NephroticSyndrome

肾病综合征Nephrotic Syndrome,山东大学齐鲁医院肾内科杨向东,肾病综合征的诊断标准,1. 大量蛋白尿：尿蛋白3.5g/d。2. 低白蛋白血症：血浆白蛋白30g/L。3. 水肿4. 高脂血症,肾病综合征的病因,原发性肾病综合征继发性肾病综合征1. 感染： 乙肝病毒相关性肾炎2.药物、中毒、过敏：3.肿瘤：肺癌、结肠癌、胃癌、多发性骨髓瘤4.系统性疾病：SLE，过敏性紫癜、血管炎、淀粉样变。5.代谢性疾病：糖尿病6.遗传性疾病：Alports综合征,Pathology and clinical manifestations,Minimal change disease (MCD),MCD,左侧是正常的肾小球模式图，右侧是微小病变肾病的模式图，主要的特点是肾小球上皮细胞的足突广泛融合，肾小球没有明显病变。,1光镜: 肾小球基本正常。2电镜: 广泛的上皮细胞足突融合伴上皮细胞空泡变档微绒毛形成、蛋白吸收滴及溶酶体增加。基底膜正常，沿基， 膜两侧无电子致密物沉着。,电镜: 广泛的上皮细胞足突融合伴上皮细胞空泡变档微绒毛形成、蛋白吸收滴及溶酶体增加。基底膜正常，沿基底膜两侧无电子致密物沉着,1 此型约占儿童原发性NS的80%90%，成人原发性NS的20%25%2 男性多于女性，好发于儿童，成人发病率较低，老年人发病率又呈增高趋势3 约30%40%病例可能在发病后数月内自发缓解4 90%病例对糖皮质激素治疗敏感，最终可达临床完全缓解，但复发率高达60%5 成人治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低,MCD,Mesangial proliferative glomerulonephritis,系膜增生性肾小球肾炎，（左）是正常肾小球的模式图。病变特点：系膜细胞和基质的增生以及上皮细胞足突的部分或广泛融合。,Mesangial proliferative glomerulonephritis,特点：青少年男性多见，多有前驱感染，伴血尿为主，随病程进展高血压和肾功能不全发生率逐渐增加。糖皮质激素对肾病理改变轻的大量蛋白尿效果好、重者疗效差。,Focal and segmental glomerulosclerosis(FSGS),光镜: 肾小球成局灶、节段性硬化。系膜基质增多，毛细血管闭 塞，球囊粘连。相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。,电子致密物积在肾小球硬化区,肾小球上皮细胞足突广泛融合,临床特征,好发于青少年男性NS 为主要临床表现血尿多伴有高血压和肾功减退部分病例可由微小病变型转变而来30-50%激素治疗有效,但显效较慢;激素抵抗定为足量激素用至6个月无效;,Membranous glomerulopathy,左侧是正常肾小球的模式图，右侧是膜性肾病病理的模式图。有三个特点：第一是肾小球基底膜弥漫增厚，第二是在上皮下有蛋白电解质分泌物沉积，形成足突，第三个特点是足突细胞的弥漫融合。,光镜及电镜: 肾小球毛细血管袢，以上皮下免疫复合物沉着为特点，继之以基底膜的增厚与变形免疫荧光: IgG和C的沉积物呈弥漫性均匀一致的颗粒状沿膜分布,早期基底膜上皮侧排列整齐的颗粒样沉积，继之钉突形成，此后基底膜逐渐增厚,早期基底膜上皮侧排列整齐的电子致密物，伴广泛足突融合,膜性肾病的临床特征,常见于中老年，男性多于女性；起病隐匿，很少有前驱感染；约80表现为NS ，占我国原发性NS的2530；一般无肉眼血尿，30伴有镜下血尿；早期常无高血压和肾功损害；极易发生血栓、栓塞性并发症肾静脉血栓发生率可高达4050；积极给与抗凝溶栓治疗；本病进展缓慢，510年后逐渐出现肾功损害；约20-35患者临床表现可自行缓解；大部分患者经治疗可达临床缓解。,Membranoproliferative glomerulonephritis,光 镜: 系膜细胞和基质弥漫重度增生， 插入到GBM和内皮细胞之间， 形成“双轨征” (tram-tracks)。免疫荧光: IgG /C3呈颗粒状沉积在系 膜区和毛细血管壁电 镜: 内皮下和系膜区可见电子 致密物沉积,以基底膜内大量、大块电子致密物呈条带状沉着为特点，免疫荧光检查以C3沉着为主，免疫球蛋白沉着较少见,临床特征,好发于青壮年，男性多于女性；30的患者有前驱感染；约5060%表现为NS；约30%表现为急性肾炎综合征；少数表现为无症状性血尿蛋白尿；100伴有血尿，少数为发作性肉眼血尿；5070病例的血清 C3持续降低；肾功损害、高血压及贫血出现的早；发病后10年约50的病例进展至CRF。,Complications,Acute renal failureInfectionsIncreased thromboembolic tendencyProtein malnutrition and hyperlipidemia,肾病综合征诊断思路,1. 判断是否为肾病综合征2. 判断是原发性，还是继发性肾病综合征。可根据以下特点除外继发性。（1） 年龄特点（2）性别特点（3）临床表现特点（4）病理特点3. 