法安明肾科应用

,LMWH 在肾脏疾病应用中的 理论及实践,友谊医院 刘文虎主任,凝血过程,内凝途径,外凝途径,表面接触,组织因子,a,a,a +,PF3 , Ca 2+,aCa2+,a +,PF3 ,Ca2+,凝血酶原(),纤维蛋白原(),凝血酶(a),纤维蛋白(a),a,交联纤维蛋白,Weiskopf RB,ox Sang. 2007 May;92(4):281-8Recombinant-activated coagulation factor VIIa (NovoSeven): current development.,组织细胞与凝血的关系,Weiskopf RB,ox Sang. 2007 May;92(4):281-8,组织细胞与凝血的关系,Ruf W，et al. Crit Care Med. 2003 Apr;31(4 Suppl):S231-7,组织细胞与凝血的关系,静脉血栓栓塞 病生学-危险因素,Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 32934.,血小板聚集,牢固、但可逆性的粘附,不可逆的粘附,盘状静止期血小板的扫描电镜图,活化的血小板聚集纤维蛋白条带,流动的盘状血小板,滚动的球形血小板,半球形血小板,平铺的血小板,体外循环与凝血,体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性,血小板黏附、聚集,凝血,血浆蛋白附着,产生血栓素A2，激活凝血级联反应,体外循环促进凝血的因素,低血容量高血细胞比容高超滤率透析通路再循环透析中血液或血液制品的输注透析中脂肪制剂的输注使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）,肝 素,肝素是从牛肺或猪肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多糖混合物与内皮细胞和巨噬细胞和血浆蛋白相结合 （血小板因子4和von Willebrand 因子）,肝素抗凝机制,低分子肝素抗凝机制,肝素作用的生化机制,抗凝、抗栓、促纤溶作用,催化AT-III灭活IIa、Xa、IXa、XIa、XIIa； 中和内皮细胞的电荷； 催化肝素辅助因子II灭活凝血酶； 抑制脂多糖、INF-r诱导的MTF及PAI-1表达； 直接抑制血小板粘附； 促进TFPI释放；,对肾脏的有益作用,肝素,血栓,细胞增殖活化,细胞外基质降解,抗栓,抑制,增强,抗炎作用,抑制炎症趋化： 干扰粘附分子（L-selecin、P-selectin） 抑制趋化因子（MCP-1） 抑制炎症因子（TNF-、IL-4、IL-6） 抑制组织蛋白酶（cathepsin G、NAG、 弹性蛋白酶） 抑制补体 阻止一些CIC与肾小球基底膜结合,扩张血管与降压作用,直接活化bFGF受体促进bFGF与其受体作用促进内皮细胞释放NO促进cAMP的形成促进ATP敏感钾通道活化,血管平滑肌松弛,调节细胞外基质的代谢,细胞外基质减少,合成减少,降解增加,逆转IV型胶原mRNA高表达,阻断IV型胶原形成胶原纤维,促进内皮细胞表达t-PA,促进MMP-9表达,普通肝素的局限性,由于与血浆蛋白的结合和通过网状内皮系统来清除 生物利用度较差 不能抑制结合于血栓的凝血酶有天然抑制剂 (PF4)需 aPTT 监测疗效反跳，停药后缺血事件增加,Braunwald Atlas. Vol VIII Figure 10-18,普通肝素的缺点,易引起出血并发症相对生物半衰期短可引起骨质疏松：抑制骨形成 促进骨吸收。