结核菌素试验

结核菌素试验在结核病预防控治工作中的应用,一 结核菌素,是旧结核菌素(old tuberculin,OT)和结核菌素纯蛋白衍化物(purified protein deri-vative of tuberculin,PPD)的统称。前者是结核菌培养基经高温、过滤、浓缩而成，主要抗原物质为结核蛋白；后者是在前者基础上经硫酸胺沉淀而获得的纯度更高的结核蛋白。结素试验是当前检测结核菌感染的一种常用方法。尽管其灵敏性和特异性远非100%。,二 结素的由来,1882年，德国科学家Koch首次发现了结核菌，之后将结核菌培养基滤液用于临床治疗，但无疗效。却发现此滤液能使结核感染者或患者注射局部甚至全身出现反应，而未受感染者却没有反应。这一发现为该滤液可用于诊断结核菌感染奠定了基础。 1891年，波兰科学家Bujwid将该滤液命名为结核菌素。20世纪20年代以来，通过不断改进工艺技术，剔除杂质，生产出替代产品PPD。并将1951年用Seibert法制备的一批PPD规定为哺乳类国际标准结素。,三 结素反应机制,PPD反应是细胞免疫在局部皮肤上的表现.特点是反应局部以淋巴细胞和单核细胞浸润为主.致敏机体注射结素后24小时出现红晕,48-72小时反应达高峰,表现为血管扩张,细胞渗出.主要为淋巴细胞,约20%为巨噬细胞,其反应为特异性与非特异性两个阶段。特异性反应阶段这一阶段是抗原与致敏淋巴细胞结合的阶段。致敏机体注入结素时，由于结素的刺激或趋化作用，有大量多核白细胞和淋巴细胞渗出，渗出的致敏淋巴细胞合成释放淋巴因子（前后约需6小时左右）,其中有一种直接干预皮肤反应的物质称为移动抑制因子（MIF），能抑制单核细胞或巨噬细胞的移动，在抗原局部造成细胞积聚，出现结素反应的基础。非特异性反应阶段这一阶段是淋巴因子的大量释放和其非特异性协同作用阶段。除MIF外，还有趋化因子，凝集因子，皮肤反应因子等。由于趋化因子的作用，使单核细胞积极渗出，向反应局部移动，当到达局部时，由于MIF作用而停止移动，在局部停留集聚，发育繁殖，形成更多巨噬细胞，使皮肤反应达到可见程度。总之，致敏细胞是结素反应的诱发细胞，单核细胞则是结素反应的效应细胞，血管与皮肤是结素反应的场所。,四 结素效价,我国采用对比法。已致敏的豚鼠(400-600G)4只以上，脱毛后在背部脊柱两侧相对部位皮内注射四个不同剂量的标准与待检结素，每个0.1ml，于24、48、72小时各观察一次，算出待检结素与标准结素的平均反应，以标准品的平均反应为1.0，求出待检结素与标准品之比值。比值在1.00.1为合格。所以结素出厂前效价已标化，无论是50IU/ml的PPD还是20IU/ml的PPD，效价都是一样的。50IU/mlPPD，每毫升含PPD1ug主要用于诊断和阳转监测；20IU/ml的PPD，每毫升含PPD0.4ug主要用于结核病流行病学调查。,五 结素的应用,诊断和鉴别诊断流行病学调查卡介苗接种前后,五 结素的应用,诊断和鉴别诊断诊断用5IUPPD做皮试，若呈阳性反应表示对分枝杆菌具有敏感性，反应越强，则结核菌感染的可能性越大。对成人而言，阳性反应并不意味就是结核病，还应该结合临床症状、体征和其它检查加以确诊或排除。三岁以下未接种BCG的儿童，15mm既有诊断意义。,五 结素的应用,流行病学调查线索调查：对有结核接触史或没有明确接触史，但有咳嗽、咳痰两周以上疑似症状者，以及貌似健康的无症状结核病人（健康体检）均可通过结素试验进行筛查，并作为随访、化学预防和药物治疗的选择对象。