新生儿复苏再认识

新生儿窒息复苏的再认识 丽水市妇幼保健院 戴巧群 新生儿窒息概况及国内复苏现状 绝大多数新生儿能够耐受宫内外的变化顺利过渡 10%左右需要一些帮助 ,其中 1%的新生儿通过主要的复苏技术才能存活 新生儿窒息是导致新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一， WHO统计数据： 新生儿窒息导致的死亡占到婴儿死亡的 20% 30% 。 可防可治：正确、及时复苏是减少新生儿并发症、降低新生儿死亡率的关键 复苏现状 助产单位复苏技术参差不齐（ 我国复苏技术队伍，分三级） A级人员（主要是基层助产人员）：会接生、评分、擦干保暖、清吸（口咽部）黏液、轻拍刺激等简单初步复苏，若有受训会用复苏囊和面罩，但不熟练整个复苏程序，遇稍复杂情况缺乏处理能力； B级人员（部分产科医生、助产士、多数麻醉师和不常下产房的儿科医生）：知道复苏程序。有过做胸外按压和气管插管经历，但实践不多，不能快速反应，若遇严重病例效果难保证； C级人员 (专业受训并经常下产房的儿科医生和产科医生 )：熟知复苏全程及其每一个步骤和细节，插管干练利落，成功救治过许多垂危窒息儿。 2004年卫生部妇幼保健司启动了新生儿窒息复苏培训项目： 自由呼吸，生命基 础 新生儿窒息复苏培训项目第一期（ 2004 2010年，部分省份试点）： 目标： 确保 每一个分娩现场至少有一名 训练有素 操作熟练的复苏人员在场，降低窒息发生率，提高新生儿窒息抢救成功率，降低伤残率，提高生存质量 项目要求： 县以上 医疗单位及三级助产单位培训要求：每一例新生儿 分娩至少 要 有一 熟练掌握 NPR的医务人员在场，而对于严重窒息新生儿，其复苏人员至少有一人达到 C级水准 ，其唯一责任就是照料新生儿。这也是当前培训和技术要求的重点，按国际惯例，严重窒息新生儿的复苏主要应由新生儿医生承担，新生儿医生因故不能到场，应由产科医生承担。 每年全国大约有 100万新生儿通过复苏技术改善预后 复苏现状 20112015年新生儿复苏项目第二期（全国铺开） 目标： 巩固成果，扩大受益面 普及新生儿复苏技术 建立新生儿复苏技术培训长效机制（不仅是技术层面） 提高新生儿复苏技能和复苏后管理 降低发生率、死亡率、伤残率 NRP项目长期目标： 通过确保每个院内分娩现场都有一名受过复苏培训并掌握复苏技术的人员在场，进一步降低窒息引起的新生儿死亡率和伤残率 项目管理要求： 一个 工作组（领导小组） 二张 流程图（产房、手术室） 三个 工作制度 四张 登记表 五种 工作表 新生儿窒息复苏培训项目： 自由呼吸，生命基础 一个工作组 ： 所有 助产机构建立新生儿复苏工作组， 市级和县级孕产妇抢救中心成立项目领导小组 （正式文件，由 院行政管理人员、新生儿或儿科、产科及产房相关负责人 ） 二张 流程图：（产房、手术室流程图上墙） 三个 工作制度： 新生儿复苏抢救工作制度 产、儿协作工作制度 新生儿复苏工作考核制度 四张 登记表：表 1 新生儿复苏院内人员培训（复训）登记表 表 2 新生儿复苏院内人员考核登记表 表 3 新生儿复苏抢救工作登记表 表 4 新生儿窒息病例汇总表 五种 工作表： 表 1 操作考核表（医生 /麻醉师） 表 2 操作考核表（助产士） 表 3 产房 /手术室新生和复苏设备药品检查表 表 4 新生儿复苏现场抢救记录表 表 5 新生儿重度窒息（死亡）病例评审表 表 6 重度新生儿窒息病例随访记录表 新生儿窒息复苏培训项目： 自由呼吸，生命基础 管理职责 ： 1.承担院内新生儿复苏培训和复训工作 2.院内新生儿复苏项目工作考核评估 3.组织院内新生儿窒息病例的评审 4.负责院内项目信息的收集和上报 5.促进科室协作，推进院内项目开展 培训 助产机构培训率达到 100%,产科、儿科、助产、麻醉科相关人员接受培训率达到 90%以上。