老年高血压的诊断与治疗

老年高血压的诊断与治疗,扬州市中医院心内科王小斌,内 容,前言老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议老年高血压患者心血管危险因素的综合管理,老年高血压的诊断与治疗2011中国专家共识要点,前 言,中国人口老龄化,外周血管阻力升高，心排量降低血容量进行性减缩大血管僵硬度改变，脉压增大中心动脉压显著增加收缩压持续升高,前 言,老年心脏、血管等增龄性改变特点,肾脏的增龄性改变交感神经RASS糖耐量呈增龄性改变,前 言,老年人其它方面增龄性改变,肾脏的灌流量降低肾小球滤过率下降肾排钠功能下降-盐敏感性增强,前 言,过去认为老年人收缩压升高是与增龄相伴的生理改变，对老年高血压的降压治疗较慎重。近年来，随着大量临床研究证据的积累，人们对老年高血压的认识不断更新。 JNC-7、JSH、CHEP、欧洲高血压指南、2010年中国高血压防治指南，均对收缩性高血压或老年高血压的诊治提出了建议。,前 言,与60岁以下的高血压患者比较，相似程度的血压升高，老年人发生心脑血管事件的危险显著升高。与中青年患者相比，老年人高血压的发病机制、临床表现和预后等方面均具有一定特殊性，成为高血压的一种特殊类型。,高血压是老年人最常见的疾病高血压是最常见的心血管病老年高血压易导致：,前 言,老年高血压的问题及特点,充血性心力衰竭脑卒中冠心病肾功能衰竭主动脉疾病,发病率病死率,内 容,前言老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议老年高血压患者心血管危险因素的综合管理,欧美国家一般以65岁老年界限为60岁,老年高血压的定义,老年的定义,中华医学会老年医学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定,老年高血压：年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg老年单纯收缩期高血压：收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，老年ISH占60%,老年高血压的定义,老年高血压的定义,1999年WHO/ISH高血压防治指南,一般测量患者坐位血压，测量血压前患者需静坐至少5分钟，且将血压袖带与心脏保持同一水平；与诊室血压测量相比，非诊室血压检测（特别是家庭自测血压）有助于提高血压评估的准确性；首次应测量双侧上肢血压；监测立位血压，观察有无体位性低血压。,老年高血压的定义,老年人血压的测量,1999年WHO/ISH高血压防治指南,内 容,前言老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议老年高血压患者心血管危险因素的综合管理,老年高血压的诊断与治疗2011中国专家共识要点,美国： 年龄增长，患病率和血压升幅增加中国：60岁及以上老年人群高血压的患病率 为49%,老年高血压的现状,老年高血压的患病率,2002 年卫生部组织的全国居民27 万人营养与健康状况调查Framingham心脏研究,年龄60岁，27%患有高血压，其中20%为2 级高血压年龄80岁左右，75%患有高血压，其中60% 为2级高血压年龄80岁，高血压的患病率高达90%以上,老年高血压的现状,老年高血压的控制率,Framingham心脏研究显示，随着年龄增长，接受降压治疗的高血压患者血压控制率逐渐下降。在年龄40mmHg视为脉压增大，老年人的脉压可达50-100mmHg老年人脉压是比收缩压和舒张压更重要的危险因素脉压每增加10mmHg，总死亡危险增加16%，脑卒中危险增加11%。,老年高血压的临床特点,脉压增大,Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,年龄校正后的每10,000病人年冠心病死亡率,9080706050403020100,90 110 130 150 170 190210,收缩压 (mm Hg),老年高血压的临床特点,随着收缩压的升高, 冠心病死亡率增加,单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高,男性,女性,NT=正常血压IDH=单纯舒张期高血压SDH=舒张压收缩压均增高ISH=单纯收缩期高血压,Adjusted relative risk of stroke according to categories of baseline blood pressure in the subjects for the Copenhagen City Heart Study. Am J Hypertens 1997;10:634,相对风险,NT,NT,IDH,IDH,SDH,SDH,ISH,ISH,1,5,4,3,2,0,老年高血压的临床特点,改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降20mmHg 或舒张压下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状(通常),老年高血压的临床特点,血压波动大，易发生体位性低血压,夜间血压下降幅度不足10%（非杓型）或超过20%（超杓型）夜间血压不降反较白天升高（反杓型）非杓型血压发生率可高达60%以上,老年高血压的临床特点,常见血压昼夜节律异常,健康成年人的血压水平表现为昼高夜低型，夜间血压水平较日间降低10%-20%（即杓型血压节律）,常伴动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾病易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等,老年高血压的临床特点,常与多种疾病并存，并发症多,特点：血压大的波动、急剧升高诱发急性肺水肿 Flash pulmonary edema）血流动力学异常：左心室肥厚和心室舒张功能受损处理的目标：用特异性措施处理急性肺水肿处理原则：减低左心室的前、后负荷 改善心肌缺血状态 清理肺泡中的液体，改善通气,老年高血压的临床特点,老年高血压易伴发急性肺水肿,与中青年患者相比，老年人诊室高血压更为多见，易导致过度降压治疗。