持续压力,组织缺血,代谢性废物堆积,细胞间隙蛋白积聚,组织水肿,灌注恶化,压力性损伤,剪切力,是一种当身体下滑时在皮肤和接触面之间产生的阻止滑行的平行负荷，是一种机械力,发生剪切力时，真皮和深筋膜之间的血管和淋巴系统发生扭曲变形，导致血栓和毛细血管阻塞,摩擦力,摩擦力是发生在两个互相来回移动表面之间的机械力,摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压力的敏感性摩擦可使局部皮肤温度增高 温度升高1 组织代谢增加耗氧量10%,潮湿,潮湿引起皮肤浸渍改变了上皮对外部压力的回弹力，尤其是处于长期浸泡状态时。失禁，伤口渗出液，和汗液,好的营养状况有利于组织健康和预防PI营养状况不良（低质量的食物摄入，体重减轻，三头肌皮褶厚度降低，血清白蛋白降低，血红蛋白和总淋巴细胞计数减少）可使人非常容易发生PI,皮肤变化的概念,苍白: 皮肤受压，局部血供中断，皮肤苍白。 是皮肤的正常反应。指压褪色的红斑： 是皮肤存在危险的一个警示，如继续受压会导致不可逆损伤。,反应性充血,当局部压力解除时，受压组织区毛细血管迅速扩张，氧气与营养立即过度补偿，造成组织一过性变红，这是一个正常反应。 5-20分钟内消退,指压无褪色红斑,手指的压力下皮肤发红区不变成白色. 这表明由于压力未及时解除，已造成微循环系统破坏 30分钟不消退，就形成度PI,新PI分级 (Stages),期 (Stage ) 期(Stage ) 期(Stage ) 期 (Stage ) 难以分期的损害(Unstageable) 可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury),Stage 阶段；,Epidermis 表皮；Dermis 真皮；Subcutaneous tissue 皮下组织；Muscle/Tendon 肌肉、肌腱；Bone 骨头；,表皮层受损，皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑（30分钟不消退）,Stage I,一期PI的处理措施,加强翻身与检测皮肤变化状况避免发红区持续受压避免受潮湿造成皮肤浸润发红区皮肤不可加压按摩可使用泡沫敷料覆盖于骨突出处,Stage II,部分皮层缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱,Slough 腐肉； blister 水疱；,二期PI的处理措施,加强翻身与检测皮肤变化状况避免持续受压创面根据渗出等情况选择敷料，可使用水胶体敷料或泡沫敷料视伤口渗出液多少决定更换频率，当分泌物渗出快要接近敷料边缘时就须予以更换,Stage III,全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在可能包含潜行和窦道,潜行 Undermining；窦道 Tunneling;,三期PI的处理措施,如创面已有黄色腐肉或坏死组织，可使用水凝胶放置于黄色伤口处，达到自动清创的效果。最外层敷料选择能大量吸收分泌物与维持一定湿度的泡沫敷料为主。更换敷料的频率视分泌物的多少决定，当分泌物渗出快要接近敷料边缘时就须予以更换。坏死组织已清除后，可使用水胶体粉剂、糊剂，外层再覆盖泡沫敷料。,Stage IV,全层皮肤组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常有潜行或窦道,Eschar 焦痂;,四期PI的处理措施,清除坏死组织，控制感染感染控制后伤口上涂抹水胶体粉剂、糊剂，藻酸盐等根据渗出情况选择外敷料。,不可分期的损害,全层皮肤组织缺失 溃疡底部有腐肉覆盖 或者伤口床有焦痂覆盖,不可分期PI的处理措施,局部形成焦痂无渗出可用泡沫敷料保护。有渗出时则须进行外科清创术。确定压疮伤口侵犯的深度及等级按期、期压疮处理。,可疑的深部组织损伤 （Suspected deep tissue injury),局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱在肤色较深的部位，深部损伤可能难以检测出。,可疑深部组织损伤的处理措施,解除局部皮肤的压力剪切力及摩擦力观察皮肤的颜色变化，有无水泡、焦痂形成皮肤完整时可与保护减压措施如出现水泡可按二期PI处理如局部形成焦痂无渗出可用泡沫敷料保护；有渗出则进行伤口清创，按期、期压疮处理,伤口敷料的选择,由于工艺和原材料不同，各种敷料特点各异没有一种敷料适合于各种类型的伤口，也没有一种敷料可以一成不变地适合于同一伤口的不同愈合时期综合考虑患者全身和局部状况随着伤口情况来调整敷料,达到最佳愈合效果,缩短愈合时间要充分理解： 伤口的生理性愈合 不同类型的敷料及其作用方式,伤口敷料种类,天然纱布 术后自粘性敷料水凝胶敷料 薄膜敷料水胶体敷料泡沫敷料 伤口接触层敷料藻酸盐敷料亲水纤维敷料 银敷料,准确评估伤口 确定伤口护理需求 了解各种产品的特性 决定选用产品种类,敷料的选择,注 意没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段应根据具体的伤口状况选择合适的敷料,伤口处理中的误区,伤口保持干燥：暴露、灯烤。