冠脉介入并发症的防治

冠脉介入诊疗并发症的防治,保定市第二中心医院心内2科许哲通,分类,冠脉并发症（严重）： 冠脉撕裂、夹层、穿孔、痉挛 血栓、气栓 无再流 冠脉痉挛 冠脉主支、分支急性闭塞 支架周围感染,分类,心脏并发症： 心律失常 心衰 低血压（休克） 血管迷走反射 心包填塞,分类,外周并发症： 出血（血管通路及穿刺点、内脏） 血肿 假性动脉瘤 动静脉漏 栓塞现象 上肢末端缺血 下肢静脉血栓,分类,器械相关并发症：导管、导丝打结及折断支架脱落,分类,造影剂相关并发症：过敏肾功能损害,可能导致死亡的并发症,重要供血血管(LM或类LM病变、LAD口部、优势型RCA 近端、单支开放冠状动脉、严重三支病变)发生严重 夹层或撕裂导致术中急性关闭、无复流、急性或亚 急性血栓形成、严重血气栓等导致的急性冠脉缺血严重室性心律失常、急性左心衰、心原性休克冠脉穿孔致急性心包填塞操作通路的血管漏（如腹膜后血肿)、穿刺部位大出 血致失血性休克严重迷走神经反射性低血压,冠脉撕裂，夹层,发生因素：指引导管操作不当损伤冠脉口球囊支架直径过大导丝误入血管假腔造成损伤病变血管弥漫、迂曲或严重成角，易损伤冠脉,夹层分型,A:注射造影剂时仅见内膜下小的透亮双 轨，造影剂无残留B：双轨增大，无或仅有轻度造影剂残留C：形成分离的帽状，持续造影剂残留D：螺旋形充盈缺损E：新的持续充盈缺损F：非A-E型，但血流完全中断,不增加死亡率,易出现急性闭塞，需处理,血管立即闭塞,夹层防治,预防： 分析病变特点；轻柔规范操作；合理选材。处理： 支架植入; CABG,血栓,发生因素： 抗血小板聚集、抗凝药物不足；高凝状态； 撕裂；支架释放或贴壁不完全预防： 充分抗血小板聚集、抗凝； 操作(避免撕裂，合适支架大小及压力） 处理： 溶栓（ic)、吸栓、支架（撕裂）、IIb/IIIa受体拮抗剂（欣维宁）,A右冠狭窄，PDA近段狭窄B 3.0x24mm Taxus C 术后8h出现胸痛，复查CAG示支架内血栓形成D 处理：肝素抗凝，扩张、支架,A,D,C,B,痉挛,发生因素： 器械刺激 冠状动脉粥样硬化病变 处理：硝酸酯类、钙离子拮抗剂等,A,B,气 栓,发生因素： 注射造影剂时空气混入预防： 系统排空处理： 少量无需处理，量大时抽吸血液或造影剂赶出气泡,无 复 流和慢血流,发生因素： 旋磨、旋切、SVG、AMI 机制：可能由于冠脉壁粥样硬化斑块碎屑(胆固醇结 晶)脱落、微血栓栓塞、心肌微血管痉挛、血管内膜 水肿等所致预防： 远端保护装置，操作（大球囊，低压力），充分抗凝和抗血小板，避免气栓处理： 冠脉内给予硝酸酯类、维拉帕米、地尔硫卓、腺苷等，如考虑血栓可给520万u尿激酶冠脉内溶栓 前降支慢血流应行IABP保护,穿 孔,发生因素： 导丝过硬、超滑；球囊或支架过大；钙化扭曲成角CTO病变;旋磨预防： 选材、操作、 CTO时真假腔的判断：多体位造影、看导丝头、对侧造影处理：很小的无需特殊处理； 球囊封堵破孔；鱼精蛋白；带膜支架；心包引流；外科,带膜支架,结果,冠脉急性闭塞,介入治疗最严重并发症之一，是死亡主要原因，大多数发生在导管室，极少数在术后6-12h闭塞原因：夹层、血栓、痉挛等临床表现：胸痛、ST变化、心律失常，严重时血压下降、室颤、心室停搏，最终死亡,冠脉急性闭塞预防和易患因素,易患因素：临床：女性、高龄、糖尿病、急性冠脉综合症、抗血小板和抗凝治疗不足。