级大专胸部

第十二章胸部疾病病人的护理保山中医药高等专科学校刘伟道学习目标1提出胸部损伤病人的主要护理诊断，叙述护理措施。2简述脓胸的病因，提出主要护理诊断。3简述食管癌主要的临床表现，提出主要护理诊断，说出护理措施的要点。4简述胸外科病人术后护理评估的要点，提出主要护理诊断。叙述手术前、后主要护理措施。 5能初步操作闭式引流的护理。病例思考 2010-9-14， 23:00pm,急诊室电话，胸伤会诊。 26岁藏族男， 15分钟前在 街上 与他人酒后斗殴，被 刀 砍伤 左胸背 。 BP60/40mmHg, HR150/分。面色苍白意识模糊烦躁。呼吸急促鼻翼扇动大张大合但鼻孔呼吸气流微弱，上衣浸透血液及凝块。 左腋后胸壁巨大裂口直通胸内、肺萎陷，膈大幅度上下抽动，随呼吸大量 气体从伤口内扑面而来 伴血液溢出。立即急诊室内以大纱垫数张填塞胸壁缺损、 1分钟内完成气管插管人工呼吸。 撤除伤口纱垫，见肩胛下角断裂、 成排肋骨横断 、胸壁哆开、戴无菌手套胸内触探， 左下肺断裂 脱落、心包裂开、心脏萎缩尚跳动、 心尖少量喷血 。返回前文病例 （续） 立即延长心包裂口、心尖止血褥式缝合 1针。 室颤 、手握心脏按摩，快速输液电除颤，复苏成功。并感觉手指从 膈表面滑入 腹腔。予以压迫脾动脉，填压肋间动脉断端，转手术室。 正规清创消毒铺巾，延长胸壁、膈肌伤口，修补心肌、逐一缝扎肋间动脉、经膈切除 破裂脾脏 ，缝合 肺断面 、清理胸腹腔并引流。清点纱布器械关膈。 肋骨钻孔钢丝固定，逐层关胸。术毕 2小时清醒，生命稳定， 9天拆线出院。返回问题 致伤原因？1. 生命体征是否稳定？ 有无威胁生命的问题需紧急处理？ 循环还是呼吸问题？ 如何急救处理？2. 胸壁、胸膜腔、胸内脏、腹部有何损伤？ 如何梳理思路？组织这些诊断？ 从而合理、系统地安排治疗？ 涉及到 治疗结果 ？ 胸部损伤根据胸膜腔是否与外界相通可分为闭合性损伤和开放性损伤两大类闭合性或开放性损伤发生膈肌破裂，并造成胸腔和腹腔脏器同时损伤的，称为胸腹联合伤胸部损伤的分类 闭合：胸壁伤 胸腔伤 开放：穿透伤 非穿透伤肋骨骨折在胸部损伤中最为常见，可分为单根和多根多段骨折，以 4 7肋 骨骨折多见，老年人易发生。肋骨折好发部位 -结构力学12条肋骨分为真、假、浮肋13肋粗短深藏。暴力骨折常累及锁、肩胛、颈、腋血管神经、胸内脏器47肋细长固定无缓冲易折。累及肋间血管、肺812肋前端可以缓冲不易折。折则常伴胸脏器伤、膈伤胸骨不易折。折则常伴心挫伤肋骨骨折（ ribfracture）外来暴力直接暴力间接暴力多根多处肋骨骨折可出现 反常呼吸运动后退后退肋骨骨折类型1. 单肋骨折 单肋单处（单纯 /简单肋骨折） 如无并发症，无须处理 单肋多处（少见）2. 多肋骨折 多肋单处（多发性肋骨折） 多肋多处（连枷胸）多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生 反常呼吸运动 ：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出，此类胸廓称为连枷胸胸壁浮动 纵隔摆动 残气对流Flail Chest 浮动胸壁浮动胸壁Paradox Resp.反常呼吸反常呼吸Pendelluft ?残气对流残气对流 ?Mediastin. Flutter纵隔扑动纵隔扑动阐述有关争议？ CIBA Collection 1980： Pendulluft：图文 Maloney：浮动胸壁的低氧血症由实质挫伤所致。 