冠脉微血管病变2016.1

冠脉微血冠脉微血管病变管病变中医药治疗的希望2016提 要冠脉微循环障碍临床中常见的冠脉微血管病变改善微血管功能的药物12016冠状动脉分级n 冠脉微循环是指直径 150m的微动脉、毛细血管和微静脉构成的微循环系统n 冠状动脉主干及其主要分支血管的内弹性膜和中膜平滑肌发达 , 具有较强的收缩力 , 能使管腔明显地缩小或扩大，从而调节和分配到心脏各部位的血流n 而小动脉和微动脉（亦称外周阻力血管 , 特别是直径 30 FFR：血流储备分数，充血相与静态时流量比值 CFR：绝对血流储备，狭窄冠脉的最大充血相流量或压力与假设同一冠脉完全正常时最大流量或压力比值7微血管心外膜下血管2016冠脉血流储备 CFR冠脉血流储备（ Max/Basal, 2.0为异常）n 通过冠脉内或静脉注射腺苷或潘生丁获得最大冠脉舒张血流量，与基础冠脉血流量的比值即为冠脉血流储备n 冠脉内阻力主要来自微血管， 冠脉血流储备可测定微血管对刺激的反应能力， 冠脉造影正常时可间接反应微血管功能n 常用的超声心动图方法 冠脉内多普勒超声技术 经胸超声技术 经食管超声技术8冠脉储备功能减退心肌代谢异常内皮功能障碍冠脉微血管病变交感神经反应性 抑郁等心理因素 雌激素缺乏2016提 要冠脉微血管病变 大血管病变合并微血管病变 微血管心绞痛（ X综合征） 冠心病合并糖尿病 女性冠心病 PCI中的无复流现象临床中常见的冠脉微血管病变改善微血管功能的药物92016临床上心肌微循环障碍广泛存在无阻塞性 CAD和心肌病有心肌疾病有阻塞性 CAD由血运重建导致 (继发性 )心肌微循环障碍的临床分型 1,2 多见于吸烟、高脂血症、 糖尿病 、 胰岛素抵抗 和 微血管性心绞痛 （ X综合征），严重时足以导致心肌缺血。 可见于稳定性 CAD或急性冠脉综合征 (ACS)患者，多表现为治疗后心绞痛仍反复发作，新发或恶化型心绞痛 由血管收缩或远端栓塞导致，表现为 血运重建后慢血流、无复流，可引发心绞痛、急性心梗、猝死、心衰等1.Camici PG, et al. N Engl J Med. 2007;356(8):830-40.2.Herrmann J, et al. Eur Heart J. 2012;33(22):2771-2782b. 2016阻塞性冠状动脉疾病心绞痛患者多数有隐匿性微动脉异常对冠脉循环侵入性评估结果B：心肌桥E：内皮功能障碍F：血流储备分数低（ 0.80）R：微循环阻力指数高（ 25）Bong-Ki Lee et al. Circulation. 2015;131:1054-1060美国斯坦福大学对 139例有明显心绞痛事件的阻塞性冠脉疾病患者进行全面的冠脉循环侵入性评估诊断发现，除了可见的大血管狭窄外， 44%患者有内皮功能的下降， 21%患者存在微循环功能障碍， 5%患者的冠脉血流储备分数 0.8。2016大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存在COURAGE研究PCI+最佳药物治疗 仅最佳药物治疗34% 42%治疗后 1年心绞痛发作比例 治疗后 1年心绞痛发作比例N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者， 1149例接受 PCI+最佳药物治疗， 1138例仅接受最佳药物治疗。 PCI+最佳药物治疗组术后 1年，仍有 34%的患者发生 心绞痛， 在降低死亡率方面无优势。Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16临床上最易被忽略却广泛存在的现象： 大动脉狭窄解除后，心绞痛症状仍然存在，提示了冠心病 大血管病变往往可能合并有其他微血管病变存在。2016微血管性心绞痛（心脏 X综合征）n 1030%的心绞痛症状病人接受 CAG检查提示冠脉正常n 1973年 Kemp提出了心脏 X综合征的概念13n 具有以下 “ 三联征 ” 心绞痛症状 运动试验 ST段压低 冠脉造影正常（无狭窄、麦角新碱不能诱发冠脉痉挛）n 占心绞痛总数的 10%-15%。n 重要特征是 冠状动脉血流储备受限 。n 多见于围绝经期女性 n 可能与精神心理疾病相关 2016Sari I, et al. Int J Cardiol. 2008;127(2):262-5. DM+冠脉造影正常DM+LAD病变 破裂 微栓子、稀疏 (脱落 )、紊乱等n 功能上 大血管和微血管 内皮功能障碍 平滑肌功能障碍 (冠脉痉挛等 ) 炎症反应2016冠脉介入治疗中的无复流现象无复流定义：为正确处理冠脉阻塞后仍不能获得正常的冠脉血流发生率为 0.65%，在大隐静脉移植的 PCI中发生率高达 30%具体发生机制尚不清楚，可能与以下因素有关n 远端血栓栓塞n 再灌注损伤n 微循环损伤n 血小板聚集n 中性粒细胞栓塞（ neutrophilic plugging）微小血管层面162016冠脉无 复流发生机制成功的再灌注治疗后可发生无复流（ No-reflow，微血管阻塞， MVO）或慢血流n 部分 患者在 PCI成功（心外膜冠脉主支再通）后心肌并未获得满意的灌注n 是为急性冠脉微血功能障碍（ CMD）17有研究显示，直接 PCI后，即使 TIMI达到 3级，冠状动脉微循环障碍也仍然可达到 60%。