解剖因素：复杂病变、多支病变、慢性闭塞性病变、血栓性病变、右冠病变、钙化。操作因素 ： 导管内血栓推入冠脉球囊将血栓从介入靶血管带入非介入血管血管内膜撕裂或剥脱导致急性血栓支架释放、贴壁不完全抗凝药物剂量不足预防：抗栓药物、器械选择、谨慎操作,分支闭塞,发生因素： 分叉病变预防 判断受影响可能； 保护导丝。处理 送入导丝、球囊扩张、支架植入。,支架周围感染,发生率低，死亡率高发生因素 免疫因素,局部感染,菌血症,无菌操作不严格预防 无菌操作 术后三月内菌血症发生高危者(牙科治疗,侵入性检查等)预防用抗生素治疗 抗生素,严重心律失常,发生因素 病变特点，导管嵌顿，操作技术，严重冠脉并发症预防 合理选择器械，操作轻柔，多出少入处理 药物、临时起博、电复律、缺血后适应等,心 衰,发生因素 急性/陈旧性大面积心梗，D2B时间长，多支严重病变,伴发其他原因所致的心衰，造影剂用量过大，严重冠脉内并发症等.预防 等渗/低渗造影剂，少用造影剂，预防及处理严重冠脉内并发症等.处理药物、IABP等,低血压（休克）,发生因素：严重冠脉内并发症，心衰，出血，迷走反射，心律失常等预防：预防及处理严重冠脉内并发症，减少出血，避免及处 理迷走反射等处理：补液，多巴胺，输血，抗心律失常，IABP等,迷走反射,发生因素：迷走神经亢进，疼痛刺激，股动脉压迫用力过大等预防：充分局麻，避免过度用力压迫止血等处理：阿托品，多巴胺等,出血，血肿，假性动脉瘤，动静脉漏,发生因素：凝血功能差，穿刺不当，动脉压迫不当，包扎不当，压迫或制动时间不足，患者配合欠佳，频繁或剧烈咳嗽，不适当使用抗凝药，术后用溶栓药，肥胖，皮下组织疏松，动脉硬化，动脉迂曲等预防：熟练穿刺技术，正确压迫止血和制动，合理用药等处理：压迫，超声指导下注射凝血酶，外科手术,栓塞,发生因素：静脉炎，下肢静脉血栓，高凝状态，股静脉受压，长时间下肢制动，主动脉斑快脱落，心房血栓，支架脱落于外周等预防：静脉炎，下肢静脉血栓者改桡动脉入路，抗凝，尽量减少制动时间，轻柔规范操作等处理：不严重的不必处理，抗凝，溶栓，介入或外科取栓等.,上肢末端缺血,发生因素：上肢双血管病变，多次桡动脉穿刺，血肿，包扎过紧，包扎时间过长，腕管综合征，桡动脉闭塞等预防：艾伦试验，避免反复穿刺，避免包扎过紧过长，预防腕管综合征及桡动脉闭塞，观察肢端肤色等处理：松解包扎，外科手术等,导管，导丝打结及折断,发生因素：器材选择，操作因素预防：不用二号器械，少用皮薄腔大导管，避免同向多圈扭转，边支保护导丝未撤出避免高压释放主支支架等处理；导管打折时反向扭转使扭折处旋正，高压后扩前导丝撤出，导丝断裂可植入支架使之贴壁,支架脱落,发生因素冠状动脉钙化，迂曲；指引导管支撑力较差；直接植入支架；球囊预扩张不充分，支架工艺差等预防导管及支架选择，双导丝技术，充分预扩，避免用力送入或回撤支架等处理小球囊低压支架内扩张取出，双导丝绞转取出，抓取器取出，就地释放，推至远端并用球囊挤压使之贴壁,造影剂过敏,临床表现： 呼吸道症状：咳嗽、喷嚏、呼吸困难、喉部紧缩感、皮肤瘙痒、皮疹、休克、喉头水肿发生因素：过敏体质、离子型造影剂等预防：询问病史，皮试，用非离子型造影剂，预防用抗过敏 药处理： 快速补液苯海拉明，糖皮质激素，肾上腺素，氨茶