肱骨近段骨折的治疗进展徐祝军

肱骨近段骨折的治疗进展,弋矶山医院创伤骨科 徐祝军,流行病学,相比前臂远端骨折，肱骨近端骨折在上肢常见骨折中处于第二位。65岁以上的人口中，肱骨近端骨折发病排在髋部骨折和Colles骨折之后，处于第三位。,Baron JA,Barrett JA,Karagas MR:The epidemiology of peripheral fractures.Bone 1996;18(3 suppl):209S-213S.,1934年，Codman描述、肱骨近端分4个解剖部分：1.肱骨头 2.大结节 3.小结节4. 外科颈 5.解剖颈肱骨颈干角为130度， 肱骨头相对骨干后倾19-22度。,解剖,5,旋肱前A和弓状A被认为是肱骨头的主要血供来源。但即便在简单的骨折类型中，旋肱前A也常常发生破裂，这可能表明在肱骨近端骨折中，单一的旋肱后A也足够保持肱骨头的血供。,血供,1934年，Codman描述肱骨近端四个解剖部分：1.肱骨头 2.大结节 3.小结节4.干骺端,分型,1970年，Neer分型基于四个解剖部位： 提出（移1mm， 成角45），移位方向和关节面受累的程度。但 Neer 同时指出：分型对骨折块分离的定义较为主观，不能作为治疗决策的直接参考。,Neer分型,Neer CS II: Displaced proximal humeral fractures: I. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg Am 1970;52:1077-1089.,AO分型,AO分型基于关节受累程度和血管损伤的可能性对肱骨近端骨折进行的更广泛的骨折分组,MllerME:AppendixA:The comprehensive classification of fractures of long bones, in Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H (eds):Manual of Internal Fixation: Techniques Recommended by the AO-ASIF Group. Berlin, Germany:Springer-Verlag, 1991, pp 118-125.,X线诊断,正位 侧位 腋位,治疗原则,尽管移位性肱骨近端骨折的处理趋向是肱骨头保留，但应通过仔细评估血管、骨质、骨折类型、移位程度、年龄以及活动程度确定治疗方案。治疗方案包括非手术复位内固定、微创闭合复位内固定、切开复位内固定以及假体置换术。 治疗的最终目的是获得最佳的肩关节功能和最大限度的减轻肩关节疼痛。,AO原则,AO分型明确了肱骨头坏死的可能性；因此在确定肱骨头保留的可能性时，首先要对骨折进行AO分型,治疗原则,对于骨质自身强度和内固定能否成功的预测，肱骨干的皮质厚度的测量比患者年龄更具有可靠性和可重复性。校正放大率之后，在肱骨近端正位相上可测量肱骨内、外侧皮质的厚度。,测量皮质厚度推断骨强度和内固定把持力,治疗原则,Level 1：肱骨干最近侧端，内、外侧皮质的内侧边缘是平行的,Level 2： Level 1以远20mm,联合皮质厚度是两条水平线处，内外侧皮质的平均厚度。联合皮质厚度4mm：非手术治疗，缝合固定及半关节成形术的最佳选择。联合皮质厚度4mm，被认为能满足螺钉把持力，适合标准内固定手术。,Tingart MJ, Apreleva M, von Stechow D, Zurakowski D, Warner JJ: The cortical thickness of the proximal humeral diaphysis predicts bone mineral density of the proximal humerus.J Bone Joint Surg Br 2003;85:611-617.,非手术治疗,非移位性或微小移位性骨折建议采取非手术治疗。闭合复位或非复位悬吊制动在非移位肱骨近端骨折中起重要作用。,非手术治疗,对于外翻应力性骨折、外科颈两部分骨折或、 大结节两部分骨折， 患者年龄超过60岁。,悬吊制动是非常恰当的治疗选择,过去的非手术治疗,1838年 1899年 1914年,经骨缝合固定术,对于AO分型：A型（简单）骨折，联合皮质厚度4mm,闭合复位经皮螺钉是恰当的治疗选择,其优势在于微创切开对于血供的破坏更小。但由于需要足够的皮质支撑，因此骨质疏松性广泛粉碎骨折是其相对禁忌症。,2-3根克氏针经穿过三角肌，透过外侧皮质进入肱骨头的软骨下骨，不要穿透关节面。