华法林治疗指南

2003年AHA/ACC关于华法林治疗的指南,非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究课题组,华法林的药理学作用,凝血因子、需要还原型VitK作催化剂形成活化型华法林抑制VitK环氧化物还原酶，干扰VitK的循环转化VitK1可对抗华法林的作用对已活化的凝血因子无作用,华法林的药理学作用,华法林的药效学药代动力学,口服生物利用度好，口服90分钟后达高峰 半衰期3642小时，与白蛋白结合 肝脏代谢，肾脏排泄 个体差异大，与遗传和环境因素有关,华法林的监测,监测国际标准化比值INR INR （受试者PT/正常血浆 PT）ISI log INRISI（log 受试者 PT比值）,华法林的口服剂量和监测,抗凝作用在服药后2-7天出现西方一般首剂5mg，国人建议3mg，老年人 和出血的高危患者从2mg开始国外研究表明目标值INR为2.03.0,服药3天后测定INR：10需增大剂量5mg输入新鲜血浆或有功能的凝血因子,INR过高时的处理,INR过高时的处理,INR9但无临床严重出血： VitK135mg口服，并监测INR ，预期2448h可下降 ，必要时可重复应用,INR过高时的处理,INR9但无临床严重出血： VitK135mg口服，并监测INR ，预期2448h可下降 ，必要时可重复应用有严重出血或INR20：缓慢静脉注射VitK1 10mg，如情况严重可输入新鲜血浆或凝血因子，必要时每12小时重复VitK1出现危及生命的出血：输入凝血因子并缓慢静脉注射VitK110mg，可根据INR值重复给予。若患者需重新口服华法林，则给予肝素直至VitK1作用消失，患者恢复对华法林的反应。,围术期抗凝药物的调整,大多数患者可在术前停华法林45天血栓栓塞低危患者：术前45天停药华法林，使INR降至正常或接近正常（1.31.5）。术后恢复华法林，必要时可同时给予皮下注射肝素（5000 U）或LMWH，每12小时1次。血栓栓塞中度危险：术前每12小时皮下注射5000 U肝素 (或 LMWH 3000 U) ，术后 12 小时可与华法林共同应用4 5 天， INR 稳定后停肝素。术后出血危险大的患者，可延长至 24 小时以上恢复抗凝。,血栓栓塞高危患者：治疗剂量肝素（15000U/12H，皮下）或LMWH（ 100 U/kg /12H，皮下） ，术前24小时停药，如必须抗凝，予肝素1300 U/h持续静脉输入，术前5小时停药，使手术时PT正常。术后12小时开始预防剂量肝素或 LMWH和华法林合用，INR达标后停肝素牙科手术可不停华法林抗凝,围术期抗凝药物的调整,华法林可穿透胎盘屏障，头三个月接触可致畸，3个月后，少数情况下可引起中枢神经系统异常和胎儿出血怀孕头3个月应避免服用华法林，若不是特殊情况，整个妊娠期应停用华法林因肝素不穿透胎盘屏障，可用作妊期的抗凝药物，但有报道机械瓣抗凝的孕妇，用肝素可产生严重后果。,妊娠期抗凝药物的调整,对于换机械瓣的孕妇，抗凝治疗是一棘手问题，有3种选择整个妊娠期用肝素或低分子肝素继续用华法林至38周后改肝素或低分子肝素至分娩前12h头3个月用肝素或低分子肝素，然后换华法林，38周后又改用肝素或低分子肝素至分娩前12h分娩后可用肝素或低分子肝素与华法林合用45天确凿证据表明对母亲严密监测下用华法林，不会对授乳婴儿产生抗凝作用,妊娠期抗凝药物的调整,皮肤坏死：较少见，也可出现在蛋白C或S缺乏的患者常发生在起始38天，是由于皮下脂肪内的小血管和毛细血管形成广泛的血栓预防：小剂量开始,华法林的其它不良反应,预防静脉血栓栓塞：INR2.03.0治疗深静脉血栓或肺栓塞：INR2.03.0 （至少抗凝治疗3个月，必要时延长)换瓣术后：机械瓣INR2.53.5 生物瓣INR2.03.