影响脂质代谢干扰血小板功能,不易引起出血并发症相对生物半衰期长引起骨质疏松的副作用较小具有良性降脂作用细胞保护作用对血小板影响小,低分子肝素优点,Nadroparin速碧林,Enoxaparin克赛,Dalteparin法安明,Parnaparin栓复欣,ardeparin,tinzaparin,CY 222,certoparin,Heparin (PM)普通肝素,肝素的分子量分布,普通肝素,15000,法安明,6000,5400,速避凝,4500,克赛,抗因子IIa活性,对血小板因子4的敏感性,与白蛋白非特异性结合,较少抑制凝血酶的产生,抗因子Xa活性,对血小板因子4的耐受性,与白蛋白非特异性结合少,抑制凝血酶的产生,作用机理,肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性随着分子量的变化而改变,Anti-Xa activity（抗栓作用）,Anti-IIa activity（抗凝作用）,5,000,10,000,15,000,20,000,200,100,MW,Acivity(U/mg),10,30,50,70,90,速碧林,tinzaparin,抑制血栓率%,法安明在兔子的静脉血栓形成模型中皮下注射后的抗血栓活性最高,Fareed et al. Haemostasis 1988;18(S): 3-15,法安明,栓复欣,低分子肝素 在肾病综合征中的应用,肾病综合征,血栓形成发病率在10%-40%血栓形成、栓塞是NS的重要 并发症，是NS“难治”的原因常见部位血栓： 肾静脉血栓 肢体深静脉血栓形成 肺梗塞 其他部位静脉形成,血栓形成机理,促凝物质的增多（Fib、因子）抗凝物质的减少（抗纤溶酶、a1抗胰蛋白酶等）血液浓缩（低蛋白血症、高脂血症）纤溶活性受抑制，纤溶作用减弱血液粘滞度增高利尿药物的不合理应用大量糖皮质激素治疗内皮损伤,在所有的致命PE病例中有小于一半的病例是在濒临死亡前检查出来的1,大约有80%的DVT患者无临床症状2,3,1. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,静脉血栓栓塞：通常不被察觉,根据常规尸体解剖，医院死亡者10-25% 与肺栓塞（PE）有关；住院患者大约1%死于PE；2/3 死亡在1-2小时内发生; 90% 以上PE患者血栓来源于下肢深静脉；怀疑DVT的病例用客观检查得到证实的比例30%,VTE:沉寂的“杀手”,Morrell MT and Dunnill MS, Br. J Surg, 1968;55:347-352Hull RD, et al, Chest, 1986;89:374s-383sCollins R et al, N Eng J Med, 1988;318:1162-1173,PE: 住院病人中更为常见,住院病人 PE发生率比一般人群高10倍,3级医院PE年发生率(占住院例次%),1. Stein PD, et al. Chest 1999;116:909-9132. Anderson F Jr, et al. Arch Intern Med 1991;151:933-9383. Silverstein MD et al. Arch Intern Med 1998;158:585-593,栓塞物,DVT和PE之间联系紧密,大约50%腿部近端DVT的病人患有无症状的PE,在80%患有PE的病人中能查到DVT (无症状),转移,血栓,1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica 1997;45:369-375.2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903-908.,深静脉血栓形成及栓塞物,非DTV引起由DTV引起,观察时间: 20002002年90例部分住院的NS患者结果:诊断下肢DVT 41例;PE 29例,一组临床资料：,病例介绍,肺梗塞,男性，膜性肾病，尿蛋白定量6.7g/d, 血白蛋白29g/L。