沁尿系统梗阻

沁尿系统梗阻 (obstruction of urinary system),温医大附二院 陈映鹤,概论,梗阻性病变是泌尿外科疾病中引起肾功能不良的常见原因之一。自肾至尿道口任何部位发生梗阻，其病因和部位不同，但终将导致肾积水、肾功能损害乃至衰竭。,分类,管壁病变 机械性 腔内阻塞 腔外压迫性质 N源性 动力性 肌肉病变,分类,上尿路部位 下尿路,先天性 时间 后天性,病因,部位 病因 先天性 后天性 肾 PUJO 结石、结核、肿瘤 输尿管 异位开口、囊肿 结石、炎症、结核、肿瘤 腔静脉后 邻近器官病变、医源性 膀胱 BOO、结石、肿瘤、异物、神经源膀胱 尿道 先天性隔膜、狭窄、结石、肿瘤、异物、憩室,病理生理,基本改变：梗阻以上的尿路扩张，肾积水（hydronephrosis）最终肾功能衰竭,上尿路梗阻,滤过压 = 肾小球毛细血管内压 - 血浆胶体渗透压 - 球膜阻力 - 球后囊内压 持续尿路梗阻 肾盂扩张、肾积水 肾小管内压增高 压迫肾实质 缺血性萎缩、肾实质变薄、肾功能损害,急性完全性梗阻：肾实质萎缩为主，肾积水轻，肾体积缩小慢性不全性梗阻：肾积水重，肾体积增大为主，甚至成一水囊,下尿路梗阻,梗阻时，代偿性膀胱逼尿肌逐渐增生，使产生较强的膀胱逼尿肌收缩，使膀胱内压升高维持正常的排尿速度，因而膀胱壁肥厚并形成小梁、小房，严重时假憩室形成。如梗阻持续存在，膀胱逼尿肌失代偿，肌肉萎缩变薄，膀胱容积增大而产生残余尿，尿液返流导致两侧肾积水、功能损害。,结石 梗阻 感染,临床表现,上尿路梗阻：轻重不一 腰痛、肿块 并发感染发热、脓尿、尿路刺激症 并发结石血尿。 双侧严重肾积水慢性肾功能不全症状 双侧上尿路急性完全性梗阻无尿 最终表现为患侧肾积水和功能损害,下尿路梗阻,进行性排尿因难 尿潴留 充盈性尿失禁 长期下尿路梗阻可导致两侧肾积水 及肾功能不全,诊断,尿液检查膀胱镜检查尿路造影B超CT肾功能检查尿流动力学检查,治疗,综合考虑病因、有无感染、肾功能情况，年龄、全身情况病因治疗，去除病因，保留肾脏肾造瘘或置双“J”管肾切除,良性前列腺增生症benign prostatic hyperplasia (BPH),病因,条件：高龄 功能性睾丸存在,国外统计：50岁BPH占50% 80岁BPH占80%- 100%国内统计上海1993年： 50岁BPH占45.6%,睾丸酮(T) 双氢睾酮(DHCT),病理,五叶,三叶,假包膜假憩（qi）室肾、输尿管积水，肾功能损害感染结石,临床表现,尿频排尿困难尿潴留（urinary retention）其他症状腹压增高：腹股沟疝，痔等,诊断,病史和体检 直肠指检辅助检查 影像学检查：B超，MRI 尿动力学检查 膀胱镜 活检,治疗,原则：未梗阻者暂不处理轻梗阻或不能耐受手术者药物或姑息手术梗阻严重、伴并发症又可耐受手术者尽早手术,等待观察药物治疗 a-受体阻滞剂 5a-还原酶抑制剂 植物制剂,手术治疗 开放手术：经膀胱 经耻骨后 经尿道微创手术：电切（TURP） 激光 等离子,耻骨上经膀胱摘除术,TURP,其他治疗： 支架 球囊扩张 其他高温,典型病例,男性，69岁，排尿困难5年，尿潴留一夜。一年来曾尿潴留过2次，均经导尿、保守治疗缓解，不规则服用过保列治等药，无明显效果。体检：下腹隆账，压之囊性伴尿感；肛诊前列腺增大约65cm，质中不对称，中央沟消失。B超：膀胱结石2 1.5cm，前列腺增大诊断：前列腺增生伴膀胱结石鉴别诊断：血PSA不高，排除前列腺癌；尿动力检查为膀胱 出口梗阻，排除神经源膀胱处理：留置导尿；经尿道膀胱碎石、前列腺电