集束化治疗策略预防中心静脉导管相关性感染的研究进展

开滦总医院 危重症专科护士培训 危重病护理文凭课程 成组计划 集束化治疗策略预防中心静脉导管相关性感染的研究进展 高辉,组员：高辉（组长） 心内二科 霍红秋 心内一科 郝广玲 骨外科 曹靓霞 老干部科 李玉卿 风湿免疫科 吕素洁 心内三科 2015-10-30,内容：,1.摘要2.背景、简介3.中心静脉导管相关性血行感染的相关因素4.集束干预策略具体实施 5.小结6.参考资料,集束化治疗策略预防中心静脉导管相关性感染的研究进展,摘要,随着医疗技术的日益发展，中心静脉导管已广泛应用于临床，但随之引发的中心静脉导管相关性感也越来越多，集束干预策略在预防 ICU 中心静脉导管相关性血流感染中应用可以有效的降低血流感染发生率，提高患者预后水平，值得临床推广应用。,关键词,集束化干预策略,预防,中心静脉导管,相关性血流感染,背景、简介,随着医疗水平的提高，中心静脉导管在临床中广泛使用，尤其在ICU用于血流动力学监测、 肠外营养、 血液滤过、液体复苏等，中心静脉置管避免了反复对患者进行静脉穿刺，减轻了患者痛苦，保护了血管，便于抢救治疗，方便用药，置管保留时间长，血管通路安全可靠1，但是导管相关血流感染也成为 ICU 医源性血流感染的最主要因素。中心静脉导管相关性感染发生与护理人员是否保持无菌屏障和手部卫生、导管留置时间、置管部位的选择、 置管后操作密切相关2。集束干预策略( CLB)是近年 ICU 专业的新名词，意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾患。集束化治疗是指按照循证医学证据和指南，结合具体医疗单位的实际情况，将目前已证实有效的一系列操作、 治疗、 护理等措施集合在一起，在指南框架下，将有效的治疗措施逐步实施的过程3。现将集束干预策略( CLB) 预防中心静脉导管相关性血流感染( catheter-re- lated blood stream infect ions，CRBSI) 的效果综述如下。,中心静脉导管相关性血行感染 的相关因素,1.1 置管者的技能护士对中心静脉置管护理与导管维护等掌握不全面，导致置管人员技能生疏、操作时间过长，或在实施维护过程中不能将自己的相关技能很好的应用，护士对导管相关并发症没有认识，尤其是导管穿刺点局部和导管相关性血行感染(CRBSI) 的发生4。,中心静脉导管相关性血行感染 的相关因素,1.2 置管者无菌观念 有报道称，留置导管感染的重要污染源来自留置导管穿刺时的污染，包括穿刺部位的皮肤污染和医护人员的手污染，而患者最有可能遭受细菌侵袭时间为留置导管穿刺时及留置导管的早期5。医护人员在置管和术后护理过程中不注意局部皮肤的消毒和护理，定居于皮肤表面的菌落能够从插管部位沿导管外表面移动，形成导管皮内乃至导管远端的定居，最终引起血行性感染，另一方面，中央静脉导管末端的接头部位均为螺旋设计，其表面凹凸不平，凹槽内常常留有血渍、药渍，病原菌易定植在其中，不规范的清洁消毒难以达到杀灭导管端口致病菌的目的。输液时致病菌可通过输液装置随输入液体进入导管内，从而导致感染。很容易引发感染而短期置管导致的感染可以通过加强皮肤护理、消毒减少此类感染的发生6。,中心静脉导管相关性血行感染 的相关因素,1.3消毒剂的选择国内临床上常用0.5%碘伏溶液作为导管周围皮肤消毒的首选消毒剂。其消毒速度慢，待干时间长，增加了暴漏于空气中的时间，导致中心静脉导管血行感染的几率。在欧洲和加拿大，氯已定溶液被批准使用，。