蒋耀光： 1980s, 实验证明不存在摆动气流 何鹏 重症胸部创伤救治 2002年 P90”低氧血症 ”文字 “摆动气 ”更多更多残气对流争议和现行教材症状局部疼痛，多根多处骨折可有气促、呼吸困难、发绀、休克 等体征伤处胸壁压痛、肿胀，可触及骨擦感，胸廓挤压征阳性，反常呼吸运动胸部 X线摄片检查 可对肋骨骨折进行确诊，但不能显示肋软骨骨折的征象肋骨外固定：压迫法和牵引法 压迫固定法 平卧固定 叠瓦状胶布固定 多头带全胸壁加压 局部加压包扎 牵引固定法 滑轮支架（卧床） 胸壁支架（可活动）闭合性气胸开放性气胸张力性气胸胸膜腔内压力低于大气压，正常 情况下，吸气时胸膜腔负压为 -0.8- -1 Kpa,呼气时为 -0.3- - 0.5 Kpa,。胸膜腔负压不仅保持肺的膨胀与肺泡的通气功能，而且促使静脉血向心回流。 气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭，不再继续漏气多为肋骨骨折的并发症小量气胸 症状 无明显症状大量气胸 症状 胸闷、气促、胸痛体征 气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失胸部 X线检查 可见胸膜腔积气和肺萎缩小量气胸（肺萎缩低 于 30% ）无需治疗大量气胸需行胸膜腔穿刺抽气，必要时行胸膜腔闭式引流术，适当应用抗生素开放性气胸是由于刀刃锐器或弹片、火器造成胸部穿透伤，胸膜腔与外界大气相通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔患侧肺完全萎缩纵隔扑动吸入气体的含氧量不足开放性气胸患者吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤侧，导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动，称为 纵隔扑动后退症状 气促、呼吸困难、发绀、休克体征胸壁伤口、气管向健侧移位、伤侧胸部叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失急救措施为紧急封闭伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸抽气减压，行胸膜腔穿刺抽气进一步清创、缝合胸壁伤口，作胸膜腔闭式引流术剖胸探查预防及处理并发症胸部损伤后，胸膜腔裂口处呈现活瓣，进入胸膜腔的空气不断增多，压力逐渐升高，超过大气压，导致患侧肺萎缩，将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸、循环功能的严重障碍见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂症状极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克，甚至窒息体征伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸动度减小，气管向健侧移位，可及 皮下气肿， 叩诊鼓音，听诊呼吸音消失急救措施 为立即排气减压：用一粗针头在伤侧第 2肋间锁骨中点连线处刺入胸膜腔排气胸膜腔闭式引流术剖胸探查应用抗生素 前进后退气胸分型和各型要点闭合性 开放性 张力性气体来源 经肺漏气 经胸壁 /肺 经支气管 /肺破口状态 肺塌破闭漏气停止 破口持续开放气体自由交通 破口形成活瓣漏气只进不出胸内压力 负压减弱 负压消失 负压逆转为正压肺部塌陷 部分塌陷 完全萎缩 完全压闭继发病生 气管偏移 纵隔摆动 ,残气对流 心肺受压 ,心跳骤停症状特点 轻度或无 呼吸困难 ,吸吮音 憋气胸胀 ,皮下气肿处理要点 胸穿抽气 堵抽引流 ,清创修补 紧急减压 ,引流 /手术胸腔内血液来源肺组织裂伤肋间血管或胸廓内血管损伤心脏和大血管损伤小量血胸（成人 0.5L以下）：可无明显症状，胸部 X线检查仅示肋膈角消失中量血胸（ 0.5 1L）和大量血胸（ 