类风湿关节炎

1,类风湿关节炎关节病变的MRI诊断,2,类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis),一种常见的以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的全身性疾病。,3,临床表现,晨僵至少1小时关节反复肿痛，以手足小关节多见对称性关节炎肘关节背侧、腘窝腓肠肌腱等处皮下结节形成,4,临床表现,关节外表现：贫血、ESR与CRP增高、胸腔积液、肺类风湿结节、肺间质性改变、心包炎、中小血管炎、神经受压迫症状（腕管或跖管综合征、颈髓压迫变性）、继发干燥综合征等,5,1987年ARA诊断标准,晨僵1小时，持续至少6周3个或3个以上关节肿胀持续至少6周腕关节、掌指关节或近端指间关节肿胀 6周以上对称性关节肿胀,6,1987年ARA诊断标准,手的X线片具有典型的RA表现类风湿结节血清类风湿因子阳性具备以上4条者可诊断,7,类风湿关节炎病理,滑膜渗出、增生与血管翳形成：滑膜炎症关节腔渗出积液滑膜增生血管翳形成破坏软骨、骨质和其它结构血管翳：1）慢性炎症的滑膜组织 2）在滑膜和软骨及骨交接面处一种特殊的血管结缔组织，其表层与滑膜相延续，由滑膜产生,8,翳y【名】(形声。从羽,嫛(y)声。本义:用羽毛做的华盖,舞具)同本义feathercover翳,华盖也。说文。朱骏声通训定声:“以羽覆车盖,所谓羽葆幢也。”“兵不解翳” 病证名nebula指引起黑睛(角膜)混浊或溃陷的外障眼病以及病变愈后遗留于黑睛的疤痕凡眼内、外障眼病所生遮蔽视线影响视力的症状皆可称翳起障蔽作用的东西screen。如:云翳;氛翳鸟名five-coloursbird。如:翳鸟(五彩神鸟。相传飞行时其翼可蔽一乡),9,类风湿关节炎病理,关节软骨破坏：1)炎性滑膜与血管翳自边缘部逐渐覆盖软骨阻断软骨从滑液吸取营养2)释放金属蛋白酶直接侵蚀软骨基质中的胶原降解软骨内固态物质的大量丢失软骨发生形态学改变（表面糜烂、溃疡、局部缺损、甚至软骨下骨裸露）,10,类风湿关节炎病理,骨质异常：1)血管翳边缘部骨质“裸区” 软骨下骨质 2)关节腔压力增高、炎性物质溶解作用骨质囊变3)血管翳长期刺激骨质硬化带4)骨髓水肿5)骨质疏松,11,裸区骨质示意图,12,类风湿关节炎病理,其他：1)关节内结构（半月板、三角纤维软骨复合体、韧带等）破坏2)周围肌腱腱鞘滑膜炎症、渗出、增生3)皮下结节形成,13,类风湿关节炎病理,晚期：关节囊与血管翳纤维化、关节软骨弥漫性破坏、周围肌腱韧带破坏松弛粘连关节半脱位畸形、纤维性强直关节功能丧失,14,传统RA影像学诊断,X线平片：优势简便、价廉，是主要影像学检查手段；对 显示骨质疏松较优越局限性无法直接显示RA早中期主要病理改变， 只能从软组织肿胀、关节间隙增宽或狭窄 等间接征象来加以推测,15,传统RA影像学诊断,CT：优势对骨结构和软组织的分辨率较平片明显提 高；关节腔造影有助于显示关节软骨及纤 维软骨的病变；多排螺旋CT扫描速度快， 后处理功能强大；可实施定位穿刺活检局限性无法直接显示关节软骨；对关节内外各 种结构及其病理改变的敏感性依然较低,16,传统RA影像学诊断,B超：优势简便、价廉，显示关节积液较可靠；高频 探头的应用有助于提高对病变的分辨能力局限性显示滑膜、软骨和骨质病变的敏感性相 对较低，显示纤维软骨等关节内结构较困 难，对RA 诊断作用有限,17,MR成像的优势,软组织分辨率高，能直接显示关节内外各种解剖结构对RA各种病理改变的敏感性高，可实现定量分析成像方法、参数多，可行任意角度扫描，具备强大后处理功能无X线辐射，适宜RA患者长期随访和疗效评估,18,MR成像的局限性,成像速度相对较慢价格较高穿刺活检工具价格昂贵不能对体内植入铁磁性物质的患者进行检查（包括起搏器、银夹、钢板等，纯钛合金除外）,19,MR成像技术与方法,经典T1加权、T2加权和质子密度加权自旋回波序列（SE）快速自旋回波序列（FSE）脂肪抑制技术（SPIR、STIR）脂肪抑制T1加权三维快速梯度回波序列 （SPIR/3D/T1-FFE、SPGR）及最大信号强度投影法（MIP）关节软骨三维重建增强扫描和动态增强扫描,20,膝关节MR扫描技术,仰卧位，脚先进 ，固定受检关节表面线圈E1 扫描序列：矢状面与冠状面T1W/SE、T2W/TSE及矢状面T1加权脂肪抑制三维快速梯度回波序列(SPIR/3D/FFE)SPIR/3D/FFE序列采用最大信号强度投影法(MIP)重建可获得三维关节软骨图像,21,腕关节MR扫描技术,俯卧位，前臂向头侧伸直，手掌向下，腕部保持水平位置 头颅正交线圈 扫描序列：冠状面T1W/SE、T2W/TSE、PDW/TSE、SPIR/3D/FFE及横断面T1W/SE,22,踝关节MR扫描技术,仰卧位，脚先进，足背与下肢保持垂直头颅正交线圈 扫描序列：矢状面T1W/SE、T2W/TSE、PDW/TSE、SPIR/3D/FFE及冠状面和横断面T1W/SE,23,肘关节MR扫描技术,侧卧位，手臂向头侧伸展，手掌向上环形表面线圈C1 扫描序列：矢状面T1W/SE、T2W/TSE、PDW/TSE、 T2加权脂肪抑制快速自旋回波序列(T2W / SPIR /TSE)及冠状面和横断面T1W/SE,24,髋关节MR扫描技术,仰卧位体线圈 扫描序列：横断面T1W/TSE、T2W/TSE、 T2W / SPIR /TSE及冠状面T1W/TSE,25,MR增强扫描技术,造影剂：钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)手推静脉团注 剂量：10-15ml (约0.1mmol/kg) 注射完毕后立刻重复矢状面、冠状面及横断面 T1W/SE 序列扫描,26,正常关节各解剖结构MR信号,27,主要MR表现,滑膜渗出、增生与血管翳形成关节软骨病变骨质异常关节囊渗出积液纤维软骨、韧带、肌腱异常腘窝囊肿及皮下结节形成等,28,滑膜渗出、增生与血管翳形成,关节囊渗出积液呈长T1长T2信号MR一旦显示关节腔内滑膜，常提示有滑膜增生甚而血管翳形成生长方式：滑膜自边缘部开始增生，侵蚀边缘裸区骨质，并逐渐覆盖继而破坏关节软骨及软骨下骨形态：不规则细条状、绒毛状、结节状,29,炎性 富含血管，T1W低信号、T2W等高信号，显著均匀强化纤维性 纤维组织为主，T1W、T2W均为低信号，不强化混合性 兼有血管和纤维组织，T1W低信号，T2W混杂信号，不均匀强化 可根据血管翳类型判断RA活动度,血管翳类型与MR信号,30,T1W,T2W,正常膝关节矢状面,31,T1W,T2W,T1WC+,滑膜增生形成血管翳,32,T1W,T1WC+,T2W,腕关节滑膜增生形成血管翳,33,肘关节RA滑膜增生血管翳形成,T1W,T2W,34,关节软骨病变主要MR表现,软骨层次模糊消失 软骨表面毛糙不平 软骨内出现小囊状缺损 软骨局部明显变薄 软骨局部全层缺失,35,T1W,MIP/3D,SPIR/FFE,T2W,正常关节软骨,36,小囊状缺损,层次模糊消失表面毛糙,局部全层缺失,弥漫性变薄,37,T1/SPIR/3D/FFE,关节软骨三维重建像直观显示缺失区域,髌骨关节软骨局部全层缺失,38,软骨破絮状残留,弥漫变薄局部全层缺失,正常关节软骨,39,踝关节RA软骨破坏,COR/T1W,SAG/SPIR/3D/T1-FFE,40,骨质异常,血管翳侵蚀破坏边缘部“裸区”与软骨下骨质 入侵血管翳周缘骨质硬化带形成边缘部及软骨下骨质囊变骨髓水肿无法评估骨质疏松,41,血管翳侵入边缘部骨质,T1W,T1WC+,T2W,42,血管翳侵入软骨下骨质,T1W,T1WC+,T2W,入侵血管翳边缘见低信号硬化环,43,骨质囊变,T1W,T1WC+,T2W,44,其它结构的病变,纤维软骨信号形态异常韧带及肌腱信号形态异常 腘窝囊肿形成皮下结节形成,45,正常半月板,半月板破坏,半月板撕裂,46,ACL破坏消失,ACL滑膜增生包绕,47,T1W,T1WC+,腕部背侧伸肌腱腱鞘滑膜增生,48,腘窝囊肿形成,T1W,T2W,49,皮下结节形成,T1W,T1WC+,T2W,T1/SPIR/3D/FFE,50,MR与X线比较,MR能更早地发现更多更小的边缘部和软骨下骨质内侵蚀灶，对RA的骨质破坏更为敏感MR能区分骨质内入侵血管翳和小囊变 MR能显示骨髓水肿和侵蚀灶周缘轻微的骨质硬化带 MR能直接显示软骨各种病变，敏感性高 