胆胰管疾病横断面

胆胰管疾病横断面影像表现,高亚婷 2016-03-09,胆胰管疾病横断面影像表现,一、简介二、解剖与胚胎：胰胆管树和胆道周围腺体三、胆胰管炎症性疾病(相对应) 1、IgG4相关性硬化性胆管炎 I型自身免疫性胰腺炎2、酒精性胆道周围囊肿 酒精性慢性胰腺炎,胆胰管疾病横断面影像表现,四、胆胰管肿瘤性疾病（相对应）1、肝外胆管细胞癌 胰腺导管腺癌2、胆道导管内乳头状瘤 胰腺导管内乳头状粘液瘤3、肝脏粘液性囊肿 胰腺粘液性囊肿五、临床意义六、结论,基于胆道和胰腺具有相似的组织病理学和临床生物学行为，一种新疾病概念“胆胰管疾病”被提出。 这种相似源于：二者解剖上相邻近、起源于前肠内胚层且几乎同时发育、胰腺外分泌腺泡和胆道周围腺体围绕肝外胆管。,一、简介,胆道炎症性和肿瘤性疾病与胰腺具有相同的发病机制、组织病理学、免疫组化、临床表现及生物学行为，基于这些相似，Nakanuma及其团队提出了“胆胰管疾病”这一概念。 二者在CT和MRI表现相似，这进一步支持此概念，影像表现和组织学特点对于二者病理学的详细评估起着重要作用，影像可用于辅助检测新药的疗效并长期监测。 本文的目的在于提出某些胆道疾病与对应胰腺疾病之间的关系，并探索性的提出“胆胰管疾病”这一概念。 首先，描述的是胆道和胰腺的解剖结构和胚胎发育。接着回顾特定胆道疾病及对应的胰腺疾病之间的临床、组织病理学和影像表现的相似。最后，讨论这种疾病研究的临床意义以及影像对于未来研究和患者的帮助。,胆道疾病类型 （对应） 胰腺疾病类型 炎症性疾病 IgG4相关性硬化性胆管炎 I型自身免疫性胰腺炎 酒精性胆道周围囊肿 酒精性慢性胰腺炎 肿瘤性疾病 肝外胆管细胞癌 胰腺导管腺癌 胆道胆管内乳头状瘤 胰腺导管内乳头状粘液瘤 肝脏粘液性囊肿 胰腺粘液性囊肿,二、解剖与胚胎：胰胆管树和胆道周围腺体,胆道系统由胆囊、肝内、外胆管组成。肝外胆管由左右肝管、胆总管和胆囊管组成；胆总管与胰管在肝胰壶腹处汇合引流入十二指肠；胆管与主胰管具有相似的上皮（柱状上皮）、免疫组化表型（细胞角蛋白7和19的表达）和化生改变（肠道、胃、嗜酸性细胞）。 胆管腺体成分（胆道周围腺体）分布于胆管，胰管腺体成分（胰管周围腺体）分布于胰管。肝外及大者肝内胆管由胆道周围腺体围绕并引流其分泌物至胆囊。因此，胆管似导水管引流肝实质内胆汁及胆道周围腺体的分泌物。胆道周围腺体可分布于胆道壁内（壁内型）或者胆道周围结缔组织（壁外型）。壁内的胆道周围腺体为简单的管状粘液腺，而壁外的周围腺体则是分支管泡状浆液粘液腺。,正常的胰胆管解剖结构：左：胆道周围腺体围绕肝外及大的肝内胆管，导管周围腺体围绕主胰管；右：肝外胆管横断面（壁内、外胆道周围腺体）,胆道周围腺体的功能是分泌粘液润滑胆管、浓缩胆汁、分泌免疫球蛋白保护粘膜表面。胆道周围腺体同时分布有胰腺外分泌腺泡（很少混有壁外胆道周围腺体）和胰酶（如：淀粉酶、脂肪酶和胰蛋白酶），其通过测定胆道周围腺体免疫组化类型区分。