2015-临床七年制-医院感染-叶华

医 院 感 染Nosocomial Infection,随着现代医学科学技术的迅猛发展，各种新的诊断、治疗仪器和抗菌药物的应用越来越广泛，加之新的病原体不断出现，使医院感染成为当今全球性的有关医院人群健康特别是住院病人康复的重要问题。,引 言,医院感染与医疗安全,美国医源性感染已成为第四位死因，导致每年88000病人死亡。近年全国医院感染调查显示，我国医院感染发生率大约为5%。据估计，任何时候都有医院感染存在，但由于缺乏适当的监测，可能存在总数上的低估。,医院感染与医院质量,延长病人住院时间WHO，2002外科伤口感染的病人住院日延长8.2天产科手术延长3天普通外科手术延长9.9天整形外科手术延长19.8天中国，2005肺部感染延长住院日34.29天泌尿道感染延长住院日6.92天颅内感染延长住院日19.11天,医院感染与医疗质量,增加医疗费用美国每年造成超过45亿美元的医疗费用损失近年我国全国医院感染调查显示肺部感染增加治疗费用3.2万元泌尿道感染增加7436元颅内感染多花费1.7万元,美国从2008年10月1日起开始停止支付插管相关尿路感染、血管插管相关感染、手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎,一、概述,（一）医院感染：住院病人、医院职工、就诊病人、探视者或陪住者在医院内获得并产生症状的一切感染。入院前感染 住院期间发病：非医院感染 住院期间感染 出院后发病：医院感染,（二）医院感染的对象,住院病人医院职工门诊病人探视者陪护者,（三）医院感染的危害,影响医疗质量，造成病人痛苦甚至死亡影响医生及医院的声誉，社会影响恶劣引起法律纠纷,1993年9月19日至10月18日期间，沈阳市某妇婴医院共接生了244名婴儿，其中49名新生儿感染柯萨奇病毒B组，感染率20.1，并有15名重患死于DIC及多脏器功能衰竭，病死率30.6。,沈阳妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染暴发,深圳妇儿医院术后感染,1998年4月5月间在市妇儿医院求医，分别在剖腹产、妇科、儿科等手术中感染非结核分支杆菌，致使手术切口久治不愈，接受针药、清创、手术等治疗长达半年以上，身心遭受极大伤害。他们中年龄最大的50岁，最小的仅1岁半，绝大部分是二三十岁的育龄妇女,山西血液透析感染事件,2009年3月26日卫生部通告，山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院发生患者因血液透析感染丙肝的事件，经调查，有47名患者在太原公交公司职工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测的结果表明，20名患者丙肝抗体阳性，其中14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。现场检查发现，两所医院违反了医院感染管理办法、血液透析器复用操作规范，存在血液透析患者感染丙肝的隐患。,（四）医院感染的分类,分类标准： 病原体来源 感染部位 感染的微生物种类分类等,（四）医院感染的分类（按病原体的来源）,外源性感染：病原体来自病人以外的地方，由医院环境、他人带来的外袭菌群引起的感染。特点：病人感染的病原体来自病人体外可散发或暴发预防控制措施：消毒、灭菌、隔离,X represents a positive Enterococcus culture,The inanimate environment is a reservoir of pathogens,（四）医院感染的分类（按病原体的来源）,内源性感染：病原体来自病人本身，指免疫力低下的病人由自身正常菌群引起的感染。,二、医院感染的分布,（一）、常见的感染部位 美国（1975-76） 中国（1987-88） 部 位 感染率 位次 感染率 位次 下呼吸道 0.6 3 3.45 1 泌尿道 2.39 1 2.24 2 外科伤口 1.35 2 1.64 3 胃肠道 1.38 4 菌血症 0.27 4,（二）、医院感染的科室分布,我国主要科室医院感染率 （2003） 科室 %综合ICU 27.7血液科 10.06神经内科 7.0烧伤科 9.8神经外科 8.5新生儿科 5.0,（三）医院感染的时间分布,年份 住院人数 感染人数 % 6314 508 8.05 12773 1019 7.98 13082 806 6.16 14154 698 4.93 13090 591 4.51合计 59413 3622 6.18,（四）医院感染的人群分布,机体抵抗力低者内源性感染人群增加侵袭性操作产生的医院感染高危人群,三、医院感染的传播过程,（一）感染源 指病原微生物自然生存、繁殖并排出的场所或宿主（人或动物）。 已感染的病人 带菌者或自身感染者 环境储源 动物感染源,无生命的环境是病原体的储存库！ inanimate environment is a reservoir of pathogens,（二）传播途径,接触传播直接接触：手间接接触空气传播医源性传播血液及血液制品：丙肝、HIV输液制品药品及药液: 微生物污染医疗器械及设备: 侵入性诊疗,饮水传播食物传播生物媒介,六步洗手法,（三）病人易感性,取决病原体的定植部位和宿主的防御机能所患疾病严重影响或损伤机体免疫机能者老年及婴幼儿患者、营养不良者接受各种免疫抑制疗法长期使用抗生素者接受各种侵袭性诊断及治疗器械操作者,四、医院感染的危险因素,住院时间（暴露时间）手术时间先前感染的存在侵袭性操作免疫抑制剂使用手术部位备皮方法其它：年龄，性别，肥胖，血清白蛋白，贫血，吸烟,五、医院感染的诊断,1990年卫生部院内感染分类诊断标准属于院内感染：有明确潜伏期的，自入院起超过平均潜伏期的感染无明确潜伏期的，入院48h后的感染病人的感染直接与上次住院有关者在原有的感染基础上,出现新的部位感染,或培养出新的病原体新生儿在分娩过程中和产后获得的感染医务人员在医院工作期间获得的感染,不属于院内感染,皮肤、粘膜开放性伤口或分泌物中只有细菌定植，而无症状和体征。由损伤、非生物性刺激引起的炎症新生儿经胎盘获得的感染。,六、医院感染的管理,建立机构 健全制度：消毒、灭菌制度 探视及陪护制度 隔离制度 合理应用抗生素制度开展监测工作：发病率、患病率、漏报率等加强宣传教育工作,将医院感染管理纳入医院评价系统医疗保险制度的实施推动了医院感染管理工作建立健全医院感染管理组织 三级网络：医院感染管理委员会医院感染管理科临床科室医院感染管理小组,七、预防,加强医院感染的管理力度医院的合理布局加强对抗菌药物应用的管理加强医院消毒灭菌的监督、监测加强对医源性传播因素的监测与管理加强临床使用一次性无菌医疗用品的购入及使用管理,主要措施： 1.接触血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜或伤口时必须戴手套； 2.若有可能接触溅出血液或体液时，必须戴上口罩、眼罩及穿上隔离衣； 3.切勿回套已使用过的针头； 4.小心处理针头及利器； 5.接触血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜或伤口，或脱下手套后应当立即洗手。,标准预防（standard prevention）,医务人员接触病原物质时的防护措施,（一）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。（二）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。（三）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。,流行病学调查步骤 （一）明确目标、制定调查计划 （二）资料收集 （三）资料整理分析及总结,医院感染的流行病学调查,医院感染流行病学常用指标,1、医院感染发生率： 医院感染发生率=（期内住院病人发生医院感染新病例数同期住院病人总数）100%2、医院感染患病率： 医院感染患病率=（观察期内医院感染的总病例数同期住院病人总数）100%,3、医院感染续发率医院感染续发率=（续发病例数原发病例接触者人数）100%4、医院感染漏报率： 医院感染漏报率=医院感染漏报病例数（已报病例数+漏报病例数）100%,医院感染流行病学调查指标,5、危险因素调查6、医院感染致病菌和细菌耐药性的调查7、抗生素合理应用的调查8、医院感染的经济损失研究,医院感染流行病学调查指标,某医院针刺伤原因分析,针刺伤的预防原则,（1）无论使用与否均按感染性废弃物处理；（2）禁止手持针等锐器随意走动；（3）禁止将针等锐器物徒手传递；（4）禁止针等锐器物复帽，必须复帽应采用单手复帽；（5）使用者必须将用后的针等锐器物立即放入防水耐刺的专用利器收集盒内。,针刺伤等的补救措施（一）,皮肤若意外接触到血液或体液，应立即以肥皂和清水冲洗；若是患者的血液、体液意外进入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理盐水冲洗。被血液、体液污染的针头刺伤后，用肥皂和流水冲洗伤口，并挤出伤口的血液。意外受伤后必须在24小时内报告有关部门并填写报表，必须在72小时内行HIV、HBV等的基础水平检查。,针刺伤的补救措施（二）,可疑暴露于HBV 感染的血液、体液时，注射乙肝高价免疫球蛋白和乙肝疫苗。 可疑暴露于HCV 感染的血液、体液时，尽快于暴露后做HCV抗体检查，有些专家建议暴露46周后检 测HCV的RNA 。 可疑暴露于HIV 感染的血液、体液时短时间内口服抗病毒药，尽快于暴露后检测HIV抗体，然后行周期性复查（如4周、8周、12周、6个月等）。,MERS的医院感染与控制,从目前韩国报告的病例看，这次韩国的疫情也是医院感染所致。首例病例发病后9天才被发现确认、隔离，提示早期发现和医院感染控制的重要性。韩国报告的病例至少分布在9家医院，受其影响的医院则多达26家以上。由于接触者众多，未来估计还会有新的病例报告。现有的研究提示，单峰骆驼可能是MERS-CoV的中间宿主，人可能通过接触含有病毒的单峰骆驼的分泌物、排泄物（尿、便）、未煮熟的乳制品或肉而感染。而人际间主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过密切接触患者的分泌物或排泄物而传播。,早期主要表现为发热、畏寒、乏力、头痛、肌痛等，随后出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，约有30%的病例还可出现呕吐、腹痛、腹