肺和胸膜体征

肺与胸膜常见病变 症状与体征,中医学院第一临床医学院 临床诊断学科,呼吸系统疾病常见症状,咳嗽咳痰 cough xpectoration胸痛 chest pain呼吸困难 dyspnea咯血 hemoptysis,咳嗽、咯痰, 咳嗽的性质、时间、节律和音色 咯痰的性状、量 伴随症状,咳嗽的性质、时间节律和音色,1咳嗽的性质 干性咳嗽湿性咳嗽2咳嗽的时间与节律 突然出现的发作性咳嗽长期慢性咳嗽3咳嗽的音色 咳嗽声音嘶哑金属音调咳嗽阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声(鸡鸣样咳嗽)咳嗽声音低微或无声,痰的性状和量,痰的性质：粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性急性呼吸道炎症时痰量较少支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜痪时痰量较多，且排痰与体位有关痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡癌,胸痛,疼痛的部位及放射疼痛的时间疼痛的性质诱发、加重或减轻的因素伴随症状综合分析,呼吸系统疾病所致胸痛特点,胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧；多伴有咳嗽和 (或) 咯痰；常伴有原发病的症状和体征；胸部体检和x线检查常可发现病变性质及部位。此类疾病有急性气管炎、支气管炎、胸膜炎、气胸、肺栓塞和肺梗死、支气管癌、胸膜间皮细胞瘤、肺部炎症、过度换气综合征等。,自发性气胸,胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。胸部x线检查可确诊。,急性胸膜炎,多由感染所致，其中结核性最为常见。早期为干性(纤维蛋白性) 胸膜炎。临床特点为：尖锐刺痛或撕裂痛，多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。,当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患。,呼吸困难, 起病情况 发作急缓、与体位及运动等关系 伴随症状 有无中毒史,呼吸困难问诊要点,呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、呼气性还是吸呼都感困难起病缓急，是突发性、还是渐进性呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰，咳痰的性状，有否咯血，咯血量及血的性状有无排尿、饮食异常，及高血压、肾病与代谢疾病史有无药物、毒物摄食史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史等,呼吸困难伴随症状与疾病,发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺部疾病伴发热：感染性疾病 伴胸痛：肺、胸膜疾病 伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病 伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰,类型 时相 特点 病因,吸气性 吸气 吸气时间延长 上气道梗阻 呈三凹征,呼气性 呼气 呼气时间延长 下呼吸道阻塞 哮鸣音 肺泡弹性减弱,混合性 吸气与呼气 呼吸音异常 换气功能障碍 病理性呼吸音,肺源性呼吸困难临床分类,胸骨上窝,锁 骨上窝,肋间隙,三 凹 征,咯血, 发生的时间、诱因 血量 颜色 伴随症状,咯血问诊要点,首先明确是咯血还是呕血注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系有无周身出血倾向与黄疸表现等,咯血与呕血的鉴别,呼吸系统疾病常见体征,视诊(INSPECTION)胸壁胸廓呼吸运动（呼吸频率、深度、节律）,胸壁异常,上腔静脉阻塞皮下气肿,胸廓异常外形,扁平胸 flat chest 桶状胸 barrel chest 佝偻病胸 rachitic chest 鸡胸 pigeon chest 漏斗胸 funnel chest 