监测结核病暴发流行对重点行业人群：教育、托幼机构；入伍新兵；矿工；监狱服刑人员；流行人口聚集地的人群进行监测，防止结核病暴发流行。测定感染率：结核病流行病学调查使用20IU/ml的PPD，为国际通用的标准结素，目的是使各国家间流调结果具有连续性和可比性。2000年全国结核病流调，全人口结核感染率44.5%，0-14岁儿童结核感染率9.0%。,五 结素的应用,卡介苗接种前后筛选接种对象：人工感染或自然感染后约需8周左右产生免疫力，同时产生过敏性。因此，三个月以内婴儿不需做结素试验直接接种卡介苗，其他年龄末种卡介苗者均应结素试验阴性，方能接种卡介苗。考核接种效果：卡介苗接种实际上就是一次减毒活菌人工感染，如接种成功，就会产生免疫力和过敏性。为检验接种是否成功，接种卡介苗后三个月做结素试验，阳性反应说明接种效果良好。,六 技术操作流程,结素试验方法注射部位：左前臂下1/3处。注射剂量：PPD原液0.1ml。注射方法：注射时针管平放在左前臂掌侧，针孔与针管刻度一致向上，针尖稍向下压，浅浅地与皮肤平行刺入皮内，不见针孔即可。若注射剂量不足，应于原针眼处进针补足至0.1ml（或以6-8mm皮丘为准）。,七 结素试验注意事项,认真核对品名、剂量及效期，安瓿破损不得使用；安瓿打开1小时内未用完应废弃；严格无菌操作；避光冷藏；使用一次性蓝芯注射器，随抽随用。,八 结素试验反应,是迟发型变态反应在局部皮肤的表现，其特征主要有：迟发过程。24小时后皮肤反应渐达高峰，出现红肿、硬结。硬结。为细胞浸润和水肿所致。有时可有水泡或坏死等。个别人可能直接红斑反应（既超敏反应）。可能是对结素中的稳定剂或其它微量杂质过敏引起，一般24小时后可自行消失，不会与迟发型变态反应相混淆。,九 查验反应及标准,查验时间：注射后48-72小时；查验标准：以硬结为准；测量方法：先找到注射针眼，仔细寻找硬结边缘（可用食指指腹轻抚硬结表面皮肤），用小尺测量硬结的最大横径和纵径。凡遇双晕反应的，应以内晕的硬结为准。记录：横径纵径，若有水泡、坏死、淋巴管炎，应记录在后，如：78、1617水泡。,十 结素试验的意义,阴性反应：硬结直径5mm。表明未受结核菌感染。某些情况下不排除已受结核菌感染，如变态反应前期；或急性传染病、发热、使用免疫抑制剂等。免疫功能低下，如重症结核病、慢性消耗性疾病、肿瘤、艾滋病、高龄等。阴性也不表示没有结核感染。值得注意的是假阴性情况，在临床上有感染结核的确切依据而患者PPD试验却阴性，这种情况常见于以下疾病：初次感染结核菌48周以内、重度营养不良、恶性肿瘤、机体免疫缺陷性疾病（先天性免疫缺陷症、艾滋病）、免疫抑制剂使用者等，个别老年人因机体变态反应功能低下也常呈阴性反应。婴幼儿PPD试验阴性应该及时接种卡介苗。阳性反应：硬结直径5-19mm，已受结核菌感染但并不意味着发病或患病 。卡介苗接种所致变态反应 。结核病现症患者。表明已受结核菌感染或临床发病，需再做其它相关检查。强阳性反应：硬结直径20mm或不足20mm但有水泡、坏死、淋巴管炎的。表明近期可能有反复结核菌感染或已临床发病，应做其它相关检查。强阳性人群结核病的发病率高，在未找到病变时可作预防性治疗。,十一 结素试验反应的处理,局部处理小水泡：可不处理，可自行吸收。或涂龙胆紫。大水泡：用无菌针管抽出液体或穿破基底部，挤出液体，然后用无菌纱布包扎。溃疡或坏死：可涂1%磺胺软膏。淋巴管炎：可热敷。晕厥处理立即头低平卧，松解衣带，安静、保暖、宽慰，稍好转可饮温开水或糖水。必要时可注射1/1000肾上腺素。,十二 结素试验的展望,尽