《浅谈白蛋白》中国临床营养网业务学习

浅谈白蛋白,中南大学湘雅二医院营养科 张胜康,个 人 简 介,张胜康，男，1975.1，硕士，1995年至今一直工作于中南大学湘雅二医院营养科。发表科谱及论文10多篇，主编参编科谱书3本，拥有自己个人专利。中国营养学会会员、湖南省营养学会常务理事、湖南省临床营养质量控制中心委员兼秘书、湖南省健康管理协会公共营养师委员会主任委员。,一、定义,白蛋白（又称清蛋白，albumin,Alb）是由肝实质细胞合成，在血浆中的半寿期约为15-19天，是血浆中含量最多的蛋白质，占血浆总蛋白的40%-60%。,一、定义,其合成率虽然受食物中蛋白质含量的影响，但主要受血浆中白蛋白水平调节，在肝细胞中没有储存，在所有细胞外液中都含有微量的白蛋白。白蛋白可以在不同组织中被细胞内吞而摄取，其氨基酸可被用为组织修补,一、定义,人血白蛋白是血液制品的一种，它是从健康人的血液中提炼加工而成，直接静脉注射到病人体内，其主要功能是增强人的免疫力和抵抗力。,一、定义,人血白蛋白临床上主要用于失血创伤和烧伤等引起的休克、脑水肿，以及肝硬化、肾病引起的水肿或腹水等危重病症的治疗，以及低蛋白血症病人。,二、生理作用,（1）维持血浆胶体渗透压的恒定血浆中含量最多、分子最小、溶解度大、功能较多的一种蛋白质。血浆胶体渗透压的维持主要依靠血浆中的白蛋白，是组织间液重返回血管内的主要动力。当血浆白蛋白下降时，血浆的胶体渗透压也随之下降，可导致血液中的水份过多进入组织液而出现水肿。,二、生理作用,（2）血浆白蛋白的运输功能 血浆白蛋白能与体内许多难溶性的小分子有机物和无机离子可逆地结合形成易溶性的复合物，成为这些物质在血液循环中的运输形式。如肾综出现的高脂血症.白蛋白属于非专一性的运输蛋白，非常重要。,二、生理作用,（3）血浆白蛋白的其它生理作用重要的自由基清除剂稳定水、电解质及酸碱平衡调节凝血和血管的通透性,三、正常值,新生儿2844gL；14岁后3854gL；成人 3550gL；60岁后 3448gL,四、临床意义,增高：主要由于血液浓缩而致相对性增高如严重脱水和休克、严重烧伤、急性出血、慢性肾上腺皮质功能减低症。,四、临床意义,减低：见于肝硬化合并腹水及其他肝功能严重损害（如急性肝坏死、中毒性肝炎等）、营养不良、慢性消耗性疾病、糖尿病、严重出血肾病综合征等。当降低至25gL以下易产生腹水。,白蛋白认识误区,误区一：增强机体免疫力 （白蛋白非球蛋白）误区二：提供丰富营养 （缺乏色氨酸,作为营养补充不如吃普通高蛋白食品有效 ）误区三：广泛用于各种危重病人的救治 （应用白蛋白并不能改善疾病的预后 ）,五、白蛋白的使用,白蛋白与营养支持对外源性白蛋白和营养支持的认识误区 低蛋白血症是营养不良的标志 输注白蛋白可促进伤口愈合 白蛋白可改善营养状况 营养支持的效果不及用外源性白蛋白快(曹伟新,白蛋白与营养支持的关系;外科理论实践2008年第13卷15期),外源性白蛋白应用与营养支持的几项临床研究, Vincent等对3147例住院病人中进入ICU的399例危重、伴低蛋白血症病人使用外源性白蛋白患者死亡率显著升高 （Vincent JL,Sakr Y,Reinhart K,et al.Is albumin administration in the acutely ill associated with increased mortality?Results of th SOAP studyJ.Crit Care,2005,9(6):R745-R754. ）,外源性白蛋白应用与营养支持的几项临床研究,国内李向阳等对腹部手术病人提供肠外营养支持时补充外源性白蛋白的研究显示:补充外源性白蛋白仅提高了血浆白蛋白水平,未能降低术后并发症的发生率;与氮平衡,前白蛋白和转铁蛋白均无相关性. (李向阳,王为忠,王家林. 腹部外科术后肠外营养支持时补充外源性白蛋白的研究J.陕西医学杂,2006,35(4):451-453.),外源性白蛋白应用与营养支持的几项临床研究,应激期尤其是全身炎症反应综合征时,外源性白蛋白会导致组织水肿甚至加重组织水肿 (Quinlan GJ.Martin GS,Evans TW.Albumin:biochemical properties and therapeutic potential J. Hepatology,2005,41(6):1211-1219.),需要指出的是，白蛋白仅分布在体液中，并不在组织中储存，因此，饥饿和应激时并不增加消耗分解。