1L以上）：出现休克症状和胸膜腔积液征象进行性血胸1、脉搏逐渐增快，血压持续下降2、输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降3、血红蛋白、红细胞计数和血细胞压积持续降低4、胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，胸部 X线检查显示胸膜腔阴影持续增大5、闭式胸膜腔引流血液 每小时超过 200ml，连续 3小时 后退进行性血胸表现 体征：血胸者血压脉搏不稳定，进行性恶化 化验： Hb,RBC,进行性下降 检查： X-Ray胸腔液体 /阴影范围持续增大 治疗反应：输血输液无法维持 /或反复下降 引流： 200mlX3Hr， 34ml/(kg.h)血常规检查：失血改变胸部 X线检查超声波检查胸膜腔穿刺抽出不凝固血液前进后退非进行性血胸小量积血可不必穿刺抽吸积血量较多者，早期即行胸膜腔穿刺，必要时行胸膜腔闭式引流术进行性血胸 立即剖胸止血，防治休克凝固性血胸 剖胸清除积血和血块、纤维组织剥除术血胸治疗指征胸穿指征： 小量，静止性引流指征： 中量，静止性手术指征： 大量、进行性进行性血胸出血（早期）凝固性血胸清除（后期）脓胸引流 纤维剥除（晚期）方法：剖胸探查、清创引流电视胸腔镜 :凝固性血胸、感染性血胸心脏挫伤：轻者多无明显症状；较重出现心前区疼痛、心悸、呼吸困难、休克等心脏裂伤伴心包裂口大：休克，甚至死亡心脏裂伤伴心包裂口小或无裂口：心脏压塞征， Beck三联征超声心动图心电图：心肌损伤出现 ST段抬高， T波低平或倒置，心律失常血生化检查： CPK-MB及 LDH1和LDH2值明显升高心包腔穿刺心脏挫伤：卧床休息、心脏监护、给氧、补足血容量、控制心律失常和心力衰竭心脏裂伤：立即手术抢救，急性心包压塞，可先作心包腔穿刺减压五、胸腹联合伤六、护理 1、 健康史：受伤的经过及表现，既往 心肺疾病史 2、身体状况 3、心理 -社会状况1.气体交换受损 与呼吸道梗阻、肺萎缩、肺损伤及胸廓活动受限有关2.心输出量减少 与大量失血、心律失常、心衰、心脏压塞有关3.体液不足、组织灌注量改变 与外伤后失血、摄 入量减少有关4.疼痛 与损伤、穿刺或放置引流管有关5.恐惧 与突然强大的外伤打击、害怕手术有关6.潜在并发症 肺不张、肺内感染、呼吸功能衰竭维持心血管功能维持呼吸功能胸膜腔闭式引流护理 （一）严密观察病情 （二）保持呼吸道通畅 （三）维持正常换气功能 （四）维持心血管功能 （五）咯血病人的护理（ 六）胸腹联合伤病人的护理（七）心理护理（八）并发症预防及护理（九）闭式胸膜腔引流及护理胸膜腔闭式引流的目的和适应症胸膜腔闭式管的放置位置和引流方法胸膜腔引流的种类和装置胸膜腔闭式引流管的护理.原理胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。 胸膜腔闭式引流胸膜腔闭式引流的 目的 ： 排除胸腔内液体、气体 恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置 促使术侧肺迅速膨胀，防止感染胸膜腔闭式引流的适应症：用于外伤性和自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流等后退胸膜腔闭式引流管的放置位置： 引流气体一般放置在患侧锁骨中线第 2肋间或腋中线第 3肋间 引流液体一般放置在患侧腋中线和腋后线之间的第 6 8肋间 脓液常选在脓液积聚的最低位胸膜腔引流管安置的位置 如下表目的 部位 管径排液 腋中 /后线第 1.52cm68肋间排气 锁骨中线第 1cm2肋间排脓 脓腔最低点 1.52cm胸腔闭式引流闭式引流操作后退单瓶水封闭式引流双瓶水封闭式引流三瓶水封闭式引流后退后退后退后退 水封瓶水封瓶波动度波动度 cm35/810落差落差60cm深度深度3cm普通的胸腔闭式引流水封瓶水封瓶调压瓶调压瓶持续漏气：持续漏气：增加增加 -调压瓶调压瓶进行负压吸引进行负压吸引负压装置负压装置或或 吸引机吸引机漏气多 闭式引流 +负压吸引液多 加容量瓶 双瓶引流水封瓶水封瓶容量瓶容量瓶三瓶负压吸引水封瓶水封瓶容量瓶容量瓶 调压瓶调压瓶负压装置负压装置或或 吸引机吸引机20cmH2O胸腔引流管：护理 &拨管指征 护理原则： 观察： 1是否通畅， 2标记液面， 3记录液量、性状 护理： 1理顺管路， 2疏通管口 换瓶： 1无菌操作， 2防止漏气 拨管指征： 引流完成（ 2448Hr后气液流尽或液体 50ml/d，术后 48Hr） 肺扩张良好（ X光、查体 、夹管试验） 拨管方法1、 妥善固定，保持管道的密闭2、 严格无菌操作，防止逆行感染3、 维持引流通畅4、 胸膜腔引流的观察与记录5、 体位与活动6、 胸膜腔引流管的拔除及注意事项 前进胸膜腔闭式引流的护理 随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落 水封瓶长玻璃管没入水中 34cm ，并始终保持直立 引流管周围用油纱布包盖严密 搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入 引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理 后退 引流装置应保持无菌 保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换 引流瓶应低于胸壁引流口平面 60100cm， 以防瓶内液体逆流入胸膜腔 按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程后退 病人取半坐卧位 定时挤压胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压 鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张后退 注意观察长玻璃管中的水柱波动：一般情况下水柱上下波动约 46cm 。水柱无波动提示引流管不通畅或肺已完全扩张 观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录后退最常采用的体位是半坐卧位；病情稳定时，病人可在床上或下床活动，应注意引流管脱落或引流瓶打破的处理后退8.拔除指征：引流 48 72小时后， 24小时引流液小于 50ml，脓腔小于 10ml，无气体溢出，病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复， X线检查肺膨胀良好，可拔除胸管拔管方法：在拔管时先嘱病人深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、引流管口处渗液、漏气、管口周围皮下气肿等，并给予处理后退 健康教育（ 1）讲明 胸膜腔闭式引流的作用和目的（ 2）讲明深呼吸咳嗽排痰的重要性，教会病人如何做有效的咳嗽。（ 3）注意戒烟，随诊第六节 脓胸病人的护理病因、病理生理 致病菌 感染途径病理生理一、护理评估（ 一）健康史了解病人发病情况及诊治过程，既往有无肺部疾病（ 二） .身体状况1急性脓胸 表现为高热、胸痛、气促、咳嗽、伴支气管胸膜瘘者有体位性咳痰； 患侧胸部呼吸受限，胸廓饱满，气管移向对侧，肋间隙增宽，叩诊浊音或实音。脓气胸叩诊上部鼓音，下部浊音。听诊呼吸音减弱或消失。急性期重点评估病人中毒症状，胸膜腔积液对呼吸循环的影响，抗感染治疗、胸膜腔引流的治疗效果等。2慢性脓胸： 表现反复发热，以低热为主。食欲不振、胸部隐痛，气促、咳嗽、伴支气管胸膜瘘者咳大量脓痰；病人常呈现慢性消耗性病容、消瘦、贫血、营养不良（血浆蛋白降低），患侧胸壁塌陷，气管向患侧移位，肋间隙变窄，呼吸运动受限，叩诊实音，呼吸音减弱或消失，脊柱侧弯，杵状指（趾）。