视力调查问卷表.doc

幼儿园幼儿视力情况调查问卷表幼儿姓名 年龄 性别 幼儿目前的裸眼视力：右眼 左眼 （如知道请填写）幼儿视力情况： 正常 近视 远视 弱视 散光 其他眼病（请家长用表示）1.您对您的孩子视力健康状况了解吗？a.很了解 b.不清楚2.您认为您的孩子应该几岁开始去医院做眼部检查？a.1岁 b.3岁 c.5岁以上 d.其他年龄3.如果您的孩子近视，您认为应该多长时间为孩子复查一次视力？a.1年 b.半年 c.3个月 d.其他周期4.你是如何知道孩子的视力的?a 幼儿园体检通知 b 定期带孩子检查5.您的孩子经常吃甜食和经常喝碳酸饮料吗？a从不b偶尔 c经常d总是6.您的孩子平时吃饭偏食挑食吗？ a从不b偶尔 c经常 d总是7您给孩子经常吃水果蔬菜,早晚喝牛奶吗？ a从不 b偶尔 c经常 d总是8您经常给孩子吃油炸食品吗？a从不 b偶尔c经常d总是9您经常提醒和监督孩子的用眼习惯吗？a从不 b偶尔c经常 d总是10孩子在家看书写字的光线充足吗？a适宜b过强 c偏暗 d暗11孩子在家看电视的距离是多少？a4米 b3-4米c2-3米d2米12.孩子平时看电视电脑的时间？a3小时13.孩子每天回家后,连续写作业看书的时间？a3小时14.孩子每天睡眠几小时？a10小时15.孩子是否经常躺着看书或在晃动的车内看书？a从不 b偶尔 c经常d总是16.孩子平时写字看书的姿势正确吗？a从不 b偶尔 c经常 d总是17.您认为孩子握笔的姿势与视力下降有关吗？a.关系不大 b.有一定的关系18.您认为握笔位置与笔尖距离多远合适？a.半寸 b.一寸 c.不清楚19.您认为孩子的近视与下列哪些环境因素有关？a.教室的光线 b.家里的光线 c.电脑、电视接触时间d.紫外线 e.其他20.您认为孩子的近视与哪些因素有关？a遗传和环境因素都有关b环境因素c遗传因素d遗传和环境因素都无关21.您认为近视能够防治吗？a可以防治 b可防不能治 c不知道 d不能防治22.您认为孩子看不清黑板就要马上配眼镜吗？a不应该b到医院检查再说 c不知道 d应该配眼镜. 23.您为孩子报的业余学习班是？a体育类 b书画类 c棋类 d琴类e手工活动 f文化类 g其他24.您认为弹钢琴对孩子的视力有无影响？a.有 b.没有25.您的孩子经常参加户外活动吗？a.经常 b.不经常26.父母或亲属有近视的情况吗？a父母都有b母亲或父亲有 c亲属有 d都没有27.您知道什么是真性近视与假性近视吗？a.知道b.不清楚28您认为孩子验光有必要散瞳吗？a.有必要 b.没必要 c.没听说过29您的孩子如果患真性近视，您会为他采取何种措施？a.配镜 b.角膜塑性镜(MCT)、高透氧性硬性隐形眼镜(RGP) c.暂时先观察 d.近视治疗产品 e.其他30.您会为孩子选择在什么地方配镜？a.平价眼镜超市 b.一般眼镜店 c.知名眼镜连锁店d.医院视光验配中心31.目前您给孩子所采取的视力矫正措施效果如何？a.效果明显 b.效果不明显 c.没有效果32.您认为医院医学验光与眼镜店验光有区别吗？a.有 b.没有 c.不清楚 d.其他33.您了解幼儿弱视及弱视的危害与治疗吗？a.了解 b.不清楚34您认为戴镜视力低于多少是弱视？a.1.0 b.0.8 c.其他35.您认为弱视治疗敏感时期是？a.8岁前 b.12岁前 c.不清楚 d.其他年龄36.您所了解的弱视治疗的主要方法有哪些？ a.戴镜矫正遮盖疗法b.视力