2016冠脉无复流的临床影响及治疗选择冠脉无复流的临床影响n 短期p PCI后心梗及心脏 marker升高的主要原因p 表现为胸痛， ECG变化， AVB，低血压p 急性心梗发生率 32%，死亡率 15%n 长期p 影响左室重构及心脏功能恢复p 心脏死亡、充血性心力衰竭、恶性心律失常、 EF降低等均显著增加缓解微血管阻塞及痉挛可改善无复流18Circulation. 2008;117:3152-3156冠脉微血管病变需引起重视冠脉微血管病变需引起重视临床上有 明确的 心绞痛 症状的患者中 20%30%冠脉 造影正常 。在我国，只有 6.3%的冠脉微血管病变案例 获得了正确的治疗 。192014 中国心脏病大会报告 2016Bolognese L, et al. Circulation. 2004;109(9):1121-6. 124例 AMI患者，行成功 PTCA治疗前、后接受冠脉内心肌声学造影 (MCE)检测。平均随访 4632个月。PTCA术后， 100例患者术后再灌注血流充分 (无微血管功能障碍 )，另 24例存在微血管功能障碍。微循环障碍是导致不良心血管事件的独立预测因素事件：心脏死亡 事件： 心脏死亡、再梗死、心衰无微血管功能障碍微血管功能障碍无微血管功能障碍微血管功能障碍2016心肌缺血的发病机制 固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄 微血管功能障碍 局灶 性或弥漫性心外膜冠脉痉挛 以上机制可能重叠 ，并可随着时间的迁移而改变2013ESC指南扩大了 SCAD的范畴21The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30稳定性冠状动脉疾病（ SCAD）管理指南ESC发布的 SCAD指南在关注大血管病变的基础上，强调 小血管 和 微血管病变 在冠心病发病机制中的作用。2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease2016多国指南已认识到微血管疾病在心血管疾病中的重要性ACC AHA NSTE-ACS患者管理指南 1冠状动脉微血管疾病和血管内皮功能障碍在非阻塞性 CAD患者的 NSTE-ACS病理生理中发挥重要作用CCS稳定性缺血性心脏病的诊断和管理指南 2微血管疾病会导致心肌缺氧JCS血管痉挛性心绞痛诊断和治疗指南 3冠状动脉微循环异常会导致心肌缺血。冠状动脉微血管痉挛无法通过血管造影来检测，必须通过一个诱发试验来间接测试。ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南 4伴随有大部分临床典型特征的心绞痛，胸痛持续发作，反复住院，和运动量不一定呈正相关，运动负荷试验呈阳性，冠脉造影呈阴性。这种类型的心绞痛主要是由于微血管病变引起，因此称微血管心绞痛。1.2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes2.Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Diagnosis and Management of Stable Ischemic Heart Disease3.Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients With Vasospastic Angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013)4.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease2016提 要冠脉微循环障碍临床中常见的冠脉微血管病变改善微血管功能的药物232016目前冠 脉微血管病治疗方案如何选择心肌保护药物-受体阻滞剂钙离子受体拮抗剂ACEI/ARB类药物改善心肌能量代谢类药物硝酸酯类24他汀类药物p 以患者症状改善、长期生存率、不良事件发生率作为评估标准p 目的是改善心肌需氧 /供氧矛盾 ,预防心室重构大部分药物难以多靶点覆盖微循环障碍的病因钾离子通道开放剂2016抗心绞痛治疗 受体阻滞剂总体有效率 19 60%普萘洛尔能够减少病人缺血负荷（ Holter）阿替洛尔减少心绞痛发作，减少运动中 ST段压低对于以下病人为首选治疗n 劳力诱发症状者n 交感活性增高者（静息心率快，运动后心率和血压增高25对于微循环痉挛所致者为禁忌！