下肢神经阻滞

神经刺激器引导下肢神经阻滞,复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲,下肢的神经解剖（前面和侧面观）,下肢的神经解剖,腰丛：T12（50%）, L1 46个终末支3个支配下肢股神经 L24股外侧皮神经 L23闭孔神经 L24另外3个终末支髂腹下神经 T12, L1髂腹股沟神经 L1生殖股神经 L12,坐骨神经 L4 S3臀神经 L4 S2胫神经 L4 S3腓神经 L4 S3深支和浅支腓肠成分股后侧成分股后皮神经,腰丛的解剖,腰丛的解剖,髂腹下神经：臀外侧、腹股沟区、腹部皮肤髂腹股沟神经：腹股沟区、股内侧上部皮肤生殖股神经：股支-腹股沟韧带下方股前区皮肤 ；生殖支-精索前内侧股神经 走形：腰丛中最大分支，腰大肌与髂肌之间下行，于腹股沟韧带中点 稍外侧的深面入股 分布 ：肌支：缝匠肌、股四头肌、耻骨肌 皮支：大腿和膝关节前面的皮肤-短小前皮支 髌下、小腿内侧、足内侧缘皮肤-隐神经闭孔神经 走形：出腰大肌内侧缘，贴小骨盆内侧壁向内下行，穿闭膜管达股部 分布： 肌支：大腿内收肌群、闭孔外肌 皮支：股内侧皮肤股外侧皮神经（皮支） 走形：腰大肌外侧缘穿出，沿髂肌表面向外下行，至髂前上棘稍内侧浅出 分布：股外侧皮肤,做,坐骨神经是骶丛最主要的终末神经 也是全身最粗最长的神经经梨状肌下孔出骨盆在臀大肌深面，经股骨大转子与坐骨结节连线中点稍内侧降至股部腘窝上方附近分为胫神经和腓总神经,坐骨神经的解剖,坐骨神经的解剖,坐骨神经 肌支：支配大腿后群诸肌 皮支：（股后皮神经）分布于臀下区、股后部及腘窝的皮肤 胫神经 肌支:支配小腿后肌群和足底诸肌 皮支：（腓肠内侧皮神经）分布于小腿后面皮肤和足底皮肤 腓总神经 腓深神经 肌支：小腿前群肌和足背肌 皮支：第1、2趾相对缘皮肤 腓浅神经 肌支：小腿外侧肌群（腓骨长、短肌） 皮支：分布于小腿外侧、足背和趾背部大部分,下肢浅表神经支配,下肢神经皮支分布,腰丛阻滞,后路腰大肌间隙入路,体 位,与定位相关的解剖标志,髂后上嵴,L4横突,腰丛进针点定位：Winnie 法,腰丛进针点定位：Capdevila 法,目标肌肉：股四头肌收缩，髌骨上抬,腰大肌间隙入路腰丛阻滞,采用Capdevila法神经刺激器设置1 mA1 Hz0.1 ms垂直进针，直达横突退针至皮下，向头侧或尾侧5度，避开横突直至获得股四头肌收缩，髌骨上抬将电流减至 0.32 mA注药 30 ml,肌肉反应和阻滞成功率,理想的肌肉反应股四头肌收缩：髌骨上抬不理想的肌肉反应大腿内收肌群：耻骨肌、长收肌刺激了闭孔神经，针方向太偏内侧缝匠肌大腿后侧肌群收缩刺激了腰骶干，针方向偏内侧和尾侧,腰丛阻滞的体表感觉范围,腰丛阻滞后涉及的肌肉,腰丛阻滞的骨和关节的感觉,后路腰丛阻滞的并发症,神经损伤（及其罕见）误注入血管内CNS毒性蛛网膜下腔或硬膜外误注血肿形成腹腔内脏器损伤（如肾包膜下血肿等）注射后疼痛腰椎旁肌肉痉挛,后路腰丛阻滞的禁忌证,绝对禁忌证注射部位感染注射部位血肿抗凝治疗中注药远端的神经有病变,相对禁忌证稳定全身神经系统病变出血体质局部神经损伤尤其是难以区别责任时对侧神经麻痹,坐骨神经阻滞,坐骨神经解剖（侧面观）,坐骨神经阻滞的适应证,外科手术坐骨神经支配区域的浅表手术联合腰丛阻滞髋关节手术（加 L12 椎旁阻滞）下肢其他手术股骨膝关节胫腓骨足部,坐骨神经阻滞的禁忌证,绝对禁忌证注射部位感染或血肿抗凝治疗中注射部位远端神经损伤相对禁忌证出血倾向稳定的中枢神经系统疾病局部神经损伤,坐骨神经阻滞的入路,骶骨旁入路（Parasacral approach）,体 位,侧卧位，髋部屈曲45度，膝部屈曲70度,骶骨旁入路的穿刺点,髂后上嵴,坐骨结节,髂后上嵴下6cm,骶骨旁入路,侧卧位，髋部屈曲45，膝部屈曲70，或同硬膜外阻滞体位进针深度6 8 cm腓神经或胫神经反应剂量：30 ml接触到骨质：向尾端和外侧臀肌收缩表示针尖太浅,穿刺针碰到髂骨,穿刺针碰到骶骨，退针后向下，向外,仅仅臀部肌肉收缩说明针尖偏浅,诱发出臀部肌肉收缩，继续向前,如果仍然没有运动反应，并碰到骨质,退针至皮下，重新定位：向下，向外,坐骨神经刺激后的运动反应,坐骨神经刺激后的运动反应,腓总神经 足背屈 足外翻胫神经 足趾屈 足内翻 趾屈,坐骨神经阻滞的体表范围,坐骨神经支配的肌肉,坐骨神经支配的骨骼,坐骨神经支配的关节感觉,后路（Labat approach）,体 位,侧卧位，髋部屈曲45度，膝部屈曲70度,Labat 入路的解剖标志,髂后上嵴,骶裂孔,股骨大转子,后路阻滞的穿刺点,后路坐骨神经阻滞,体位同骶骨旁入路进针深度：5 8 cm阳性刺激反应：胫神经和腓神经局麻药：20 40 ml接触到骨质：往大转子和骶裂孔连线方向纠正穿刺方向出现臀肌收缩：继续进针直至引出典型的反应,如果没有获得运动反应或遇到骨质,退针至皮下，沿着辅助线方向继续寻找,臀部肌肉收缩应继续进针,前路（Anterior approach）,前路的优点：无需改变体位,患者平卧，大腿取中立位,前路阻滞的解剖标志,髂前上棘、耻骨结节、腹股沟韧带和股骨大转子,Beck Technique,从 BECK 到 CHELLY,从 BECK 到 CHELLY,垂直进针，直至诱发出坐骨神经反应,如果是股神经反应，则退针后改向外侧,如果股骨小转子阻挡进针线路,将大腿内旋，以避开股骨小转子,如果大腿过于内旋，股骨挡住坐骨神经,外旋大腿，暴露