胆管周围腺体是多能干细胞的储存地，在不同的微环境下能分化成干细胞、胆管细胞和胰腺细胞。 胆道周围腺体在正常生理功能及炎症性与肿瘤性胆道疾病的发病机理中具有重要作用。 肝外胆管与腹侧胰腺同时起源于前肠内胚层，而肝内胆管起源于导管板及肝芽内肝细胞。腹侧胰腺旋转与背侧胰腺相愈合，肝外胆管继续生长，与肝内肝管相延续，代表了整个胰胆管系统的发生。,起源于前肠的同时发育的肝外胆管和腹侧胰芽a、同时起源于发育中前肠的腹侧胰芽和肝外胆管树；b、腹侧胰腺、背侧胰腺、肝外胆管、胆囊的生长，肝脏和肝内胆管起源于肝芽；c、腹侧胰腺旋转与背侧胰腺相愈合，胆囊和肝外胆管继续生长，与肝内肝管相延续，最后形成胆道系统；d、胆胰管系统的完全发育；,胆道及胰腺在胚胎发育过程具有可塑性。大量细胞信号通路决定了共祖细胞起源的胰腺和胆道上皮的有序形成，转录因子Pdx1、Hes1参与了此过程，Pdx1阳性的祖细胞形成胰腺上皮细胞，而阴性的则形成胆道上皮细胞，其它蛋白如Neurog3、Notch、Sox9、Sox17和肝细胞核因子6也参与了此过程，此类蛋白的任何基因异常表达导致了获得性胰腺疾病或胰腺残留胆管上皮细胞，这种异常可以解释许多胆道疾病的发病机理，特别是大量基因和表皮改变的肿瘤性疾病。 胆道和胰腺在胚胎学和解剖学上关系相近，胰腺腺泡可伴有胆道周围腺体出现，当细胞信号通路异常时，可将胰腺和胆道疾病鉴别开来，胆道被认为是不完全发育性胰腺。这种理论有助于解释胰腺和胆道疾病的临床和组织病理学的相似。,三、胆胰管炎症性疾病(相对应),1、IgG4相关性硬化性胆管炎和I型自身免疫性胰腺炎 二者代表了胰腺和胆道的IgG4相关疾病，约90%患有硬化性胆管炎的患者伴I型自身免疫性胰腺炎，约60%-80%的I型自身免疫性胰腺炎患者伴有IgG4相关性硬化性胆管炎； 均主要见于中-老年男性，表现为梗阻性黄疸，球蛋白和IgG4水平升高； 异常的先天性免疫、补体系统的激活、以及T、B细胞的调控可能参与了其发病机理； 前者具有少量胰腺外分泌腺泡，胆道周围腺体会受到严重损害，后者表现为实质的损害和胰腺外分泌腺泡的萎缩； 病理学：前者表现为白色的或肉色的散在圆形厚壁改变，与肝实质的分界清楚，后者表现为胰腺实质表现为灰到黄白色硬化伴胰腺小叶结构的消失,组织学：均表现为淋巴浆细胞性浸润、大量IgG4阳性浆细胞、不规则纤维化及闭塞性静脉炎。前者主要表现为胆道壁粘膜下层的炎性渗出和纤维化，而上皮内相对不累及，但会引起胆道周围腺体的严重损害。后者表现为导管周围淋巴浆细胞性浸润包绕周围的许多小导管并形成以导管和静脉为中心的涡流样纤维化； 由于胆管管径相对粗，因此，前者以导管性为主，后者以实质性为主； 影像学：前者表现为管壁呈环形均匀性增厚，受累胆管为渐进性强化，与I型自身免疫性胰腺炎形成很好的比较，其表现为胰腺周围边缘性软组织增厚影，呈渐近性延迟性强化。二者还可见到大量导管周围和胰腺周围纤维化。