,闭合复位经皮固定,对于单一大结节骨折或大结节合并外科颈骨折，两根针应该在肱骨头上缘以远20mm进行支撑固定。每周复查X线片以确保固定针无移位。6-8周骨折出现愈合拔针，开始主动或辅助锻炼。,ORIF传统钢板内固定,肱骨近端骨折多发生于骨质疏松的老年患者；骨强度低导致传统钢板螺钉对复位的把持能力差，螺钉出现松动或拔出；粉碎性骨折特别是外翻应力骨折，传统钢板和拉力螺钉进行骨折固定常常复位不佳 ；支持钢板固定需要对软组织进行广泛切开，会增加血供破坏，增加发生骨坏死的倾向。,年轻患者中行ORIF支持钢板固定治疗肱骨近段合并多块骨折（即AO-B型）是合适的。老年骨质疏松患者中则骨坏死的报道率高达35%。,ORIF传统钢板内固定,在骨质疏松骨中，钢板不应该应用于桥接间隙，但在对侧皮质也放置钢板的双钢板固定因可稳定这样的间隙。,ORIF传统钢板内固定,Wanner GA, Wanner-Schmid E, Romero J, et al: Internal fixation of displaced proximal humeral fractures with two one-third tubular plates.J Trauma 2003;54:536-544.,应用1/3管形钢板成角固定于前和外侧皮质治疗，63%的患者临床效果优良。,锁定钢板固定,为解决传统钢板治疗骨质疏松性骨折，特别是干骺端粉碎性骨折，发展了锁定钢板技术 锁定钢板技术的关键是钢板与螺钉间的角稳定关系,钢板与螺钉锁定构成一体的稳定系统，可以防止切割、滑动及拔出； 对于与钢板缺乏骨性接触的干骺端粉碎骨折，塑形的角钢板可提供力学优势。,锁定钢板固定,可透视床 沙滩位,手术体位,胸大肌与三角肌间入路保护头静脉,手术入路,钢板置于外侧皮质中间标记缝线穿过钢板。正面观，钢板应置于大结节尖端以远大约8mm处；侧面观，钢板应置于大结节外侧的中心位置。,锁定钢板固定,对于三、四部分骨折，结节部位骨块复位于骨干的外侧皮质。结节部位的复位会间接复位肱骨头骨块,手术技术,将骨膜起子置入未涉及头的骨块中撬拨以重建肱骨近端内距 。,手术技术,首枚螺钉应置入肱骨干的加长孔中以便调整钢板的高度。,一旦达到良好复位，钢板位置确定，通过导引套筒置入头部锁定螺钉。,手术技术,远端至少置入3枚螺钉。,Fankhauser F, Boldin C, Schippinger G, Haunschmid C, Szyszkowitz R: A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus. Clin Orthop Relat Res 2005;430:176-181.,移位的肱骨近端骨折会有干骺端明显粉碎，通常在解剖复位之后更加明显。骨移植或骨移植替代物可作为促进骨折愈合的一种辅助手段。自体骨移植可表现出骨诱导及成骨特性，可刺激新骨形成，尤其是对于骨质疏松患者。替代材料包括合成骨引导材料、同种异体骨及同种异体脱钙骨基质等。,新兴的骨生物科学,例如磷酸钙骨水泥可注入或塑形放入小的骨缺损部位，通过良好的抗压缩强度提供结构支撑。,新兴的骨生物科学,Robinson CM, Page RS: Severely impacted valgus proximal humeral fractures: Results of operative treatment.J Bone Joint Surg Am 2003;85:1647-1655.,然而，作为异体移植材料，存在多种风险，包括不可预知的性质和可能传播疾病,传统意义上，半肩关节成形术的适应症包括：1.四部分骨折；2.老龄骨质疏松性骨折；3.骨折-脱位；4.头劈裂性骨折；5.累及关节面40-50%的压缩骨折 。,半肩关节成形术,通常胸三角肌入路 深部软组织切除范围 尽可能小 必需识别和标记结节部骨块 暴露肱骨头、干骨折 肱骨假体放置的正确后倾角度（通常30-40度）和高度极其关键。 对于大部分骨折，干端应使用骨水泥以确保假体的旋转控制。,手术技术简要,正位 肩胛-Y位,轴位,病例分享,男性 74岁 摔伤AO-C3-1型：为解剖颈骨折伴有肱骨头脱位,病例1,三维CT,LCP钢板固定,女性 61岁 摔伤 AO-B1-2型:干骺端骨折有嵌插，伴有轻度的内翻畸形和肱骨头向下移位。合并有小结节骨折。,病例2,LCP钢板固定,女 76岁 车祸AO-C3-3型：头和结节粉碎骨折，伴有头脱位或头的部分骨折块脱位。,病例3,三维CT,LCP钢板固定,女性 68岁 摔伤AO-B2-3型：干骺端粉碎移位骨折，伴结节移位骨折。,病例4,女性 76岁 车祸AO-C2-1型：头、结节