因此，对于诊室血压增高者应加强监测血压，鼓励患者家庭自测血压，必要时行动态血压监测评估是否存在诊室高血压。,老年高血压的临床特点,诊室高血压,继发性高血压动脉粥样硬化病变所致的肾血管性高血压、肾性高血压、嗜络细胞瘤以及原发性醛固酮增多症；呼吸睡眠暂停综合征;某些药物（如非甾体类抗炎药等）隐匿性高血压动态血压或家中自测血压升高,老年高血压的临床特点,容易漏诊的高血压,内 容,前言老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议老年高血压患者心血管危险因素的综合管理,老年高血压的诊断与治疗2011中国专家共识要点,主要目标 保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险,老年高血压的治疗,老年高血压的治疗目标,降压目标,老年高血压的治疗,老年高血压的治疗目标,收缩压降至150/90mmHg以下，如能耐受可进一步降低； 收缩压140-149，首先推荐患者积极改善生活方式（如减少食盐摄入）150/90mmHg，应在指导患者改善生活方式的基础上使用降压药物治疗。,降压目标合并心、脑、肾等靶器官损害,老年高血压的治疗,老年高血压的治疗目标,个体化治疗、分级达标的治疗策略：首先将血压降低至150/90mmHg，如果患者能够良好的耐受，可继续降低到140/90mmHg。对于年龄80岁且健康状况良好、能耐受降压的老年患者，可在密切观察下将血压进一步降低到130/80mmHg。对于80岁及以上的高龄患者， 建议将140/90mmHg作为血压控制目标。,老年高血压的治疗,老年高血压的治疗策略,从小剂量开始，降压速度不宜过快，治疗过程中需密切观察有无脑循环低灌注及心肌缺血相关症状、药物不良反应，对于高龄、体质较弱、多种疾病并存者尤应如。,老年高血压的治疗,老年高血压的治疗目标,老年患者降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意义，同时应避免过快、过度降低血压。强调在患者能耐受降压治疗的前提下，逐步降压达标。,减少钠盐的摄入调整膳食结构控制总热量摄入、减少脂肪及饱和脂肪酸摄入戒烟、避免吸二手烟,老年高血压的治疗,老年高血压的非药物治疗,改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯,限制饮酒(酒精量25g)适当减轻体重规律适度的运动快步行走，一般每周3-5次，每次30-60分钟。 减轻精神压力,平稳、有效安全，不良反应少服用简便，依从性高,老年高血压的治疗,老年高血压的药物治疗,理想降压药物,常用的5类降压药物中， 利尿剂和钙拮抗剂较好部分存在前列腺肥大患 者或其他降压药物不能 理想控制血压的患者， -受体阻滞剂亦可用,兼顾组织器官灌注，强调个体化长效CCB、利尿剂等具有降低动脉僵硬度和改善大动脉弹性的药物如他汀类合用硝酸酯类药物可预防舒张压的过度,老年高血压的治疗,老年高血压的药物治疗,ISH药物治疗,老年高血压的治疗,利尿剂,降压治疗的基本用药SHEP、 ALLHAT、HYVET等表明：降低中风的发 生率、减少心血管事件,尚缺乏我国人群的大 规模临床对照试验证据尤其适用于合并心衰、水肿的老年高血压患者严重肾功能不全的患者应使用呋塞米等氢氯噻嗪、吲达帕胺、呋塞米等,老年高血压的治疗,钙拮抗剂（CCB）,Syst-Eur、 Syst-China、HOT-CHINA等长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压 患者降压治疗的基本药物CCB降压疗效显著,无绝对禁忌证与其他四类基本降压药物均可联合使用非洛地平、氨氯地平、硝苯地平缓释片等,老年高血压的治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病 CKD等的患者，对低肾素高血压老年患者的降压 效果可能较差ACEI对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢主要副作用是咳嗽、皮疹，肾功能恶化，血管神经 性水肿罕见，但可危及患者生命苯那普利、咪达普利、福辛普利、卡托普利等,老年高血压的治疗,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,降压作用与ACEI相似尤其适用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者改善了病人对治疗的依从性氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等,老年高血压的治疗,-受体阻滞剂,近年对-受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议对于合并心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的老年高血 压仍应使用此类药物禁用于二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘患者长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱氨酰心胺、美托洛尔、比索洛尔等,老年高血压的治疗,-受体阻滞剂,一般不作为老年高血压患者的首选用药合并前列腺疾病的患者可优先选用-受体阻滞剂治疗时应从小剂量开始睡前服用，并监测立位血压 