,IgG4相关性硬化性胆管炎患者胆管小片状强化伴其上方胆管扩张表现与导管周围型胆管细胞癌类似； I型自身免疫性胰腺炎患者的局灶性改变伴胰管扩张表现与胰腺癌表现类似； IgG4相关性硬化性胆管炎中，局灶性或多灶性的胆道狭窄在远端胆总管、肝门区及和肝内胆管较常见，这与大量胆道周围腺体分布有关。I型自身免疫性胰腺炎偶尔表现为胰管局灶性或多灶性狭窄，扩张的侧枝自狭窄部处开始，很少有胰管上段的扩张。,a、42岁 女 IgG相关性硬化性胆管炎 低倍镜下 胆管壁炎性细胞浸软和纤维化b、49岁 男 I型自身免疫性胰腺炎 低倍镜下 大量炎性细胞散在分布于辐射状纤维化,42岁 男 IgG4相关性硬化性胆管炎和I型自身免疫性胰腺炎 a、冠状位MRCP：远端胆总管小片段狭窄伴其上方胆管扩张； b、轴位T1增强（静脉期）：胰腺呈腊肠状改变伴胰腺周围软组织环形强化；,IgG4相关性硬化性胆管炎和I型自身免疫性胰腺炎相似影像学表现57岁 男 IgG4相关性硬化性胆管炎a、轴位T1增强（静脉期）：胆总管狭窄段强化；47岁 男 I型自身免疫性胰腺炎b、轴位T1增强（静脉期）：胰腺周围软组织环形强化；,a、54岁 男 冠状位MRCP：累及肝内胆管和胆总管多灶性狭窄；b、相同患者US：远端胆总管狭窄段不规则壁增厚，类似胆管细胞癌；病理证实为 IgG4相关性硬化性胆管炎；c、69岁 女 轴位增强CT示：胰头部边界不清低密度影，要警惕腺癌；病理证实为I型自身免疫性胰腺炎；,二者对皮质醇激素类治疗均有效有助于确诊，其它检查包括获取组织学样本； IgG4相关性硬化性胆管炎诊断需排除胆管细胞癌和原发性硬化性胆管炎； I型自身免疫性胰腺炎诊断需排除胰腺癌和淋巴瘤； 对皮质醇激素治疗的无反应性需再次评估以排除恶性改变，免疫调节剂和B细胞耗竭剂如利妥昔单抗是激素治疗无反应病例的选择； 二者短期预后较好，而长期预后不确定且受很多因素影响，包括复发、胆汁性肝硬变、肝叶段萎缩、胰腺内外分泌紊乱和相关性恶变。,2、酒精性胆道周围囊肿和慢性胰腺炎,胆道周围囊肿直径可达1cm，认为与先天性多囊肝和肝硬化有关； 慢性酒精性胰腺炎是进展性炎性疾病，最终导致了胰腺的萎缩和纤维化； 伴有肝硬化和慢性胰腺炎的饮酒患者会出现胆道周围囊肿，这表明酒精性胰腺炎和肝脏疾病是胆道周围囊肿疾病的背景； 慢性酒精性胰腺疾病和伴有胆道周围囊肿的肝脏疾病患者均表现为进展性的实质纤维化，酒精损害了胰腺外分泌腺泡和胆道周围腺体，继而形成纤维化，后期则形成淋巴腺炎、纤维化和囊变； 肝星状细胞的激活可能与胆道周围腺体纤维化和后期的囊性变有关。在组织病理学上，胆道周围腺体的淋巴腺炎、纤维化和相关性胆道周围囊肿与胰腺纤维化关系密切。,胆道周围囊肿表现为肝门散在囊肿（成串的囊性灶代表了异常的胆管）或肝门并排的管状结构； 胆道周围囊肿在超声上表现为典型的无回声区，彩色多普勒内无血流信号； 在CT上表现为液体密度影，增强无强化； 在MRI表现为T1低T2高信号影，对比剂注射后无增强； 胆道周围囊肿应与扩张的胆管、门静脉周围水肿、囊性肿瘤和脓肿鉴别。