大量研究7-8证明，用洗必泰做皮肤消毒准备较0.5的碘伏或75乙醇更能有效防止中央静脉导管细菌的定植。更能有效地降低CRBSI)9，且氯已定比其他消毒剂的效果好，对革兰氏阳性、阴性细菌均有效，其消毒速度快，效果稳固。,中心静脉导管相关性血行感染 的相关因素,1.4.中心静脉导管的类型、材料 多腔导管在危重症患者的抢救和治疗中发挥了重要作用，但由于多腔导管增加了操作渠道，其导管相关性感染发生率明显增加。所以输注肠外营养液时不宜常规使用多腔导管，单腔导管更适合长期TPN 治疗10。但在有较多用药需求的情况下，不反对使用多腔导管。导管材料可影响血栓的形成和微生物的附着，应用聚氯乙烯导管时，其血栓性静脉炎发生率为70%，而柔软的硅胶和聚氨酯导管较少形成血栓11。梁健球等12对860 例CVC 置管患者的随机对照研究显示，临床使用抗感染中心静脉导管明显减少导管相关感染，其中普通导管感染发生率为6.4%，抗感染导管感染发生率为1.4%。,中心静脉导管相关性血行感染 的相关因素,1.5中心静脉导管的置管部位 穿刺部位细菌是导管相关感染的主要感染源，人体不同解剖部位的细菌生长密度和种类各不相同。针对中央静脉导管的穿刺部位而言,腹股沟部的细菌菌落数明显高于锁骨下及颈部，股静脉插管后增加了CRBSI的风险13 ，因此中心静脉导管的最佳置管部位为锁骨下静脉。,中心静脉导管相关性血行感染 的相关因素,1.6中心静脉导管置管时间 中央静脉导管无明确留置期限，导管留置愈久，发生CLABSI的风险愈大，通常情况下,导管植入24-48h后即可出现纤维蛋白沉积，沿导管内膜形成一层疏松的纤维蛋白鞘，保护病原微生物免受宿主吞噬细胞和抗菌药物破坏。而穿刺部位或导管接头处的病原微生物完全生长约需7d13，7d后细菌繁殖到一定数量释放入血，引起血行感染及临床症状。,中心静脉导管相关性血行感染 的相关因素,1.7 中心静脉导管封管及冲管 导管堵塞可增加血流感染的发生率。沉积在导管壁上的血栓和纤维蛋白原会使血流中的菌落容易种植在导管壁上14使用抗凝剂定时对导管进行脉冲式冲洗及封管从而预防血栓形成而减少CRBSI 的发生15,中心静脉导管相关性血行感染 的相关因素,1.8 中心静脉导管敷料的选择和更换 导管部位的敷料能有效限制皮肤部位的微生物生长及菌落增殖。目前中心静脉导管敷料一般选择透明敷料，其优点为成本低、材料少、容易观察导管位置、透气耐用16。熊剑秋等17对60例CVC 置管患者进行前瞻性随机分层对照的研究表明，CVC 置管部位敷贴更换间隔时间与感染密切相关，建议72h 更换1次透明敷贴。,中心静脉导管相关性血行感染 的相关因素,1.9 抗生素的应用 何景然等研究表明，单纯因置管导致感染，特别是严重感染可能性极少，无必要常规使用抗生素预防感染发生)18。在很多关于PICC导管相关血流感染病例分析中，真菌类在导管培养与血培养中均占较高比例。目前NICU 中超广谱抗生素的普遍应用也是导致真菌菌血症的重要因素。在NICU 尤其是针对高危新生儿，是否预防性使用抗生素，在国内国外一直都是争议的热门话题。,集束干预策略具体实施,1.制度的建立1.1成立集束化治疗护理小组并培训对小组成员进行培训，培训内容包括2011版中心静脉导管相关性感染预防指南，集束干预策略。1.2制定中心静脉置管操作准入制度，由经过培训的护士配合完成插管过程及管路的护理。1.3定期对插管者知识掌握和指导方针遵守状况进行评估。,集束干预策略具体实施,2.置管过程中的护理2.1置管部位的选择应以锁骨下静脉为首选，尽量避免选择颈内静脉和股静脉，以降低导管的感染发生率。