肠结核intestinaltuberculosis

肠结核结核性腹膜炎,浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化内科 炎症性肠病中心 曹倩,患者，女性，37岁，农民主诉：反复右下腹痛，发热4月，加重 伴腹泻1月,病 例,4月前右下腹持续性隐痛，夜间侧卧时疼痛加剧难忍，同时伴反复发热，体温波动于37-38摄氏度,现 病 史,近1月大便糊状便，无粘液脓血，34次/天，量较少，当地医院予输液后腹泻有所缓解，起病来消瘦2.5Kg,现 病 史,入院体 检,T：38.1P：92次/分R：20次/分BP：112/72mmHg,入 院 体 检,巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺无殊腹平软，右下腹压痛，无肌卫和反跳痛，无包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音34次/分，肛检无殊,问 题,初步诊断？进一步检查？,肠结核（intestinal tuberculosis),概念,结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染,病因,人型结核杆菌95%牛型结核杆菌,感染途径,经口感染血行播散直接蔓延,病变部位（回盲部）,停留时间久:增加局部黏膜感染机会淋巴组织丰富：结核杆菌容易侵犯淋巴组织,病理,溃疡型: 干酪样坏死 闭塞性动脉内膜炎 慢性穿孔包裹性 脓肿或肠瘘 狭窄,增生型: 梗阻混合型,临床表现,青壮年 女性男性腹痛：右下腹、上腹或脐周疼痛腹泻：24次/日 糊状便 无粘液脓血 无里急后重腹部肿块：右下腹 固定 质地中等 轻中度压痛,全身症状和肠外结核的表现,发热盗汗营养不良,并发症,肠梗阻肠穿孔、瘘管,便血结核性腹膜炎,实验室和 其他检查,贫血血沉镜下少许脓细胞、红细胞PPD试验：强阳性,钡剂造影,激惹征象（stierlin sign)粘膜皱襞粗乱边缘不规则,狭窄、变形假息肉,结肠镜,环形溃疡增生性结节肠腔狭窄,CD与TB的内镜表现,克罗恩病,肠结核,诊断,青壮年、肠外结核腹泻、腹痛、发热、盗汗右下腹压痛、肿块、肠梗阻X线、肠镜表现,确诊,干酪样坏死性肉芽肿病理切片找到结核菌试验性治疗,结肠镜检查,治疗后,鉴别诊断,克罗恩病右侧结肠癌阿米巴病血吸虫性肉芽肿淋巴瘤,治疗目的,消除症状改善全身情况促进病灶愈合防止并发症,治疗,休息与营养抗结核治疗：69个月对症治疗,手术治疗,适应症：完全性肠梗阻 肠穿孔 大出血 诊断困难需剖腹探查,结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis),概 念,由结核分枝杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染以青壮年最多见男女之比1：2,病因及发病机制,主要继发于肺结核或体内其它部位结核病途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主少数由血行播散引起,病理,渗出型：腹膜充血、水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物，腹水少-中粘连型：纤维组织增生，易发生肠梗阻干酪型：干酪样坏死，重型可有并存，称混合型,临床表现,全身症状：结核病毒血症常见，主要是发热和盗汗；后期营养不良腹痛：隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹，并发不完全性肠梗阻时，有阵发性腹痛,临床表现,腹部触诊：腹壁柔韧感（揉面感） 腹部压痛一般轻微,临床表现,腹水：少量至中量腹部肿块：多见于粘连型或干酪型，位于脐周其他：腹泻常见,并发症,以肠梗阻为常见肠瘘多见于干酪型腹腔脓肿形成,检 查,贫血、红细胞沉降率增快、结核菌素试验呈强阳性腹水检查：草黄色渗出液，少数淡血色，偶呈乳糜样，静置后有自然凝固块 总蛋白25g/L以上，SAAG11g/L 白细胞计数超过500106/L，以淋巴为主 腺苷脱氨酶（ADA）增高,检 查,腹部B超：腹水X线检查：钙化灶，肠粘连，肠结核，肠瘘，肿块等腹腔镜检查：有确诊价值,诊断依据,青壮年患者，有结核病史，伴有其它器官结核病证据发热原因不明2周以上，伴有腹痛、腹胀、腹水或（和）腹部包块、腹部压痛或（和）腹壁柔韧感腹水为渗出液性质，以单个核细胞为主X线胃肠钡餐检查结核菌素皮肤试验呈强阳性,鉴别诊断,以腹水为主腹腔恶性肿瘤：腹水细胞学检查，腹腔镜检查多可明确肝硬化腹水：原发性细菌性腹膜炎其它疾病引起的腹水，如结缔组织病、梅格斯（Meigs）综合征、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等,鉴别诊断,以腹部包块为主： 腹部肿瘤、克罗恩病等以发热为主要表现者以急性腹痛为主要表现者,治 疗,治疗的关键是及早给予规则及全程抗结核化学药物治疗如有大量腹水，可适当放腹水,手术治疗,完全性、急性肠梗阻，不全