MR尚无法提示X线所示的骨质疏松,51,X线与MR对显示骨质侵蚀的比较,52,53,RA膝关节MR影像学改变分级标准,0级：未见明显滑膜增生，关节软骨、骨质及其它关节内外结构未见明显异常，可有少量关节内渗出积液级：仅见关节边缘部滑膜增生，可覆盖和侵蚀 边缘部“裸区”骨质、韧带、肌腱等结构， 但未见明显覆盖和破坏软骨与软骨下骨级：滑膜增生形成血管翳覆盖关节软骨表面，可伴有边缘部“裸区”骨质、纤维软骨、韧带及肌腱等结构的受侵，但关节软骨与软骨下骨未见明显异常,54,RA膝关节MR影像学改变分级标准(续),级：血管翳覆盖并侵蚀关节软骨，但未达软骨全层，软骨下骨未见明显受侵，可伴有边缘部“裸区”骨质、纤维软骨、韧带及肌腱等结构的受侵；a级：关节软骨仅见层次模糊消失、表面毛糙和/或其内小囊状缺损等改变；b级：关节软骨局部缺损变薄但未达全层 级：血管翳覆盖并破坏关节软骨与软骨下骨，可伴有边缘部“裸区”骨质、纤维软骨、韧带及肌腱等结构的受侵；a级：关节软骨变薄伴小范围全层缺损；b级：关节软骨弥漫性全层缺损,55,分级标准与临床治疗的关系,0-级关节软骨与软骨下骨尚未受侵，可选择内科保守治疗控制滑膜炎症 级破坏尚局限于关节软骨，范围较小仍可选择内科治疗；范围较大或滑膜炎症较为顽固时，应考虑行关节镜滑膜切除术 级关节软骨和软骨下骨均见受侵破坏，如软骨大部分尚保留，应尽早行关节镜滑膜切除术；如破坏严重、范围广泛，甚至出现关节强直和畸形，应选择人工关节置换术,56,其它临床应用,血管翳增强前后的信号特征可作为临床判断RA是否处于活动期的客观依据国外学者运用动态增强MR对滑膜炎症程度进行定量分析，以此判定RA的活动度，并利用这一原理监测有关药物疗效,57,鉴别诊断,58,RA与SpA的鉴别诊断,血清阴性脊柱关节病（SpA）指一组关节慢性炎症性疾病，主要包括强直性脊柱炎（AS ） 、牛皮癣关节炎、反应性关节炎、肠病性关节炎、瑞特综合症以及未分化血清阴性脊柱关节病（USpA）,59,肌腱附着点炎症伴相应骨质破坏为其特点SpA下肢滑膜关节主要病理学改变与RA非常相似，故MR表现甚为相似 文献报道：MR显示血管翳形成、关节软骨变薄、骨质侵蚀以及腘窝囊肿在RA中更为常见(P0.05)，且RA血管翳侵蚀破坏关节内结构的范围较SpA更为广泛,RA与SpA的鉴别诊断,60,RA与SpA四肢关节各种异常MR表现发生频数比较,RA与SpA各种MR表现非常相似SpA滑膜增生与血管翳形成的程度与范围相对较轻SpA无一关节见骨质受侵SpA关节软骨破坏最严重仅见局部缺损变薄未达全层,61,RA与SpA的鉴别诊断,由于两者的MR表现有诸多重叠部分，个体病例的鉴别诊断仍然非常困难 MR检查只能为诊断与鉴别诊断提供辅助参考的资料，临床诊断必须综合各方面信息，早期患者尚需跟踪随访，观察疾病发展过程,62,滑膜增生覆盖软骨，髌上囊积液，囊壁滑膜增生，注入造影剂强化显著,T1W,T1WC+,T2W,63,滑膜增生自边缘部蔓延覆盖软骨，髁间窝PCL周缘滑膜增生，强化显著,T1W,T1WC+,T2W,64,SPIR/T1-FFE/3D,3D软骨重建像,关节软骨局部缺损变薄，但未达全层，3D显示低信号缺损区,65,强直性脊柱炎双侧骶髂关节炎,T1W,T2W,66,骨关节炎,原发性和继发性病理：以关节软骨变性缺损为主要特征MRI表现：关节软骨缺损变薄、软骨下骨囊变、边缘骨赘形成、滑膜轻度增生、关节腔渗出积液、关节内游离体形成,67,T1W,SPIR/3D/T1FFE,PDW,T2W,踝关节骨关节炎胫距关节面软骨不规则缺损变薄，软骨下骨增生硬化,68,痛 风,血液中尿酸含量过高，尿酸盐沉积于滑膜表面形成结晶MRI表现：关节滑膜及腱鞘滑膜表面尿酸盐沉积形成痛风石，T1W、T2W均为低信号；滑膜轻度增生；边缘骨质破坏；关节软骨和软骨下骨破坏不明显,69,T1W,T2W,膝关节痛风,70,色素沉着绒毛结节性滑膜炎,病理：受累关节滑膜绒毛状增生伴含铁血黄素沉着MRI表现：滑膜绒毛状、结节状隆起，T1W、T2W均为特征性低信号，局部可见骨质侵蚀,71,T1W,T2W,T1WC+,膝关节PVS,72,色素沉着绒毛结节性滑膜炎,T1W,T2W/STIR,踝关节滑膜绒毛状增生，T1W、T2W