院内每年至少组织 1次培训，模拟操作为主，包括转科、进修人员，填写工作表 1、 2 复训 每年至少组织 1次，以考代训，参与新生儿复苏的所有医护人员，考核不合格者补考，填写工作表 1、 2 新生儿窒息复苏培训项目： 自由呼吸，生命基础 2011版新生儿复苏指南 第一部分 指南目标和原则 第二部分 新生儿复苏指南 第三部分 正压通气特殊复苏情况 第四部分 复苏后监护 第五部分 早产儿复苏需关注的 第一部分 指南目标和原则 1.确保每次分娩时至少有 1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。 2.加强产儿科合作，在高危产妇分娩前，儿科医师要参加分娩或手术前讨论；在产床前等待分娩及实施复苏；负责复苏后新生儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。 3.在卫生行政领导干预下将复苏指南及常规培训制度化，以进行不断的培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立由行政管理人员，产科、儿科医师，助产士（师）及麻醉师组成的院内复苏领导小组。 4.在 ABCDE复苏原则下，新生儿复苏可分为 4个步骤：快速评估和初步复苏；正压通气和氧饱和度监测；气管插管正压通气和胸外按压；药物和（或）扩容。 第二部分 新生儿复苏指南 复苏准备（人员、设备、药品） 复苏的基本程序 复苏的步骤 人员准备 每次分娩时有 1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照顾新生儿。 复苏 1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各 1名。 多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责。 复苏小组每个成员需有明确的分工，均应具备熟练的复苏技能。 器械和用品的准备 复苏设备和药品齐全， 单独存放，功能良好。 药品 肾上腺素： 1:10000 扩容剂：生理盐水或林格氏液 对窒息高危因素的判别 多数情况下，可通过识别分娩前和分娩时的高危因素预测新生儿需要复苏 新生儿复苏指南 复苏准备（人员、设备、药品） 复苏的基本程序 复苏的步骤 评估主要基于以下 3个体征 : 呼吸 心率 氧饱和度 通过评估这 3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中 心率 对于决定进入下一步骤最重要。 新生儿复苏指南 复苏准备（人员、设备、药品） 复苏的基本程序 复苏的步骤 （一） 快速评估 （二）初步复苏 （三）正压通气 （四）胸外按压 （五）喉罩气道 （六）喉镜下经口气管插管 （七）药物 2011年新生儿复苏指南流程图解读 黄 金 一 分钟 黄金一分钟 窒息复苏开始最早最重要的关键时间 第一个 30秒 1.评估 5s 快速评估或有无活力评估 2.初步复苏 20s 3.评估心率、呼吸 5s 第二个 30秒 4.正压通气（面罩） 30s 5.正压通气一开始在右腕置经皮氧饱和度仪 6.1分钟前完成 Apgar评分及脐血 pH或血气 BE值测定 (一 )快速评估 出生后立即用几秒钟的时间快速评估 4项指标 : (1)足月吗 ? (2)羊水清吗 ? (3)有哭声或呼吸吗 ? (4)肌张力好吗 ? 如以上 4项中有 1项为“否” ,则进行以下初步复苏步骤 保暖 摆正体位 必要的清理气道 擦干全身 给予刺激 (二 )初步复苏 ： 1、保暖 置预热辐射暖台上 彻底擦干 拿开湿毛巾 有条件的医疗单位对体重 100次 /分 处理胎粪 4、 擦干： 快速擦干全身 ,拿掉湿毛巾 5、刺激 用手拍打或手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部 2次以诱发自主呼吸 , 如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停 ,需要正压通气。 6、重新摆正体位 再次评估：心率、呼吸 刺激呼吸 擦干全身 (三 )正压通气 新生儿复苏成功的 关键 是建立充分的正压通气。 指征 (1)呼吸暂停或喘息样呼吸。 (2)心率 2 min)应常规经口插入 8 F胃管 ,用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态 。 (四 )胸外按压 指征 : 充分正压通气 30 s后心率 100次 /min 三项有一项不好 三项有一项不好 评估目的 决定 决定 决定 是否需要复苏 是否需要 是否需要 气管内吸引胎粪 正 压 人工呼吸 首选面罩 同时 右手腕 SpO2 对新复苏理念的认识 2.在 ABCD 的复苏流程中完成初步复苏及评 估后最重要的是 正压通气， 3.心率快速增快是正压通气的最有效指标 . 心率不上升，提出 “ 6步记忆法” MRSOPA （调） M-Mask 调整面罩保证与面部的良好密闭 （摆） R-Reposition airway 摆正头位成鼻吸气位 （吸） S-Suction 必要时吸口鼻的分泌物 （张） O-Open mouth 稍张口并下颌向前移动 （压） P-Increase Pressure 增加压力使胸廓上抬 （改） A-Airway考虑气道的选择（气管插管或喉罩气道） 对新复苏理念的认识 -用氧问题 二、 为保护新生儿尤其是早产儿减少氧损害 包括肺损害、脑损害及预防早产儿视网膜病（ ROP） ， 1. 新指南一个重要改变是 推荐复苏时使用 脉搏氧饱和度仪 监 测，置传感器于动脉导管前（ 右腕 ），氧饱和度标准值见流程图右下。 2. 复苏时 开始复苏用 空气或混合氧 （早产儿用 30%40% 氧浓度 ） 用脉搏氧饱和度仪 测氧饱和度，用空氧混合器调整氧浓度，使氧饱和度 达到目标值。 如果应用低浓度氧复苏 90sec后新生儿心动过缓（心率 60/min），氧浓度应增至 100%直到恢复正常率。 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10 min 85%95% 生后动脉导管前氧饱和度标准 传统应用的自动充气式气囊做面罩或气管导管正压 人工呼吸时均带有储氧管或袋，能提供 90 % 100% 氧浓度， 不接储氧管或袋能提供 40%氧浓度。 新指南指出：不接储氧管或袋的气囊做正压人工呼吸对足月儿或早产儿复苏时初始 40%浓度的氧使用应该是安全的 早产儿不宜用空气进行复苏。 如无空气压缩器及空氧混合器怎么做？ 对新复苏理念的认识 三、 推荐使用 T形 -组合复苏器 除了 脉搏氧饱和度仪监 测和合适的氧浓度外需提供恒定一致 的 PEEP及 PIP,早产儿 PIP 20 25, 足月儿 20cmH2O， PEEP均为 5cmH2O。应用呼气末压力 可保护 对抗肺损伤 并改善肺的顺应性和气体交换。 T形 -组合复苏器 人工装置设备，可用于新生儿面罩- 气囊或气管导管正压通气，更 合适于早产儿使用。 T-组合（ T-Picec）复苏器 PEEP调节 钮 手控口 气道压力计 吸气压力控制钮 氧气出口到婴儿 最大压力释放控制钮 对新复苏理念的认识 四、胸外按压前要考虑先进行气管插管，以保证胸外按压与正压通气的默契配合， 心肺复苏时当心跳停止是由非心脏的原因引起，挽救呼吸比单纯按压心脏更可取。 新生儿复苏时推荐胸外按压和人工通气的比率是 3:1，是因为通气的损害几乎总是首要的原因，但如果呼吸停止是由心脏原因引起，复苏者应当考虑用较高的比率（如 15:2）。 呼吸、心率和氧合 应当定期评估 ， 胸外按压与正压通气 应继续配合进行，直到心率 60次 /min。但应避免胸外按压的频繁的中断，因它将损害 全身灌注和冠状动脉血流的维持 新指南 增加 了从每 30秒到至少 每 4560秒 停止心脏按压的时间来 评估心率 。 “指南 ” 强调规范、正确操作 开放气道 将新生儿摆成 “ 鼻吸气 ” 体位以开放气道， 使咽后壁、喉和气管成一直线 仰卧，颈部轻度仰伸位 注意： 正压通气操作时大声计数 “ 1、 2、 3”, 而不是“ 呼吸 -23”（ 1:1） 新复苏指南评估 不评肤色 而是 氧饱和度监测(右手腕部 TcSO2) 使用复苏囊前要检查起功能是否良好 胸外按压部位不应在