2016传统抗心绞痛药物 硝酸酯类1./Michael A, et al. Circ Res. 1991;68:847-855. 直径（m）对照 硝酸甘油冠状小动脉对硝酸甘油的反应此项动物研究结果显示硝酸甘油（ GTN）不能扩张直径 0.05342016麝香保心丸调控心肌能量代谢心梗造模后 15天，麝香保心丸组大鼠尿液整体状态恢复至正常组附近而且具有时间依赖性的回调， 表明麝香保心丸对心肌梗死具有较好的治疗作用。 对标志物的逆转表明， 麝香保心丸主要通过调控紊乱的能量代谢途径发挥其作用。Peng Jiang Molecular Biosystems, IF=4.0, 2011 3天7天模型组15天 假手术肌酸 烟酰胺单核苷酸 草酰琥珀酸谷氨酸盐尿苷得分图得分图2016麝香保心丸可提高患者冠脉储备功能36P 0.05冠状动脉慢血流患者 CFR明显减低，长期应用麝香保心丸在降低血脂同时，可能通过减轻微血管的早期硬化和改善内皮功能而达到改善慢血流患者的冠状动脉血流储备的效果。宋开友等，麝香保心丸对冠状动脉血流缓慢患者冠状动脉血流储备作用的研究，长春中医药大学学报， 2011， 27（ 5）2016麝香保心丸治疗 X综合征37张武宁 等， 麝香保心丸对合并高脂血症心脏 X综合征患者的临床疗效 ， 中国循证心血管医学杂志 ,2013,6(5)麝香保心丸可减少心脏 x综合征患者心绞痛的发作频率，提高患者的运动耐量，从而改善心脏 x综合征患者的生活质量。P 0.01 P 0.01P 0.05 P 0.052016麝香保心丸治疗糖尿病合并冠心病38冠心病疗效评定：治疗后心电图 STT改变恢复正常为显效，治疗后心电图 STT改善（ST 段下降有回升且未达基线者或者 T波由倒置变为低平者）为有效；治疗前后心电图无变化为无效。#,&#,&治疗组与对照组治疗总有效率， P 0.05#与治疗前比， P 0.05； &与对照组比， P 0.05侯志杰等，麝香保心丸治疗冠心病合并 II型糖尿病患者 55例临床观察，医学理论与实践 2014,27(20)2016麝香保心丸改善糖尿病合并冠心病胰岛素抵抗39外 周胰岛素敏感度 (SI)林甲宜等， 麝香保心丸治疗糖尿病合并冠心病对患者外周胰岛素抵抗、 -细胞功能、心肌缺血和生活质量的影响 ，中成药 2004； 26（ 12）： 13-16胰岛素释放率 (IRG)麝香保心丸能改善胰岛素抵抗 , 保护 B细胞功能 , 改善糖尿病合并 CHD 慢性高血糖状态，保护微血管。P0.01 P0.012016麝香保心丸治疗女性冠心病40ST：缺血性 ST段下移的电压总数NST：缺血性 ST段下移的导联总数NT：缺血性 T波倒置的导联总数麝香保心丸能有效缓解女性冠心病心绞痛症状及改善心电图，且安全性高，无明显副作用。P 0.01P 0.01 P 0.01文晓丽，麝香保心丸治疗女性绝经期冠心病心绞痛临床观察，亚太传统医药， 2009,5(6)2016麝香保心丸改善冠脉慢血流患者血液流速41王胜煌等，麝香保心丸辅助治疗冠状动脉慢血流疗效观察，浙江中西医结合杂志， 2011,21(6)两组冠状动脉慢血流（ CSF）患者治疗后有效率比较麝香保心丸可明显缓解 CSF患者胸痛或心绞痛，使无症状性心肌缺血发作及室性心律失常减少，有助于提高他汀类药物治疗 CSF的疗效。P 0.05 P 0.05P 0.052016谭巨涛等，麝香保心丸改善行冠状动脉介入术的急性冠状动脉综合征患者心肌微循环的研究，山西医药杂志 ,2011,40(6):612-613. 麝香保心丸改善 PCI术后缺血心肌微循环P 0.05P 0.05 P 0.05P 0.05 P 0.05 P 0.05AT：造影剂灌注开始时间APT：灌注达峰时间麝香保心丸可改善 ACS患者 PCI治疗后的心肌微循环，保护心肌。422016麝香保心丸治疗各种类型心绞痛 Meta分析43432016总临床事件累计发生率（ Kaplan-Meier曲线）比较主要心绞痛事件累计发生率（ Kaplan-Meier曲线）比较长期应用麝香保心丸减少临床事件发生44长期 服用麝香保心丸（至少个月） 可明显降低临床事件发生率，不良反应轻微临床事件：全因死亡、心脑血管疾病死亡、卒中、心衰、心血管原因住院或急诊等。朱慧，罗心平，等。长期服用麝香保心丸治疗冠心病临床疗效评价。中国中西医结合杂志 2010； 30（ 5）： 474-477.2016麝香保心丸循证医学研究45国内 最大规模的 符合国际惯例的心血管中成药循证医学项目中山医院中山医院 葛均波院士葛均波院士华山医院华山医院 范维琥教授范维琥教授复旦大学复旦大学 领衔领衔100家家 三甲医院三甲医院 参与参与2700例例 慢性稳定性慢性稳定性冠心病患者临床观察冠心病患者临床观察科学评价麝香保心丸治疗慢性稳定性冠心病患者科学评价麝香保心丸治疗慢性稳定性冠心病患者疗效、安全性、远期心血管事件疗效、安全性、远期心血管事件 影响影响葛均波葛均波上海市心血管病研究所