骶骨肿瘤的手术治疗胡有谷

骶骨肿瘤的手术治疗,青岛大学医学院附属医院骨科山东省创伤骨科研究所胡有谷,骶骨肿瘤系中轴骨肿瘤中较难处理的肿瘤,联合躯干与骨盆涉及下肢感觉与运动功能涉及直肠与膀胱功能归结：站立、行走、排尿和排便功能 正常人的基本生活要求,骶骨肿瘤发病率,种 类： 良性、恶性常见肿瘤：脊索瘤、骨巨细胞瘤、软骨肉瘤、动脉瘤样骨囊肿本院病例：19852002年 40例 良性：神经纤维瘤 骨母细胞瘤 ABC 骨囊肿 硬纤维瘤 5 1 1 1 1 恶性：恶性神经纤维瘤 脊索瘤 骨巨细胞瘤 恶性脊膜瘤 2 23（58） 4 1,骶骨肿瘤发病率,徐万鹏 19861999年 210例良性： 52例 神经纤维瘤 骨囊肿 其它 25 14 13半恶性：130例 脊索瘤 骨巨细胞瘤 77（37） 53高度恶性：28例 软骨肉瘤 小园细胞肉瘤 血管肉瘤 滑膜肉瘤 其它 5 4 3 3 8黄承达（1990国内40家医院464例脊索瘤253例 54.5%Dahlin（1984）Mayo Clinic 401例脊索瘤229例 57.1%脊索瘤：37%，54.5%，57.1%, 58%,骶骨肿瘤的治疗原则,原发骶骨肿，低度恶性肿瘤或良性肿瘤脊索瘤骨巨细胞瘤，广泛切除瘤体，术后放疗化疗、放疗敏感：Ewing氏瘤，恶性淋巴瘤高分化的软骨肉瘤，化疗、放疗，酌情考虑手术单发骶骨转移瘤，切除或刮除，放疗与化疗,术前准备,全身状况影像学诊断影像学分析,肿瘤分期,依据肿瘤的组织学和肿瘤的局部侵袭性以确定肿瘤的生物力学行为Enneking分期系统：依据临床表现，X线形态，CT、MRI和组织学检查，将良性肿瘤分为三期，将局限性原发恶性肿瘤分为四期。WBB(Weistein, Boriani,Biagini手术分期，描述肿瘤的范围，为制定手术计划，交换信息和评定治疗与疗效的关系提供一种参考工具。Weistein手术分区：以解剖结构分区,Enneking分期（S1）（隐形期）,良性潜在性非活动性病变：有真性包膜包绕的无症状病变，在X线平片上可见肿瘤边缘,Enneking分期（S2） （活动期）,B 良性肿瘤生长缓慢，有轻度症状肿瘤位于椎骨骨内呈扩张性改变。肿瘤为一层薄的包囊及一层骨包绕。X线平片示肿瘤呈清晰的膨胀性改变，MRI显示清晰.同位素扫描核素浓聚，肿瘤扩张部分有新生血管。,Enneking分期（S3） （侵袭期）,C、良性肿瘤呈侵袭性快速生长，常因压迫脊髓或病理骨折引起症状肿瘤包膜不完整，非常薄或缺如。肿瘤侵及邻近间隔可见反应性血管丰富的假性包囊组织，有时肿瘤样突起物血管内侵入。核素扫描呈高浓聚现象。X线平片骨边界模糊。CT示侵入组织间隔，MRI示假性肿瘤被膜，与神经结构关系密切。,Enneking分期（S3） （侵袭期）,WBB手术分期,在横切面上，按时针转动次序分隔为12间隔，另外分为6个区域。A，肿瘤侵及周围软组织B，肿瘤位于骨内C，肿瘤侵及椎管管壁D，肿瘤侵入硬膜外间隙E，肿瘤累及硬膜,J.N.Weinstein分区,I区：棘突、下关节突II区：上关节突、横突、椎弓III区：椎体前3/4IV区：椎体后1/4A：骨内B：骨外C：远隔转移,各种肿瘤典型影像学检查,各种肿瘤典型影像学检查,各种肿瘤典型影像学检查,各种肿瘤典型影像学检查,各种肿瘤典型影像学检查,各种肿瘤典型影像学检查,骶骨和盆腔的解剖,肌肉,骶骨和盆腔的解剖,动脉,骶骨和盆腔的解剖,骶骨和盆腔的解剖,静脉,骶骨和盆腔的解剖,神经,骶骨和盆腔的解剖,韧带,骶骨和盆腔的解剖,内脏,术前准备,全身情况局部解剖血管造影及肿瘤血管栓塞,术前准备,全身情况局部解剖血管造影及肿瘤血管栓塞,麻醉,全麻，低温（3435） 低压（收缩压8090mmHg）锁骨下静脉插管，中心静脉压测定桡动脉穿刺心功能监护,病理检查术前术中,手术步骤,切口髂内血管的处理骶骨背侧的暴露骶骨前侧的暴露,手术步骤,肿瘤的处理根治性切除边缘性切除肿瘤瘤内切除骶1、2神经的保护稳定性重建,体位,未行血管栓塞 侧卧位行血管栓塞 俯卧位 一侧垫高30度，部分骶骨切除,切口（行血管栓塞）,“ 工” 字切口，全骶骨切除“ 人”形切口，部分骶骨切除 “ ”形切口，部分骶骨切除,骶骨切除术（未行血管栓塞）,大麦氏切口左侧显露双侧髂内动脉，结扎阻断显露腹主动脉，临时阻断后方“工”字切口，上方沿髂骨嵴向外至髂前上嵴和髂后上嵴之间，下方尾骨尖外5cm,部分骶骨切除术,骶棘肌由远端S3、4止点向近端游离暴露骶尾骨后面骶3以下肿瘤，近骶骨处切除骶棘韧带，骶结节韧带和梨状肌梨状肌上缘能扪及S3神经于骶尾交界处侧方向前钝性分离将直肠推向前方正常部位暴露椎管，分离硬膜囊，在S3以下切断结扎硬膜囊。于正常骶骨处截断骶骨取出肿瘤,部分骶骨切除术,全骶骨切除术,骶棘肌由S 3、4远端止点向近端游离翻转，至L4平面在臀大肌髂嵴止点处向外游离臀大肌肌瓣至坐骨切迹处在腰三角处沿髂嵴向髂骨深面分离髂肌至坐骨切迹处在骶3以下近骶骨处切断梨状肌，骶结节韧带和骶棘韧带。于骶骨侧方向向前钝性分离，将直肠推向前方在坐骨切迹处，将髂骨一侧或两则截断，在骶髂关节平面处将髂骨取出,此可清晰见到肿瘤处之S1S3神经暴露腰骶椎管，显露硬膜囊及S1S3神经根。沿侧前方所显示之S1S3神经，肿瘤向近端游离至椎管内所显之肿瘤包绕之神经。沿肿瘤上极向远端搔刮，切除瘤体远端之骶骨肿瘤切除后保留骶1者将切下之髂骨块用螺钉重新固定于骶髂关节面。髂骨用骑缝钉固定。全骶骨切除，用椎弓根