血清白蛋白水平受体液分布容积变化、疾病丢失、底物供应和肝功能等多因素的影响。所以不宜作为机体“氮平衡”的计算。,白蛋白的应用,2005年Vincent等报告了包括9项研究荟萃分析中291433例低蛋白血症患者，两组患者基础白蛋白水平均低于25g/L分析目的是探究白蛋白的治疗能否改善患者营养状况和降低并发症发生率,白蛋白应用研究,结果显示：4项对照研究中，其中3项研究白蛋白治疗后低于30g/L时未获得明显临床效益。其中1项研究白蛋白治疗后达到30g/L获得一定的临床效益,但无显著意义。该荟萃分析认为：对严重低蛋白血症患者（基础白蛋白25g/L）提供充足(20克/天)的外源性白蛋白，可改善患者营养状态，尤其能提高EN耐受性。,白蛋白应用研究,外源性白蛋白进入人体后也首先水解成氨基酸，再被机体利用，合成机体所需的各种蛋白质。而这些被分解成的氨基酸，相当一部分作为能量被利用，且分解的氨基酸不平衡。因此合成体内蛋白质再利用率较低，营养价值有限。白蛋白半衰期为1421天,白蛋白应用研究,人血白蛋白不宜作为营养制剂使用，也不否定它在营养治疗中的作用。严重的低蛋白血症时，由于组织水肿，脏器功能受损。此时给予PN、EN，营养素不能被完全、有效利用。,白蛋白应用研究,王某，女，82岁，诊断：脑胶质瘤术后，放射性脑炎，既往有糖尿病，因进食量少，家属要求输白蛋白，10g*2次/日，连用50天。患者出现肺部感染，咳痰无力，进食量逐步减少，化验白蛋白47g/L（输白蛋白前31g/L）低钾、低磷，红细胞压积降低，吸氧，抗感染。NST认为营养底物不足，建议口服糖尿病专用型营养素，每日500600kcal。停用抗生素，每晚增加一次无糖匀浆加少量蛋白粉，其余用普通饮食补充，补钾、补磷，病情逐渐好转。,白蛋白应用举例,白蛋白应用研究,当前我国血源日益紧缺，人血白蛋白更紧张。用时输注血液制品，生物安全性也很严重，制假造假屡见不鲜，加之白蛋白自己在临床上应用了半个多世纪，医务人员、患者及其家属将它比作“生命制品，万能药”，因此滥用现象严重，转变传统观念刻不容缓。,值得深思的是如何安全、合理应用人血白蛋白，把有限的资源用到更急需的患者身上。美国联合保健联盟标准也指出，“对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源”。,主要适应症,1.失血创伤、烧伤引起的休克。2.脑水肿及损伤引起的颅压升高。3.肝硬化及肾病引起的水肿或腹水。4.低蛋白血症的防治。5.新生儿高胆红素血症。6.用于心肺分流术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征。,用法用量,用法：一般采用静脉滴注或静脉推注。为防止大量注射时机体组织脱水，可采用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液适当稀释作静脉滴注（宜用备有滤网装置的输血器）。滴注速度应以每分钟不超过2ml为宜，但在开始15分钟内，应特别注意速度缓慢，逐渐加速至上述速度。,用量：使用剂量由医师酌情考虑，一般因严重烧伤或失血等所致休克，可直接注射本品510g，隔46小时重复注射1次。在治疗肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症时，可每日注射本品510g，直至水肿消失，血清白蛋白含量恢复正常为止。,禁忌,1.对白蛋白有严重过敏者。2.高血压患者，急性心脏病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者。3.严重贫血患者。4.肾功能不全者。,六、白蛋白的不良反应,在输注各项控制指标均合格的白蛋白制剂时也可能发生严重反应。1、过敏样反应多见速发型，常在注射后几分钟内发生。病人可连续出现呼吸困难、烦躁不安、面色苍白、口唇发绀、腹痛腹泻等现象，严重者还可出现神志改变、血压下降及过敏性休克。或者面部潮红、手脚发痒、出现充血性皮疹、荨麻疹等。,2、热原样反应虽然临床用的制品经热原检查都合格，但仍有许多人出现高热、寒战、抽搐等反应，严重者甚至死亡。有资料统计，热原样反应占30以上。 3、人血白蛋白的其他不良反应导致血压下降、引起循环超负荷、降低某些药物的疗效等。,营养治疗图片,临床营养治疗的新方向,营养会诊会诊+风险评估及干预肠外营养肠内营养匀浆膳无菌专业化商业配方标准肠内营养配方疾病导向个性配方营养支持治疗性营养,营养研究的进展,脂肪乳剂的发展S