注重医师置管操作技能，加强对医生置管操作的操作和考核，建立专业化的医护队伍，提高操作技术的规范化和熟练化，以确保留置导管使用的安全。,集束干预策略具体实施,2.2严格无菌操作，遵守正确的卫生操作程序，按规定洗手、戴无菌手套、穿隔离衣、戴帽子、口罩。按规程消毒穿刺点，插管前注意消毒剂自然风干，在置管和更换敷料前注意不可在皮肤上使用有机溶剂，用无菌透明、半透明的敷料覆盖置管部位。并注意观察患者的表情有无痛苦。穿刺中注意更换敷料，以免造成感染。妥善固定导管，防止导管滑脱、扭曲、牵拉，留在体外的导管应呈”S”形或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地，防止脱出。,集束干预策略具体实施,3.置管后的护理3.1加强置管出口部位的护理1）仔细检查置管出口部位周围皮肤情况，观察有无局部感染的征象，（红斑、脓肿、硬结等），定期观察患者的全身症状（发热、白细胞升高、血压变化等），并做好相应护理记录。2）局部换药时，皮肤消毒范围应大于所选的敷料，直径7c m。3）敷料更换宜多选择透气性、组织相容性好的透明贴膜，对于持续高热、出汗较多的患者宜首选纱布，当敷料出现潮湿、卷边、松动、污染时应立即更换，更换贴膜、敷料时，应一手固定外露的导管柄部，一手顺皮肤毛发走形的方向撕脱贴膜19。,集束干预策略具体实施,3.2导管的护理1）保持导管通畅，杜绝导管堵塞。定期用肝素液冲管，可有效减少纤维蛋白的沉淀、抑制血栓的形成，预防细菌在导管局部粘附而引起的感染。2）输注TPN液、人体白蛋白等高浓度药液前后应用生理盐水冲洗管道，最好专管专用。输注血液制品后应立即更换使用管道，不可再输注其他液体，避免血栓形成。3）尽量减少导管远端的附加装置（如三通）及多次药物推注，并保持给药系统的密闭性。,集束干预策略具体实施,3.3每日戴无菌手套更换输液器及三通等输液附属装置且用无菌巾包裹，操作时戴帽子、口罩、，做好接口处的有效消毒严格无菌操作，皮肤入口处应以透明无菌敷贴覆盖并且每日消毒更换。注意观察，早期发现感染征象20。,4.拔管的护理 拔管时，要严格无菌操作，按常规换药方法消毒，用拆线剪拆除局部缝线，拔出导管后及时用无菌纱布按压15min，然后用无菌敷贴加压固定，定时换药，观察伤口愈合情况。,小结,引起中心静脉导管相关性血流感染(CRBSI)的因素是多方面的， 2005年美国即有利用集束干预策略（CLB）降低（CRBSI）的号召，国外一些研究也已证实应用 CLB 能将有效降低 CRBSI 的发生率降 21,22,23 ， 由此可见，加强护士有关CRBSI集束干预策略知识的认知和学习，制定合适的预防( CRBSI )的集束化管理方案( CLB）和操作规范，不断加以完善和总结，并确保有效落实，持之以恒的执行下去，才能有效降低CRBSI的发生率,以缩短患者的住院时间，减轻医疗负担。,1张燕华，陆燕英， 陈建国， 等 . 集束干预策略预防中心静脉导管相关性血流感染的效果观察 J . 现代临床护理，2013，12( 5) : 36.2胡巧苗，李 娜，蔡圆圆 . 重症监护病房动脉导管和中心静脉导管相关性血流感染的发生状况 J . 中国老年学杂志，2014，34( 19) : 5455.3Sacks G D， Diggs B S， Hadjizacharia P， et al educingthe rate of catheter associated 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