胆道周围囊肿的出现要注意观察肝门和胰腺的纤维化，特别是酗酒患者。 慢性胰腺炎表现为萎缩的胰腺实质伴主胰管及其分支不规则扩张，可有不规则钙化。,55岁 男 饮酒史 胆道周围囊肿并慢性胰腺炎a、轴位CT增强：左门周多发的小囊，与胆道周围囊肿相符；b、轴位CT增强：萎缩胰腺伴主胰管扩张及钙化，与慢性胰腺炎相符；,68岁 男 饮酒史 胆道周围囊肿并慢性胰腺炎MR轴位T2：肝硬化表现伴肝门周围胆管多发高信号影，与胆道周围囊肿相符；,四、胆胰管肿瘤性疾病（相对应）,1、肝外胆管细胞癌和胰腺导管腺癌 前者起源肝门部和远端胆管（肝外胆管细胞癌），后者是最常见的恶性肿瘤，起源于胆管和胰腺；肝内胆管细胞癌起源于小的肝内胆管； 发生于60-70岁老年人，表现为无痛性黄疸，发现常为晚期，男性稍多见； 病理学：均表现为浅灰色浸润性团块，缺乏包膜，呈结节性硬化改变； 组织学：恶性表现为中度分化的管状腺癌伴或不伴微乳头结构、粘蛋白形成、富含纤维化基质，此外，周围神经和淋巴血管的侵犯常见； 免疫组化：CK7、CK20、S100P、前梯度蛋白阳性；PDX1、HES1、MUC1、MUC3表达； 致癌过程：癌前病变均为上皮内瘤变，上皮内瘤变具有相同的组织病理学表现，并且表达PDX1、HES1、MUC1、MUC2、CK7、CK20。,胰腺上皮内瘤变起源于腺泡细胞，而KRAS的突变和Notch通路促成其上皮内瘤变的启动和发展，这可以推测出胆管周围腺体含有外分泌性胰腺腺泡，胆道上皮细胞表达胰酶可能是胆道上皮内瘤变的来源； 影像学：T1等、低信号，T2为中心低周围高信号，动态增强CT和MRI，二者在动脉期呈轻度强化，静脉起和延迟期呈渐近性强化，同时伴导管的狭窄，其上端导管扩张，血管包绕和临近结构的累及表明了其侵袭性； CT和MRI在疾病的诊断中具有重要作用，MRI中周围软组织的分辨决定了疾病的分期和手术计划，而CT对于血管受累的评估更有用； 治疗：首选外科切除和化疗，由于疾病发现多为晚期，常伴有转移，手术治疗不推荐，且对化疗不敏感； 预后：肝外胆管细胞癌的5年生存率约2%，胰腺导管细胞癌的低于5%。,肝外胆管细胞癌（a、b）；胰腺导管腺癌（c、d） 58岁 男 轴位T1增强 动脉期：肝门部边界不清肿块伴周边不均匀强化；静脉期：渐近性强化； 82岁 男 轴位T1增强 动脉期及静脉期：胰头部肿块伴渐近性强化； 恶性肿瘤伴有纤维组织是二者影像学表现相似的原因,肝外胆管细胞癌和胰腺导管腺癌 血管受累a、77岁 男 轴位CT增强：门静脉肿块包绕门静脉右支引起狭窄；b、65岁 男 轴位CT增强：脾动静脉血栓继发于临近胰腺导管腺癌的包绕；,2、胆道导管内乳头状瘤和胰腺导管内乳头状粘液瘤,起源：上皮细胞，逐步有低级-中级-高级进展，最后成为侵袭性肿瘤； 形态学：均分为三型，前者为：导管扩张型、囊变型和中间型，与后者的主胰管型、分支胰管型、混合型相对应； 胆道导管内乳头状瘤包括胆道乳头状瘤或乳头状瘤病、胆管细胞癌胆管内生长型、产粘蛋白胆管肿瘤和胆管乳头状癌； 胆道囊性肿瘤如胆道囊腺瘤和胆道囊腺癌与临近导管相通，被称为胆道囊性导管内乳头状瘤，其表现为导管的显著扩张和粘蛋白瘀滞，而非真正的囊性肿瘤。