左下肢深静脉血栓。,左肾动脉分支栓塞造成肾梗死,CT平扫示右肾体积增大,肾脏实质密度不均匀;CT增强示右肾皮髓质分界不清,可见局部片状低密度影,右肾静脉无造影剂充盈,CT扫描显示两侧股浅静脉内可见偏心性附壁血栓,管腔狭窄.CTA重建可见两侧股浅静脉充盈不良,见条状充盈缺损改变.,CTA示右侧蝈动脉腔内充盈缺损以及周围侧枝动脉分支形成.,深静脉血栓形成,系统性红斑狼疮肾病患者左下肢深静脉血栓形成,常伴发抗心磷脂抗体综合征。,血栓形成 : 危险因素评估,根据得分分类 :中度危险 : 2-4分高危 : 超过4分,肾病综合症的抗凝,一般治疗： 低脂饮食、戒烟戒酒、控制体重对症治疗： 降压、降脂、纠正低蛋白、合理应用利尿药抗凝治疗： 小剂量阿斯匹林、潘生丁、华法令、肝素 目前国内提倡应用低分子肝素,抗栓药物的作用位点,Selwyn AP Am J Cardiol 2003,低分子肝素的治疗机制,LMWH +NS,修补电荷屏障,抗栓抗凝治疗,抗炎抗增殖作用,利尿作用,低分子肝素在肾病综合征中的应用,LMWH皮下注射较静脉注射效果好 LMWH溶栓作用通过促进内皮细胞合成t-PA. 皮下注射后内皮细胞缓慢吸收，其细胞内浓度可比血浆中高100倍，而静脉注射后t-PA与AT形成1：1复合物减少内皮细胞的吸收。皮下注射以5000U/12h效果最好 LMWH的半衰期为12小时，因此以1/12h的给药方法最为合理，效果也最好。,李丽慧 中国实用内科杂志 2000年4月 第20卷 第4 期,肾病综合征抗凝时机,血浆白蛋白6g/L抗凝血酶浓度1mg/L,Silverstein MD et al. Arch Intern Med 2001;158:585-593,NS确诊常规应用LMWH 1月(特殊情况除外).有症状者LMWH剂量加倍, 应用2-3个月.特殊检查发现DVT形成或有梗塞病灶存在或血纤维蛋白原大于6g/L, 可加用尿激酶(20-30万单位)1-2周.LMWH常规疗程1-3月后或血白蛋白升至30g/L,改用口服抗血小板凝聚药(潘生丁/抵克力得/波立维）6个月.临床症状、体征消退或血纤维蛋白原降至1.5g/L或特殊检查提示血栓消失可停用尿激酶.,肾病综合征抗凝原则,低分子肝素在肾病综合征中的应用,若SCr200umol/L 剂量减半,低分子肝素在肾炎中的应用,低分子肝素治疗肾脏疾病的机理 抗炎作用,内皮细胞 促进过氧化物歧化酶释放 保护内皮细胞不受氧自由基损伤 血小板 抑制中性粒细胞活化血小板 抑制内皮素的作用 补体 抑制二种途径的补体活化 酶 抑制酶的表达：肝素酶 金属蛋白酶 组织蛋白酶 中性粒细胞酶 弹力酶等,低分子肝素治疗肾脏疾病的机理 抗炎作用,中性粒细胞 抑制PMNs趋化 抑制PMNs活化 阻止细胞内酶的释放淋巴细胞 抑制其介导的自身免疫反应凝血作用 抑制其反应 增强抗凝血酶III活性 强化纤溶作用 抑制FN分泌,低分子肝素治疗肾脏疾病的机理 抗增殖作用,抑制G1期细胞增殖抑制钙离子转运抑制蛋白激酶C抑制原癌基因表达,LMWH可减轻肾小球系膜增殖硬化,在Thy1.1肾炎模型中LMWH可明显减少肾小球细胞数，抑制系膜细胞增殖和表达-平滑肌动蛋白等，导致系膜溶解增加，细胞外基质IV型胶原纤连蛋白积聚减轻，还可增加MMP-9mRNA的表达。