以避免体位性低血压的发生哌唑嗪等,降压效果好不良反应少依从性高,老年高血压的治疗,老年高血压的药物治疗,联合药物治疗,以长效CCB为基础的联 合降压治疗副作用小、 降压疗效好国产复方降压制剂价格 低廉，可供经济条件较 差的患者选用,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并冠心病,血压控制的目标为140/90mmHg 如无禁忌证，应使用-受体阻滞剂和ACEI 对于血压难以控制的冠心病患者，可使用 长效CCB 对于稳定型心绞痛伴心力衰竭的患者，可 选择非洛地平缓释片及氨氯地平,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并心力衰竭,血压控制的目标为130/80mmHg,80岁以上高龄140/90mmHg 选用ACEI、-受体阻滞剂及利尿剂及醛固酮拮抗剂治疗 如果不能使血压达标，可加用血管选择性 较高的二氢吡啶类CCB,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并房颤,阵发性房颤患者：用ACEI 或ARB 持续性房颤患者：-受体阻滞剂及非二 氢吡啶类CCB有助于控制心室率,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并糖尿病,血压控制的目标为140/90mmHg，若能耐受可进一步降低 ARB或ACEI应作为首选药物，有利于延 缓糖尿病肾病的发生不能耐受或血压不达标时可选用或加用长效CCB,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并肾功能不全,血压控制的目标为130/80mmHg，80岁以上高龄140/90mmHg ARB或ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善 肾功能，减少终末期肾病发生 为达到降压目标，常需联合多种药物， 包括袢利尿剂,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并脑卒中,急性脑梗死：24小时内降压治疗应慎重， 若血压持续升高200/110mmHg，可选择静脉降压药物缓慢降压（24小时降压幅度15%） 急性脑出血：SBP180mmHg时应给予 降压治疗，目标血压为160/90 mmHg,老年高血压的治疗,合并其他疾病时的降压目标及药物选择,合并脑卒中,有脑卒中、TIA病史者，如无禁忌证，在 保障脑供血的前提下，逐步将血压控制 至140/90mmHg 伴有双侧颈动脉70%狭窄时降压治疗应 慎重，收缩压不应低于150mmHg,内 容,前言老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议老年高血压患者心血管危险因素的综合管理,老年高血压的诊断与治疗2011中国专家共识要点,高龄老年高血压的治疗建议,HYVET研究 (HYpertension in the Very Elderly Trial， 高龄老年高血压试验),HYVET研究,迄今唯一针对80岁以上高龄老年高血压患 者的大规模临床研究国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究主要终点：所有卒中(致死和非致死性)次要终点为总死亡率、心血管死亡率、心脏性死亡率、卒中死亡率以及骨折发生率。,高龄老年高血压的治疗建议,HYVET研究 (HYpertension in the Very Elderly Trial， 高龄老年高血压试验),HYVET研究,HYVET研究的结果提示，经过选择的80岁以上老年人群将血压控制在150/80mmHg以内，可从降压治疗中获益。进一步降低血压是否可使患者获益尚需更多的临床研究证实。,高龄老年高血压的治疗建议,评价“高血压最佳治疗(HOT-Plendil)方案”在中国高龄老年原发性高血压患者中的10周降压疗效,HOT-CHINA研究,HOT-CHINA研究,HOT-CHINA研究高龄亚组分析,高血压高龄亚组人群(n=3050) 80-90岁，平均年龄82.592.52岁,刘力生等. 中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.,HOT-CHINA研究,HOT-CHINA高龄亚组分析血压下降与心率变化,刘力生等. 中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.,HOT-CHINA研究,HOT-CHINA高龄亚组分析血压达标率,高龄老年高血压的治疗建议,以长效CCB非洛地平缓释片为基础的五步降压治疗法。 符合方案人群治疗10周后血压达标率为86.0%。对高龄老年亚组分析显示，3050例高龄老年高血压患 者降压效果显著，达标率高，不良事件的发生率低。提示以非洛地平缓释片为基础的降压方案，对高龄老 年患者具有良好的疗效、安全性和依从性。,HOT-CHINA研究,高龄老年高血压的治疗建议,血压控制的目标：150/90mmHg以内 临床特征复杂，治疗困难，更易发生不良反应 控制血压同时，注意合并疾病及靶器官的保护 逐步降压，尽量避免波动，在患者能耐受的前 提下，在数周内逐渐使血压达标,内 容,前言老年高血压的定义老年高血压的现状老年高血压的临床特点老年高血压的治疗高龄老年高血压的治疗建议老年高血压患者心血管危险因素的综合管理,老年高血压的诊断与治疗2011中国专家共识要点,心血管危险因素的综合管理,老年人高血压患者常与其他疾病或心血管疾病的危险因素（如血脂异常、糖尿病等）并存。多种危险因素并存时，其对心血管系统的危害将显著增加。因此，在积极降压治疗的同时，还应加强对危险因素的综合管理。,心血管危险因素的综合管理,1）血脂异常的老年人可从他汀