阑尾炎的个案护理

阑尾炎的个案护理,重庆市中山医院普外科彭欢,病史简介王祥春 女 38岁入院时间：2015年08月17日09时49分主诉：转移性右下腹痛1+天现病史：患者入院前1+天，无明显诱，因出现全腹痛，以中上腹为主，为持续性钝痛，逐渐转移至右下腹，无畏寒，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，肛门停止排便排气，在诊所经输注“头孢”治疗，无明显好转，患者为进一步诊治，遂来我院就诊，急诊拟“局限性腹膜炎，急性阑尾炎？”收入我科。患病以来，精神一般，食欲减退，大小便正常，体重无明显下降。既往史：无,体格检查,T：36.4 P：81次/分 R：20次/分 BP：137/88mmHg一般情况：发育正常，营养中等，步入病房，步态异常，急性病容，表情痛苦，姿态捧腹弯腰，神志清楚。专科情况腹平、未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，全腹软，右下腹压痛、轻微反跳痛，肌紧张，Murphy征阴性，肝脾未扪及明显肿大，全腹未扪及包块，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分,肠鸣音,概念：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断续的咕噜声或气过水声正常情况下大约45次/分分类：肠鸣音增强:每分钟10次以上，见于急性胃肠炎等 肠鸣音减弱：少于正常或数分钟听到1次，见于老年性便秘、腹膜炎等 肠鸣音消失：持续35分钟未听到肠鸣音，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻,辅助检查,上腹部彩超、心电图、妇科彩超彩超、胸片、尿常规、肝肾功、电解质、免疫全套血常规：白细胞15.65X109/L 中性粒细胞：12.67X10/L,初步诊断,局限性腹膜炎急性阑尾炎,诊疗过程,予以补液对症治疗，急诊手术8月17日在静息复合下行“腹腔镜阑尾切除术”，探查右下腹阑尾区域，阑尾位于结肠前位，大小约8.0*2.0*1.0cm,充血水肿，与周围组织粘连。盆腔内有少量积液，其余脏器未见明显异常，遂决定行阑尾切除术。牵拉阑尾，于阑尾根部解剖游离出阑尾，切除阑尾，检查术野无活动性出血,T：37.4 P：64次/分 R：20次/分 BP：131/69mmHg SPO2：100目前诊断：局限性腹膜炎 急性阑尾炎患者术毕平车推回病房，神智清楚，持续吸氧3L/min,呼吸平稳，持续心电监测+血氧饱和度监测，腹部伤口辅料清洁干燥、固定好，无皮下气肿，保留尿管通畅，予以抗炎、止血、补液等静脉治疗,护理诊断,疼痛自理能力下降舒适度的改变潜在并发症 出血,护理措施 疼痛,咳嗽时指导家属协助患者用手按压腹部伤口分散注意力,护理措施 自理能力下降,向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足 按时巡视病房，及时发现患者的需求同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性,护理措施 舒适度的改变,提供适宜的环境指导病人深呼吸放松做好常规护理：如床单位的整洁、个人的清洁卫生,护理措施 潜在并发症-出血,加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量 腹部体征，加强腹部切口的护理及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉酶,8月18日术后第一天T36.3 P65次/分 R20次/分 BP113/58mmHg患者一般情况好，无发热，无腹痛腹胀，大便未解，肛门未排气，导尿管通畅，遵医嘱予今日拔尿管查体腹部有压痛，伤口无红肿，无渗血渗液，敷料干燥，嘱以患者适当活动，促进肛门早日排气排便。继续予以抗炎，补液，消肿等对症治疗，继续观察病情。,护理诊断,疼痛睡眠形态的紊乱,护理措施 疼痛,咳嗽时指导家属协助患者用手按压腹部伤口分散注意力：如家属多和病人聊天,护理措施 睡眠形态的紊乱,告知患者白天适当下床活动，尽量白天少睡眠主管护士多和病人沟通交流，解除患者的焦虑和面对陌生环境的恐惧感,8月22日术后第四天T36.6 P69次/分 R20次/分 BP101/60mmHg患者一般情况好，精