合肥市妇幼保健院相关表格汇编.doc

合肥市附院保健院授权委托书患者姓名性别年龄病历号委托人（患者本人）： 性别 年龄 有效证件号码： 住址： 受托人： 性别 年龄 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者关系： 配偶 子女 父母 其他近亲属 同事 朋友 其他 本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使调阅复印本人住院期间病历的权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名： （手印） 年 月 日受托人签名： （手印） 年 月 日母婴保健技术服务人员培训报名汇总表单位（盖章）：姓 名性别年龄专业技术职称从事本专业年限执业医师（护士）执业证书申请项目庐阳区母婴保健技术服务人员考核审批表姓 名性别年龄贴相片处毕业学校学历专 业职称工作岗位执业证书有 无工作单位从事本专业年限申请项目个人简历 考试成绩工作单位意见：（盖章） 年 月 日审批部门意见：（盖章） 年 月 日技术合格证编号经办人发证日期 年 月 日领证人填表说明：1、申请人将身份证、学历证书、执业证书及职称证书复印件附后，验原件。2、申请项目由申请人所学专业及工作岗位决定，可以申请的项目有：终止妊娠手术、结扎手术、助产技术。3、护士（助产士）只能申请助产技术一项。4、请交本人近期大1寸照片4张。5、本表一式二份：单位一份、主管部门一份。庐阳区节育手术服务人员考核审批表姓 名性别年龄贴相片处毕业学校学历专 业职称工作岗位执业证书有 无工作单位从事本专业年限申请项目个人简历 考试成绩工作单位意见：（盖章） 年 月 日审批部门意见：（盖章） 年 月 日技术合格证编号经办人发证日期 年 月 日领证人填表说明：1、取得临床类执业医师资格的人员才能申请节育手术合格证。2、申请人将身份证、学历证书、执业证书及职称证书复印件附后，验原件。3、申请项目由申请人所学专业及工作岗位决定，可以申请的项目有：上环、取环、男扎、女扎、人流、引产。4、请交本人近期大1寸照片3张。5、本表一式二份：单位一份、主管部门一份。放射诊疗许可变更申请表医疗机构名称法人代表地 址邮 编联 系 人电 话传 真机构总人数放射诊疗人员数变更项目 变更理由提交资料1、医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书 2、放射诊疗许可证正、副本 3、放射诊疗设备年度状态检测报告 4、监督机构现场审核结论性意见 5、组织机构代码及负责人身份证复印件 审核机关意见经办人（签章）：审核机关（章）：年 月 日卫生行政部门审核意见经办人（签章）： 卫生行政部门（章）：年 月 日新发放许可证日期及编号日期： 年 月 日编号： 证字（ ）第 号医师注销执业注册申请审核表姓 名： 医师资格级别： 类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日合肥市卫生局制填 表 说 明1、 本表供注销医师执业注册事项使用。2、 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。3、 封面、表1-2由申请人填写，表3由有关部门填写。4、 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、 执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、 执业类别请选填临床、中医、口腔、或公共卫生。7、 学历应填写与执业类别相应的最高学历。8、 相片一律用近期两寸免冠正面半身照。9、 如填写内容较多，可另加附页。10、 提交材料：（1）、身份证复印件（2）、医师执业资格证书复印件（3）、医师执业证书原件（4）、相关证明材料表1姓名性别二寸照片（粘贴）出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码、联系电话专业技术职务任职资格身份证号码执业机构名称及登记号执 业机构地址邮政编码执业级别执业类别执业科目获得执业助理医师资格时间获得执业医师资格时间何时何地因何种原因受过何种行政处罚表2个 人 工 作 经 历时间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日表3注销注册原因申请人签章： 年 月 日执业机构意见 印 章负责人： 年 月 日执业机构上级主管部门审批意见 印 章负责人： 年 月 日卫生行政部门审批意见 印 章负责人： 年 月 日医师变更执业注册申请审核表姓 名:医 师 资 格 级 别:类 别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间: 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓 名性 别出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分. 1 .个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日. 2 . 拟变更注册事项变更注册理由申请人签字： 年 月 日原执业机构意见印 章负责人： 年 月 日原执业机构上级主管部门审批意见印 章负责人： 年 月 日. 3 .原注册卫生行政部门审批意见印 章 负责人： 年 月 日拟执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日拟执业机构上级主管部门意见级别：类别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日. 4 .卫生行政部门的审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注合肥市妇幼保健院手术准入申请表科 室 姓名出生年月 学 历 职称晋升时间拟手术级别一级 二级 三级 四级 新技术新项目1、住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内；在上级医师指导下，可主持一级手术；2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上；可主持一级手术，在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术；3、主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内；可主持二级手术；4、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上；经上级医师批准，可主持三级手术；5、副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内；可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；6、高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上；可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术；7、主任医师：从事主任医师工作3年以内；可主持四