慢性期病人要重点评估营养状态，有无贫血、心肺功能状况、胸廓内陷程度，有无脊柱侧弯、上肢运动障碍等。术后了解手术方式、术中情况，观察有无血容量不足、呼吸功能障碍、胸壁反常呼吸运动，胸带是否固定良好等（三）辅助检查：胸部 x线检查、 血常规检查、 B型超声波、胸膜腔穿刺有助于诊断治疗二、护理诊断和医护合作性问题1.营养失调 低于机体需要量2.气体交换受损 与脓胸压迫肺组织引起通气和换气不足有关3.体温过高 与感染有关4疼痛 与感染有关5.焦虑 与高热、担心手术有关三、护理目标1.病人体温正常2.病人饮食增加3.呼吸症状改善4.病人主诉疼痛减轻脓胸四、护理措施脓胸（ 一）改善呼吸功能 1.保持胸膜腔闭式引流通畅，大量胸腔积脓时，引流应缓慢，同时注意观察呼吸和循环情况2病人取半卧位，有利于呼吸引流，有支气管胸膜瘘的病人应根据脓腔部位采取体位，卧向患侧，避免脓液流向健侧或发生窒息。3.术后鼓励病人有效咳嗽、排痰，采取深呼吸及吹气球等方法进行肺功能训练，以增强肺通气量4.胸廓成形术后，要定时检查、调整胸带，保证合适的松紧度以起到治疗作用。(二 ).改善营养状况 合理调配饮食，给予病人高蛋白、高热量和富含维生素的食物，配合治疗纠正贫血和低蛋白血症。(三 )对症护理 高热的病人采取药物或物理降温，对于疼痛的病人指导病人做腹式呼吸减少胸廓的活动，采取药物止疼措施脓胸(四 )健康教育 1教会病人自我保健的知识和方法 如肺功能训练等。2说明增加营养的重要性 .3告之病人胸腔引流重要性和注意事项。第七节 肺癌病人的护理病例分析题 王某，女性， 40岁，咳嗽，痰中带血。体查示： T： 37C， P:90次 /分， R:20次 /分， BP120/85mmHg。实验室检查：WBC10*109/L 。胸部 CT：左上叶肺尖部 3*2.5cm大小阴影，边缘模糊。余肺野清晰，肋骨无破坏，无淋巴结肿大，B超：肝、胆、胰、脾、肾均无异常。痰细胞学检查：三次痰查癌细胞为阴性。回答问题 1.该病人最可能的诊断是什么？ 2.如果对该患者进行肺叶切除加淋巴结清扫术，护理诊断有哪些？ 3.该患者的术后护理措施有哪些？护理要点 （ 1）予以合适体位：意识未恢复前取平卧位，头偏一侧；血压稳定后可采取平卧 /左右侧卧位，有血痰或支气管瘘者，应取患侧卧位并通知医师 （ 2）维持呼吸道通畅：氧气吸入；观察呼吸频率、幅度及节律，双肺呼吸音等；稀释痰液 （ 3）维持生命体征平稳 （ 4）减轻疼痛、增进舒适 （ 5）维持体液平衡和补充营养 （ 6）活动与休息 （ 7）伤口护理 （ 8）维持胸腔引流通畅 （ 9）预防并发症肺癌大多起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌。发病年龄多在 40岁以上。男： 女为 35:1肺癌的病因至今尚未明了。但长期大量吸烟是原发性肺癌的一个重要致病因素，其次工业粉尘、大气污染及肺部慢性疾病（人体内在因素）对原发性肺癌的发生也有密切关系肺癌的分布情况，右肺多于左肺，上叶多于下叶按解剖学部位分类：起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌按组织学分类：鳞状细胞癌（鳞癌）：最常见的类型以中央型肺癌多见，男多，分化好，预后好未分化小细胞癌（小细胞癌）：肺癌中恶性程度最高的一种，在各型肺癌中预后最差，男多，年轻。