,前者常并发肝内胆管结石、肝吸虫，主要见于50-70岁人群，表现为右上腹疼痛、复发性胆囊炎、梗阻性黄疸和贫血；后者常见于60-80岁老年男性，主要表现为腹痛、慢性胰腺炎、糖尿病和腹泻； 病理学：前者只有三分之一可以看到粘蛋白的分泌，后者几乎所有均可见； 组织学：二者表现为导管扩张伴导管内乳头状增生； 肿瘤细胞的四种表型可见于二者，包括：肠型、胃型、胰胆管型和嗜酸性细胞型； 肠型和胰胆管型与乳头状腺癌有关，胰胆管型多见于前者，肠型多见于后者； 免疫组化：MUC2、MUC5AC、 CK20的表达，KRAS基因的突变。,影像学：胆道导管扩张型表现为广泛性的肿瘤沿胆管壁浸润，胰腺主胰管型表现为扩张的主胰管伴多发的乳头状和息肉状肿块； 胆道囊变型和胰腺分支胰管型表现为多发的囊伴囊内勾通、多发的乳头状结节、伴或不伴有导管的勾通； 胆道中间型和胰腺混合型表现为多发的囊与扩张的胆管或胰管相勾通，类似憩室； 壁结节和临近结构的受侵表明了其恶性变； ERCP：扩张的导管伴多发的腔内充盈缺损，代表了息肉肿块或粘蛋白； MRCP对于鉴别肿瘤的胆管壁蔓延和导管内肿瘤很有帮助； DWI提高了导管内肿瘤的发现，帮助诊断其侵袭性； 治疗：首选手术切除，前者较非乳头状胆管细胞癌具有较好预后；后者较胰腺导管腺癌具有较好预后。,56岁 女 胆道导管扩张型导管内乳头状瘤a、冠状位T2 b、冠状位T1增强从胆总管延伸至左、右肝管内、中等强化、腔内肿块伴临近胆管扩张；87岁 男 胰腺主胰管型导管内乳头状粘液瘤c、冠状位T2主胰管扩张伴沿着管壁的多发乳头状突起；,a、56岁 女 胆道导管内乳头状瘤 b、73岁 男 胰腺导管内乳头状粘液瘤 斜位MRCP：扩张的胆总管和主胰管内充盈缺损；符合胆道导管扩张型导管内乳头状瘤和胰腺主胰管型导管内乳头状粘液瘤,a 、59岁 女 胆道囊性导管内乳头状瘤 轴位增强CT：肝内多囊腔肿块伴有钙化和间隔的强化，似与临近胆总 管相通，其内可见强化的实性成分，肝左右叶内胆管扩张；b、66岁 男 胰腺分支胰管型导管内乳头状粘液瘤 冠状位T2：胰尾部一囊性肿块伴少许间隔，病理证实；,3、肝脏粘液性囊肿和胰腺粘液性囊肿,起源：产粘蛋白上皮细胞组成，以多房基质为特点； 临表：二者均多见于40-60岁女性，常无症状，较大肿块可触及，伴有腹痛、恶心、厌食。 病理学：多房性囊性肿块，内含有血性液体，伴有周围壁上实性结节； 组织学：为由柱状产粘蛋白上皮细胞连接成壁，伴有密集的细胞间质基质，与卵巢基质类似，因此，胚胎起源可能与早期胎儿发育有关； 免疫组化：表达CK7、MUC1、MUC5AC、雌激素受体、孕激素受体、胰蛋白酶和淀粉酶。 影像：中等大小，具有边界清楚的纤维化包膜和内部间隔，可伴有散在钙化，囊壁较厚，表现为延迟强化，内部间隔和壁结节表现为不同程度的强化，在MRI上，囊内成分不