医院等级评审工作实施方案.doc

弋阳县人民医院第一分院等级评审工作实施方案为进一步贯彻落实2011年省卫生厅医政工作重点，全面启动我院等级评审工作，继续深入开展“以病人为中心，以提高医疗服务为主题”的医院管理年活动，根据医疗机构管理条例、江西省医院等级评审管理办法和上饶市一级医院评审工作实施方案，结合我院工作实际，特制定我院等级评审实施方案。一、目标：创建一级综合医院。二、指导思想 以医院等级评审为契机，坚持“以病人为中心”的服务理念，加强内部管理，转变服务观念，规范医疗行为，提高医疗服务，保障医疗安全，降低医疗费用，促进医院科学化、规范化、标准化建设。通过分阶段、抓重点、层层落实任务，按期、按要求完成医院评审目标。三、工作重点要求（一）医院服务与管理：认真执行国家有关法律、法规和规章制度，建立健全医院各项管理制度。加强医院科学化、规范化、标准化管理，保障医院正常执业活动。加强医院医德医风建设。不断改善就医环境。强化医院财务管理，增加医疗收费合理性和透明度。尊重病人权利，为病人提供就医方便。重点要求：1、严格按照医疗机构管理条例、执业医师法、护士条例要求，强化执业管理及人员资格准入管理。执业人员严格遵守医疗卫生各项法律、法规及规章制度。2、建立健全院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。医院关键性服务流程合理、适宜。平均住院日、病床使用率等医院服务效率指标符合要求。3、医院人力资源配置合理。加强人才梯队建设，要有计划、有措施、有落实。4、医疗管理职能部门加强质量管理、评价和监督工作。建立健全医疗质量、病案、感染、输血等组织管理及其工作制度，明确职能，履行职责。5、健全科教管理组织制度，加强重点学科专科建设。6、能够系统、及时、准确收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用的绩效信息。7、财务、审计、物资管理等各项管理制度健全。严格医疗服务价格管理，严格执行国家价格政策。8、设备实行科学管理，大型设备购置、使用、管理必须符合国家有关规定。9、编制突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急手册并组织演练，承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。加强医德医风建设，贯彻医务人员医德规范及实施办法。10、建立健全廉洁行医、依法行医措施，建立全院职工医德考核档案。11、进一步落实医患沟通制度，定期征集患者的意见，及时、妥善处理和反馈患者投诉。12、充分尊重和维护患者的诊疗服务知情同意权、参与权、隐私权、选择权，执行落实到位。13、优化流程，简化环节，设立多项便民措施，缩短患者就诊等候时间。平均住院日、病床使用率等医院服务效率指标符合要求。14、提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告的时间。15、合理控制费用，以病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。16、健全完善的患者投诉处理机制。（二）医疗质量与安全：医疗质量管理是医院管理的核心和主题，是不断完善和持续改进的过程。首先应建立健全医疗质量管理组织体系，严格执行规章制度，技术操作规范、常规和标准。加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进的机制，提高医疗质量，提升医院核心竞争力。 重点要求：1、完善医疗质量管理组织体系， 医疗质量管理组织人员结构合理，院、科两级质量管理组织分工明确，协作机制健全。2、质量控制方案切实可行。其包括：控制目标、监测指标、工作计划、主要措施、效果评价、信息反馈及考评奖惩等。3、严格执行和落实各项核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，及时整改。4、执行诊疗常规、技术操作规程等规范化要求，医务人员熟练掌握基本理论知识和基本技术操作。强化医疗执业活动中的关键环节管理。如：疑难、危重病人管理；围手术期管理、输血管理、药物不良反应监测及有创操作管理。5、健全新技术、新业务准入管理制度和应急预案、处理措施。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。6、建立急诊、入院、手术“绿色急救通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。门诊、急诊医疗布局合理。落实首诊负责制，危重病人抢救成功率、复苏成功率、急救设施完好率等符合卫生部门规定。7、临床科室实行院、科两级病历质量管理，加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。8、制定符合规定的标准化操作规程和管理制度，开展项目符合卫生部颁布的医疗机构临床检验项目目录，检验报告及时、规范、准确。