腺癌：女性多见，多为周围型肺癌，局部浸润和血行转移较鳞癌早大细胞癌：少见，多为中央型，分化程度低，预后差转移途径：直接扩散淋巴转移血行转移由癌肿远处转移引起的症状癌肿作用于其他系统引起的肺外表现1、 胸部 X线检查2、 CT与 MRI检查3、痰细胞学检查4、纤维支气管镜检查5、放射性核素检查6、经胸壁肺穿刺检查 前进后退后退处理原则诊断治疗方法 手术、放疗、化疗护理评估 1、术前评估健康史、身体状况、心理 2、术后评估1、气体交换受损 与肿瘤阻塞较大支气管、肺交换面积减少、手术切除肺组织、胸腔积液有关2、清理呼吸道无效 与术后疼痛、痰液粘稠不易咳出有关3、心输出量减少 与心功能不全或出血有关4、焦虑 与久咳不愈、咯血及担心预后有关5、疼痛 与手术、癌症晚期有关6、潜在并发症 肺不张、急性肺水肿、心律失常7、知识缺乏 缺乏疾病治疗、护理、康复知识8、体温过高 与免疫力低下、呼吸道引流不畅有关肺癌的治疗方法主要有三种：手术疗法、放射疗法和化学疗法治疗的联合方式是：小细胞肺癌多选用化疗加放疗加手术；非小细胞肺癌则首先选用手术，然后是放疗和化疗手术前护理手术后护理1、戒烟2、抗感染治疗3、稳定情绪4、腹式呼吸与有效咳嗽训练5、协助做好手术前各种检查后退手术前护理2、观察生命体征1、 安排合适体位3、 呼吸道护理4、 胸膜腔闭式引流护理5、术后上肢功能康复训练6、 术后并发症预防及护理手术后护理术后病人麻醉未清醒时采取平卧位，头偏向一侧；当病人麻醉清醒且生命体征平稳后取半卧位肺叶切除后可取完全侧卧位全肺切除术后常规取平卧位或 1/4侧卧位后退保持气道通畅：鼓励并协助病人深呼吸及咳嗽，吸痰，痰液粘稠可采用雾化吸入疗法；常规鼻导管吸氧，甚至使用呼吸机辅助呼吸后退肺切除术后常规放置胸膜腔闭式引流，按胸膜腔闭式引流常规护理。注意：全肺切除术后所置的胸膜腔引流管一般呈钳闭状态，当气管、纵隔向健侧移位时，应开放引流管，每次放液量不超过 100ml，速度宜慢后退肺不张与肺部感染急性肺水肿：全肺切除病人术后应控制钠盐输入， 24小时补液量控制在 2000ml内，速度以 2030 滴 /分为宜心律失常放疗病人护理健康教育肺癌末期病人护理第八节食管癌病人的护理 病例分析：男性， 59岁。半年前无明显诱因出现食管内异物感，以吞咽食物为明显，咽下食物哽噎感，胸骨后针刺样疼痛，症状逐渐加重。 10天前开始出现吞咽困难，咽干的食物尤为明显，咽半流质虽困难但可缓慢下咽。既往无特殊病史，个人爱好烟酒，喜食腌菜。 体格检查体温 T36.8 ， P90次 /min， R24次 / min， BP120/80mmHg。痛苦表情，神志清楚，自动体位，消瘦，锁骨上淋巴结肿大。双侧肺呼吸音清晰，心率 90次 / min，心律齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舟状腹，肝脾肋下未触及，四肢及脊柱正常。 辅助检查血常规： HGB8.8g/L，WBC 5.010 9/L心电图： 正常X线吞钡检查：食管下段局限性管壁僵硬，有 1.2cm2.1cm 大小充盈缺损回答下列问题 1、临床诊断、诊断依据、鉴别诊断 2、处理原则 3、主要护理诊断及医护合作性问题 4、主要护理措施 【 诊断 】食管癌 【 诊断依据 】1.发病年龄、个人史、病史、临床表现及体格检查均符合食管癌的特点2.食管钡餐 X线检查结果提示有局限性管壁僵硬和充盈缺损 【 鉴别诊断 】早期无吞咽困难者应与下列疾病相鉴别：1.食管炎2.食管下段憩室3.食管静脉曲张 已有吞咽困难者，应与下列疾病相鉴别：1.贲门失弛缓症2.食管良性狭窄3.食管良性肿瘤 【 进一步检查 】1.纤维食管镜检查2.活组织病理检查【 处理 】手术切除肿瘤，作食管 胃（空肠或结肠）吻合手术，术后辅用放射治疗、化学治疗和免疫学治疗食管癌是常见的一种消化道癌肿，全世界每年约有 30万人死于食管癌。我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均病死约 15万人。