一侧或局部凹陷一侧或局部突出,桶状胸,异常呼吸运动,不对称: 一侧减弱或增强频率异常: 呼吸过速; 呼吸过缓深度异常: 酸中毒大呼吸节律异常: 潮式呼吸; 间停呼吸呼吸类型的改变,潮式呼吸,间停呼吸,视诊小结,触诊（PALPATION）,呼吸运动异常 语颤异常 胸膜摩擦感 皮下握雪感,触诊方法,语音震颤,产生条件 气道通畅，无分泌物 胸膜脏、壁层必须接近影响因素 支气管通畅性 肺泡含气量 胸壁厚薄,语颤与病变的关系,皮下握雪感,皮下气肿 肋骨骨折 产气荚膜杆菌感染 医源性,叩诊（PERCUSSION）,叩诊方法 间接叩诊法顺序: 自上而下,由外向内 由前胸到侧胸,最后背部板指放置: 平贴肋间隙,与肋骨平行 (肩胛间区与脊柱平行)注意:上下左右对比,叩诊内容,肺上界（肺尖清音带）肺下界及其移动度病理性叩诊音,肺界叩诊,肺上界（肺尖清音带）46cm，右侧稍窄肺下界及其移动度平静呼吸时锁骨中线、腋中线、肩胛线上分别为第6、8、10肋间隙肺下界移动度68cm,病理性叩诊音,病理性浊实音 肺部病变：含气减少或不含气 胸膜病变：积液、肿瘤、增厚 胸壁病变：水肿、肿瘤等 病理性鼓音：空洞、气胸 过清音：肺气肿,浊音时常见病变的鉴别,听诊（AUSCULTATION）,顺序: 肺尖开始,自上而下,由前至后,两侧对比部位: 前胸 锁骨上窝；锁骨中线上、中、下部 腋前线上、下部；腋中线上、下部 （左右两侧共16个听诊部位） 背部 腋后线上、下部；肩胛间区上、下部 肩胛下区内、外部 （左右两侧共16个听诊部位）注意：根据需要在某一部位可多听几个点； 每处至少听12个呼吸周期,听诊内容,呼吸音(正常、异常) 啰音 捻发音 语音传导 胸膜摩擦音,正常呼吸音,肺泡呼吸音 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音,三种呼吸音比较,肺泡呼吸音 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 性质 呈“夫”音 呈“哈”音 混合性 微风一样 强、高 较强、较高 吸/呼 吸气长而强 相反 相等 部位 正常肺组织 胸骨上窝 肩胛间区 第1、2胸椎附近 右肺尖 背部第6、7颈椎,病理性呼吸音,病理性肺泡呼吸音 病理性支气管呼吸音 病理性支气管肺泡呼吸音,肺泡呼吸音减弱,见于：呼吸动力障碍，肺通气量下降 肺泡充气受限 胸膜疾患,肺泡呼吸音增强,见于：生理性改变（运动） 全身性疾病（发热、贫血） 健侧代偿,呼气音延长,见于：慢性阻塞性肺气肿 支气管哮喘,断续性呼吸音,见于：局部的肺炎 (鉴别：寒冷、紧张) 小支气管狭窄 肺尖结核,呼吸音粗糙,见于：支气管炎 肺炎早期及消散期,病理性支气管呼吸音,肺实变 肺内空洞 胸腔积液上方,病理性支气管肺泡呼吸音,小范围肺实变 肺实变不全 深部实变病灶,啰音,干性啰音(dry rales) 湿性啰音(moist rales) 捻发音(crepitus),干啰音的产生机制,支气管狭窄,管腔内粘稠分泌物,产生机制-支气管腔狭窄及粘稠分泌物存在,气流通过时产生摩擦或出现涡流。,干啰音的特点与分类,特点呼气时明显易变性大,分类鼾音(sonorous)哨笛音(sibilant)哮鸣音(wheezes),干啰音的临床意义,两肺满布： 支气管哮喘 弥漫性细支气管炎 急性左心衰（肺淤血）局限而固定： 支气管肺癌早期 支气管内膜结核,湿啰音的产生机制,气道或肺泡内有稀薄的分泌物气流通过液体,湿啰音的特点与分类,特点吸气末明显易变性小大小可并存,分类粗（大）中细（小）,湿啰音的临床意义,两肺广泛存在 急性肺水肿、两肺广泛支气管肺炎 两中下肺 肺炎、双侧支扩、慢性支气管炎 持久局限一处 局限病灶如肺炎、结核、支扩 响亮性湿罗音 空洞性病灶,干湿性啰音鉴别,捻发音的产生机制,捻发音的特点与临床意义,特点极细而均匀一致、音调高的破裂音吸气末的一刹那数次呼吸后可消失,临床意义生理性多见早期肺结核肺炎初期,胸膜摩擦音,发生机理 胸膜炎症时，胸膜变粗糙，呼吸时相互摩擦产生的声音。,特点吸气末和呼气开始明显，伴摩擦感两侧腋下、侧胸壁最明显动态变化,胸膜摩擦音的临床意义,胸膜炎（急性纤维素性） 尿毒症 SLE,胸膜摩擦音与捻发音鉴别,语音传导（听觉语音、语音共振）,产生机制： 声带震动产生声波，沿气管支气管及肺泡传导胸壁引起共振产生的声音。,语音传导,产生条件 气道通畅，无分泌物 胸膜脏、壁层必须接近影响因素 支气