9、加强血液管理，完成输血质量验收达标工作。落实献血法和临床用血管理办法、临床输血技术规范等有关规定。10、加强医学影像管理，完善各项规章制度、操作规程、检查诊断结果准确、及时、规范，符合上级行政部门规定的标准。11、严格执行药品管理的相关法律法规。制定和不断修订医院基本用药目录和处方集。认真执行处方点评制度，建立临床药师制度，开展临床用药的临床药学工作。参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出合理化建议。12、完成手术室、供应室验收达标。加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、手术室、重症监护室、口腔科、产房、内窥镜室、消毒供应室等。强化感染管理培训,有效控制医院感染的发生。13、完善病案质量管理组织、制度及设施，使病案管理更加科学化和标准化。按照标准完成病案达标工作。14、加强临床护理工作，为患者提供优质的护理服务和护理专业服务。正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全，提高护理工作质量。15、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。16、加强对放射科、检验科、药库等重点部门的安全管理。（三）技术水平与效率：是医院诊疗水平的直接体现，是医院生存和发展的基础。重点要求：1、各临床科室完成评审前12个月之内的技术资料（病历）的准备。2、自查与抽查部分科室规定的技术项目。重点评价三级查房、诊疗质量，特别是危重疑难及重大手术病例。重点在于诊断与鉴别诊断、治疗方案的正确性、检查处理项目的适宜性（如生化检验，超声，有创诊疗等），评估临床用药特别是抗生素使用的合理性（即安全、有效、顺从、经济四原则）。3、医技科室完成评审要求的各项技术项目的资料准备。4、医院管理部门提供评审各项绩效考核指标的上报。四、工作措施医院成立等级评审工作领导小组：职责：负责全院评审工作的部署及整体协调、监督、检查与评价。组 长：吴小宁副组长：吴钧芳成 员：张少岚、刘莉霞、邱恩德、胡都爱、吴承森、江鹏、黄春芳、张丽。领导小组下设办公室，由张少岚同志任主任。办公室工作职责：具体负责医院等级评审工作的督促、落实，掌握工作进度并及时向领导小组汇报。下设几个工作小组：1、医疗工作小组：由邱恩德、胡科明负责。2、护理工作小组：由胡都爱、张静负责。3、医德医风工作小组：由张少岚、邱恩德、胡都爱、江鹏负责。4、医技工作小组：由江鹏、刘莉霞、曹万乔负责。5、行政后勤工作小组：由刘莉霞、孙琳、张丽负责。五、实施步骤（一）动员部署阶段（2012年5月-6月）完成评审的准备动员、启动工作。1、成立医院等级评审领导小组及办公室，制定并下发评审实施方案，对评审工作进行全面部署。2、召开全院动员大会，在全院掀起医院等级评审活动的高潮。认真系统学习并掌握标准，全面掌握评审内容，发动全院每一位职工积极参与，并将任务分解落实到岗位和个人。3、结合上饶市一级医院评审工作实施方案，按职能部门分解的目标，自查找出差距，由等级评审工作办公室汇总整理，对照上饶市医院(一级)评审工作实施方案，将评审项目再次分解到各职能部门及相关科室，明确科主任作为第一责任人，确保计划工作按时保质完成。4、治疗室等的改造如期完成。（二）组织实施、自查、初评阶段（2012年6月-8月）1、通过召开专题会议，布置落实各项工作： 机关、行政各部门主任会议：安排有关制度建设、绩效考核专题会议。 门诊部门会议：专题讨论关于门诊医疗布局、服务流程等评审相关工作。 临床科室主任会议：专题讨论关于临床科室记录本，病历书写规范、核心制度落实、诊疗护理及技术操作常规执行等评审工作。医技科室主任会议：专题落实有关临床技术项目。2、各科室根据医院下发的任务分解情况，结合上饶市一级医院评审工作实施方案，制定实施计划，完成具体任务。3、评审工作领导小组每周召开例会，通报工作进度，沟通工作信息，及时解决问题，提出下一步要求及工作重点，同时进行阶段工作评价及督促。4、各科室按照上饶市一级医院评审工作实施方案，逐项进行自查自纠，同时完成等级评审各项文字资料的准备工作。5、医院评审工作领导小组按照上饶市一级医院评审工作实施方案，对全院前两个阶段工作进行全面检查和验收。6、通过治疗室等达标验收。7、医院申请等级评审的时间2012年10月底。（三）持续改进阶段（2012年11月-评审结束）五、总体要求 （一）提高认识，加强领导。院长总负责，各分管领导分块带抓。各科室要高度重视、统一思想、明确目标，要把评审工作作为全年工作重点来抓。科主任作为第一责任人，要严格按照具体目标和要求，精心安排，采取得力措施，认真抓好落实。（二）广泛动员，全员参与。全院职工要以高度的责任感和使命感，以饱满的精神、十足的干劲投入到评审工作中来，坚持“以评促建、以评促管、以评促改、查建结合”的原则，采取边自评、边整改、边改善、边提