河南林县是目前世界高发区之一发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤全世界每年约 30万人死于食管癌男多于女，年龄 40岁我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约 15万人图例临床分段颈段：入口或环状软骨下缘 胸骨柄上缘平面胸段：分胸上、中、下三段胸上段：胸骨柄上缘 气管分叉平面胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半 胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半胸下段包括食管腹段食管的分段及长度林林县县国内国内 :河南居全国之最河南居全国之最江苏、山西、河北、江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东湖北、山东、广东病因至今尚未明确，可能与慢性刺激、口腔卫生不良、食物不洁、食物中缺少某些元素、食管自身疾病等因素有关食管癌的病因食管癌的病因1）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐 ,亚硝胺等亚硝胺等2)生物性病因：黄曲霉菌毒素等生物性病因：黄曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：钼、铁、锌等）微量元素缺乏：钼、铁、锌等4）维生素类缺乏：）维生素类缺乏： VitA、 B2、 C等等5)不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等6)遗传易感因素遗传易感因素早期咽下食物哽噎感，胸骨后针刺样疼痛或烧灼感，食管内异物感进展期晚期体重减轻、贫血、恶病质以及癌肿侵犯食管外组织、器官的症状进行性吞咽困难X线钡餐检查食管镜检查食管拉网脱落细胞检查CT与 MRI 前进后退食管拉网特点特点a.简便（可用于普简便（可用于普b.早期癌阳性率早期癌阳性率90%c.分段拉网分段拉网 1、营养失调 （低于机体需要量） 与进食减少和癌肿消耗有关 2、清理呼吸道无效 与手术麻醉有关 3、体液不足 与进食困难、摄入不足有关 4、焦虑 对疾病的进展、术后能否正常进食表示担忧 5、有感染的危险 与食物返流、手术污染有关 6、口腔粘膜受损 与食物返流、术后一段时间内不能进食有关 7、潜在并发症 水、电解质紊乱，肺内感染，吻合口瘘治疗原则是以 手术治疗 为主，辅以 放射 、 化学药物等综合治疗手术治疗适用于全身情况和心肺功能储备良好、无明显远处转移征象的病人，一般以颈段癌长度 3cm、胸上段癌长度 4cm、胸下段癌长度 5cm者切除的机会较大；晚期食管癌可作姑息性手术 胃代食管结肠代食管后退放射疗法可采用放射联合手术治疗及单纯放射治疗。单纯放射治疗多用于颈段、胸上段食管癌 心理支持改善营养状况口腔护理 术前准备 手术后护理 放疗、化疗护理 胃造瘘病人护理 前进呼吸道准备 ：戒烟 2周以上，深呼吸，有效咳嗽，使用抗生素等治疗胃肠道准备：1.术前 3天流质饮食，术前 1天禁食，可行食管冲洗2.结肠代食管手术，应注意肠道准备3.术前放置胃管4.配合食管镜检查 后退严密观察生命体征胸膜腔闭式引流的护理维持水、电解质平衡胃肠减压护理饮食护理术后并发症的预防与护理后退注意引流管妥善固定，保持引流通畅，始终保持无菌的原则，注意观察引流的颜色、量和性状。胃肠减压管一般在肛门排气后拔除后退一般应肛门排气后才可进食，且要注意少食多餐的原则后退肺不张、肺内感染吻合口瘘：是最严重的术后并发症，表现为呼吸困难、胸膜腔积气积液、高热、畏寒，甚至休克治疗应立即禁饮食，行胸腔闭式引流，抗感染及营养支持治疗后退法洛四联症 为右室漏斗部（圆锥） 发育不全 所致 含多种畸形成分的心脏复合畸形，包括 肺动脉口狭窄 室间隔缺损 主动脉骑跨 右心室肥厚小结 :胸部损伤是胸外科常见病 ,其中肋骨骨折、气胸、血胸最常见，严重者影响呼吸循环、造成病人呼吸困难、紫绀、甚至发生休克。食