做肾活检明确肾脏病理类型,Differential Diagnosis,Lupus nephritisPurpuric nephritisDiabetic nephropathyHBV-related nephritisRenal amyloidosisMultiple myeloma nephritisCongenital nephritic SyndromeTumor-related,需进行鉴别诊断的继发性NS,1、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断2、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断 3、乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行诊断：血清HBV抗原阳性；患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；肾活检切片中找到HBV抗原,4、糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性眼底改变5、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是 全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊6、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生,Treatment,一般治疗,1. 休息+足够运动 （中等速度23miles/h x 100min/week)。2. 饮食治疗：低盐、蛋白质（1.0 g/kg/d)低脂、热量3035 Kcal/kg/d。3. 限制水入量4. 减肥FSGS5.对于某些病人可限制蛋白质入量(0.7g/kd/d)-可使蛋白尿降低50%。6. 戒烟,对症治疗（一）,1.利尿消肿：目标体重下降0.51.0kg/d.（1） 利尿剂（2） 渗透性利尿剂：不含钠的低右或706代 血浆， 250500ml/次，23次/周。 注意：当尿量1g/d, BP125/75 mmHg尿蛋白在0.21.0g/d, BP130/80mmHg3. 减少尿蛋白：ACEI或AII受体拮抗剂,肾病综合征的主要治疗,糖皮质激素在肾病综合征的使用,一、机理：抑制免疫、抑制炎症 抑制醛固酮和ADH分泌二、用法：足量（强的松1mg/kg/d，晨顿服） 慢减 长期维持三 治疗反应： 激素敏感型 激素依赖型 激素抵抗型,Kidney International (2007) 72, 14291447,糖皮质激素在肾病综合征的使用,禁忌症1. 感染及活动性肺结核2. 活动性消化性溃疡或新近胃肠手术者3. 糖尿病4. 中重度高血压5. 股骨头坏死或骨质疏松6. 精神病7. 妊娠期（特别是初期）及产褥期,副作用：1. 类肾上腺皮质功能亢进症2. 感染 3.消化性溃疡4. 高血压 5.类固醇性糖尿病6. 水钠潴留 7.骨质疏松8.股骨头坏死 9.低钾血症10.类固醇性肌病 11.伤口不愈合12.精神异常 13.血液改变14.白内障,糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想的原因,诊断错误，肾病类型对糖皮质激素反应不同；存在影响糖皮质激素疗效的合并症，如：感染（有时很隐匿）；肾病综合征重度水肿的患者，胃肠道的吸收功能明显减退，口服糖皮质激素的生物利用度明显降低，应在一段时间内改用静脉制剂；肝功能异常的患者将无活性的可的松、强的松经肝脏活化的能力下降，应选择强的松龙才能获得适当的疗效；联合使用降低糖皮质激素药物浓度的其它药物(影响吸收或肝脏代谢)；遗传性肾小球疾病。,联合用药对糖皮质激素药物代谢的影响,糖皮质激素的代谢，需要肝酶中细胞色素P450的同功酶CYP3A4的作用。与之发生相互影响的药物，多数是通过对该酶的抑制或诱导所致。,甲基强的松龙冲击疗法,剂量及疗程： MP500-1000mg/次，3次为一疗程，每疗程间隔 3-5天左右, 可根据病情使用共1-3个疗程。冲击治疗间期及结束后予强的松1mg/kg/d口服维持。方法：将MP溶于250ml葡萄糖中静脉点滴时间为1-2小时。,细胞毒类药物,常用种类 环磷酰胺（CTX) 氮芥 苯丁酸氮芥（瘤可宁） 硫唑嘌呤,环磷酰胺冲击疗法,0.61.0g/次（或0.75g/m2体表面积/次）, 溶于5%葡萄糖200ml-500ml中静点，每月一次,连续用6次,以后每3月一次, 总疗程2年。,Cyclosporine A,用法： 3-5mg/kg/d x 3-6个月，以后逐渐减量， 总疗程 9-15个月或更长，并常与激素同时使用 监测血药浓度使其维持在100200ng/ml,FK506,0.05-0.1mg/kg/d x 3-6个月，以后逐渐减量， 总疗程9-15个月或更长，并常与激素同时使用监测血药浓度使其维持在710ng/ml,来氟米特（LEF）霉酚酸酯（Cellcept),肾病综合征的个体化治疗,微小病变型肾病,激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者,激素治疗敏感，预后好反复发作联合其他免疫抑制剂,膜性肾病,单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单用小剂量环孢素或联合激素,早期膜性肾病疗效相对较好,膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极防治,不同的病理类型NS的相应治疗方案,局灶节段性肾小球硬化,30%50%患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素治疗1mg/ kgd可延长至34个月，效果不佳者可试用环孢素,系膜毛细血管性肾小球肾炎,疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化,对肾病综合征合并症的防治,感染高脂血症 HMG-CoA还原酶抑制剂 血栓栓塞并发症 1.高凝状态指标：当ALB20g/L，提示高凝状态， 应抗凝。 2. 抗凝剂种类：肝素、双香豆素类（华法令）。 3