,Bashkov，Nephron 2001,低分子肝素治疗肾脏疾病的机理,抗栓、抗凝作用：选择性抗Xa活性，增加血管内皮的抗血栓作用，促进系膜细胞释放组织因子途径抑制物防治肾小球内凝血纤溶作用：主要通过刺激血管内皮释放t-PA 利尿作用 抑制醛固酮合成 促进心钠素释放 刺激肾内多巴胺的合成,抗栓、抗凝作用,凝血酶纤维蛋白致肾毒性作用机制,肾小球血管丛血栓形成,诱发血中单核-巨噬细胞的趋化作用,对肾脏固有细胞的毒性作用,对内皮细胞的作用,纤维蛋白形成，并沉积于内皮细胞表面,凝血酶,内皮细胞上受体,内皮细胞激活 内皮间隙增大 炎性物质渗透到内皮细胞下 炎性损伤,P-E-选择素、ICAM-1等表达 炎性细胞粘附,内皮细胞脱壁 血管基膜裸露 放大凝血过程,+,内皮细胞增殖,内皮细胞表达PAI-1 局部纤溶酶活性 纤维蛋白沉积,对系膜细胞作用,凝血酶,系膜细胞上受体,促进系膜细胞增殖,系膜细胞表达明胶酶 B,细胞外基质降解,干扰细胞外基质的生理降解过程,诱导金属蛋白酶抑制物TIMP-1 及 TIMP-2 的生成,肾小球硬化,肾小球结构重塑,+,凝血酶促进肾小球ECM沉积,直接作用,间接作用,刺激ECM成分合成：FN、 LN、Col-1、4,诱导PAI-1、TGF-表达抑制PA及纤溶酶活化;诱导MMP、TIMP活化,纤维蛋白,内皮细胞,作为内皮细胞铺展、增殖、临时基质,促进血管样结构形成,覆盖在肾小球内皮细胞表面,破坏内皮细胞单层结构,内皮屏障作用,覆盖在肾小球内皮细胞表面,ICAM-2表达,介导炎性细胞浸润,炎症反应,+,低分子肝素在增殖性肾炎中的应用,对照组以激素为基本治疗，并环磷酰胺每月1.0g静脉注射6次，口服洛汀新10mg/d观察组是在上述药物治疗基础上加用低分子肝素法安明，根据体重每日0.3-0.6ml，每日上午皮下注射, 肌酐清除率20ml/min者剂量减半,杨筱伟 中华内科杂志 1997年11月 第36卷 第11期,为低分子肝素治疗开始时间与低分子量肝素治疗后比较，*P0.01,低分子量肝素治疗前后尿蛋白定量和肌酐清除率的变化,尿蛋白肌酐清除率,肌酐清除率(ml/min),时间(周),尿蛋白定量(g/24小时),杨筱伟 中华内科杂志 1997年11月 第36卷 第11期,低分子肝素在增殖性肾炎中的应用,LMWH对糖尿病肾病作用,防止链脲佐菌素糖尿病大鼠系膜基质扩张 防止肾小球基底膜增厚 恢复肾小球基底膜上的阴离子电荷屏障 减轻糖尿病大鼠蛋白尿的产生,国外实验研究：,LMWH对炎症介质的影响,Schwartz等 给糖尿病大鼠系膜细胞外源性LMWH干预 TNF-a产生降低 25-64%； NO分泌减少 30%； PGE2的产生减少 10%,J Neurol Sci. 1998 Feb 18;155(1):13-22,LMWH对炎症介质的影响,Weigert等 体外高糖培养的系膜细胞加入不同浓度的LMWH干预结果 可浓度时间依赖性的降低TGF-1的表达； 可浓度时间依赖性的减少上清中FN、型胶原的产生,Kidney Int. 2001 Sep;60(3):935-43,低分子肝素在血透中的应用,LMWH对脂代谢的影响,Yang发现LMWH可以降低糖尿病血透患者的TG、VLDL和TC/HDL的比率 (Am J Nephrol. 1998;18(5):384-90 ) Lai等用LMWH替代SH后，分别有7%，30%，21%和10%的患者血清TC、TG、Lp(a)和ApoB有所降低，恢复SH抗凝后，血脂水平又有升高 （Int J Artif Organs. 2001 Jul;24(7):447-55）,LMWH对脂代谢的影响,(mg/dl),93例MHD患者LMWH替代SH前后的血脂水平,Int Angiol. 1996 Sep;15(3):252-6,LMWH改善脂代谢紊乱的机制 对脂酶的影响,LPL、LCAT是TC 、 TG分解代谢的关键酶LMWH使患者LPL、LCAT储备的消耗减少LMWH阻断LPL、LCAT与脂蛋白结合的作用较SH弱LMWH患者的LPL、LCAT活性恢复较快,SH与LMWH对血透患者脂酶的影响,袁伟杰等 中华肾脏病杂志 2000年6月 第16卷 第3期,LMWH改善脂代谢紊乱的机制 对脂蛋白代谢的影响,增加肝脏脂蛋白分泌作用较SH小,Williams等（ J Clin Invest. 1991 Oct;88(4):1300-6 ） 给体外培养的肝细胞分别加入SH、LMWH刺激后观察肝细胞脂蛋白的分泌情况 与对照组相比，SH使肝脏脂蛋白分泌增加 48.70.3% 与对照组相比， LMWH使肝脏脂蛋白分泌仅增加 15.20.7%,透中用SH,透中用LMWH,65%,35%,94%,6%,65%,35%,55%,45%,76%,13%,87%,24%,异常,正常,TRACP活性,骨钙素水平,BALP活性,LMWH对骨代谢的影响,39例MHD患者的骨代谢情况：,（Int J Artif Organs. 2001 Jul;24(7):447-55）,LMWH对HD患者骨代谢的影响,Lai 等对44例HD患者进行两个阶段的研究：各研究阶段的透析充分性、药物辅助治疗均相同；均在各研究段的第四个月检测骨代谢指标,第一阶段：24个月的UFH抗凝,第二阶段：8个月的LMWH抗凝,Lai KN Int J Artif Organs 2001 Jul;24(7):447-55,骨代谢相关酶异常患者所占的比例,结论：LMWH抗凝可以显著改善HD患者的骨代谢紊乱,Lai KN Int J Artif Organs 2001 Jul;24(7):447-55,LMWH对骨代谢的影响,Bhandari等比较了LMWH和SH对骨母细胞影响发现： LMWH和SH均可浓度依赖性地抑制骨丘的形成 LMWH和SH均可浓度依赖性地降低ALP活性 发挥同等的抑制作用LMWH的浓度需是SH的6-8倍 提示:使用LMWH发生骨质疏松危险性显著低于SH,Thromb Haemost. 1998 Sep;80(3):413-7,LMWH对骨代谢的影响,Nishiyama等给两组大鼠持续静脉注射SH和LMWH 28天： 骨重量： SH组LMWH组 骨矿物质含量： SH组 LMWH组(0/15) 类骨质面积： SH组LMWH组,Jpn J Pharmacol. 1997 May;74(1):59-68,Deepa等（ Hum Exp Toxicol. 2003 May;22(5):229-35 ） 雄性Wistar大鼠静脉注射阿霉素产生高脂血症诱导脂质过氧化损伤后将大鼠分为两组，对照组行常规饮食，实验组则同时给予LMWH皮下注射,LMWH对氧化应激的影响,透中低血压发生时NO/透前NO比值SH组显著高于LMWH组，表明LMWH对NO影响较小。 SH可促进血管内皮细胞、血小板产生NO; 而LMWH与血管内皮细胞结合弱，对血小板影响小，很少或不引起NO的增高。,LMWH对NO活性的影响,Blood Purif. 2002;20(2):145-9,结论：透中易发生低血压患者最好应用LMWH抗凝,机制,常规检查血小板计数；定期复查血脂；慎用于肝功能不全，肾功能不全，难以控制的高血压，容易引起出血的器官病变；严重肾功能不全者减量应用小分子肝素；小分子肝素不可用于肌肉注射；,肝素应用注意事项,如果普通肝素抗a / IIa比为1：1， 则LMWH 抗a / IIa比 2：1;不影响APTT、PT，所以用 LMWH监测APTT、PT意义不大，用普通肝素或华法令可监测APTT、PT（2-2.5倍 安全）；,肝素应用注意事项,阿斯匹林、抵克立得，非类固醇类消炎药合用可增加出血危险性，应密切监测应用口服抗凝药，糖皮质类固醇和右旋糖酐患者，小心应用小