中国儿童哮喘简

中华医学会儿科分会呼吸学组、 中华儿科杂志编辑委员会16版儿童支气管哮喘诊断与防治指南 简介,常州市第一人民医院苏州大学附属第三医院王永清,52.8%,50.6%,全国儿科哮喘防治协作组，第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查，中华儿科杂志 2013；51（10）：729-735,我国城区儿童哮喘患病率较10年前显著增加,哮喘定义,2016版中国指南儿童哮喘：临床特点,2016版中国指南儿童哮喘：临床特点,哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。重症哮喘急性发作时，可出现“沉默肺”，此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命。,2016版中国指南儿童哮喘：临床特点,两大显著特征：可变性呼气气流受限和气道反应性增加。如患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史，可协助明确诊断（但对哮喘的诊断并非必须，GINA2016）。,湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘诊断的可能性。,哮喘诊断：年龄段划分,1.2016新版指南将儿童哮喘的年龄段划分为6岁和6岁。分类理由：1.6岁儿童，气道管径及结构与成人接近，肺泡数量增多接近成人水平并功能基本完善 2.6岁儿童可配合及胜任肺功能检查 3.6岁儿童的反复喘息多与atopy有关，早期一过性喘息者基本自愈 4. 厘清基层医师哮喘儿童年龄分类概念。2.重点阐述6岁儿童喘息的临床特点及与哮喘关联性，该年龄组儿童哮喘诊断的线索，强调并非所有喘息都是哮喘。对于4周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息2.临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效3.抗哮喘药物诊断性治疗有效4.排除其他原因引起的慢性咳嗽5.支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测2 周)136.个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性,CVA是中国儿童慢咳最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现,6岁儿童的哮喘诊断线索,喘息儿童如具有以下临床特点时高度提示哮喘的诊断,(1)多于每月1次的频繁发作性喘息；(2)活动诱发的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；(4)喘息症状持续至3岁以后；(5)抗喘治疗有效，但停药后又复发。,类似于哮喘的临床表现,生长不良症状始于婴儿期呕吐伴呼吸道症状持续喘息哮喘控制药物治疗无效杵状指听诊有局灶体征症状与典型刺激物不相关,SINA，2016，Ann Thorac Med 2016;11(1):3-42,如怀疑哮喘诊断，可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗，并定期评估治疗反应，如治疗48 周无明显疗效，建议停药并作进一步诊断评估。,对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗26周后进行再评估.,新旧指南共同点：大部分学龄前喘息儿童预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，对这些患儿必须定期(36 个月)重新评估，以判断是否需要继续抗哮喘治疗。,儿童喘息的诊断性治疗和评估方法,哮喘诊断和病情监测评估的相关检查,肺通气功能检测,过敏状态检测,气道炎症指标检测,或建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量（PEF），连续监测 2 周1。,对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性 IgE 测定，以了解患儿的过敏状态，协助哮喘诊断。也有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素，有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。,2016版指南强调：过敏状态检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据。外周血嗜酸性粒细胞分类计数对过敏状态的评估有一定价值。,一般认为，对特应性个体，皮肤试验（+）、血Eos及血IgE水平升高均能有效反映。,Burrows及同事报告（1989） 哮喘与年龄-、性别-调整的血IgE水平相关，与皮肤试验结果无关。荷兰Mensinga等研究 血Eos与慢咳、支气管炎发作、呼吸困难有关，而Eos同时皮肤试验（+）则与持续喘息及哮喘发作有关。 Tollerud等的研究（21-80岁） 外周血Eos与哮喘及痰液增加有关，外周血Eos是咳嗽及痰液增加的独立指征。,Tollerud DJ et al. Asthma,Hay Fever and Phlegm Production associated with distinct patterns of allergy skin test reactivity,eosinophlia,and serum IgE levels. Am Rev Respir Dis,E 1991;144:776-781,常见慢性呼吸综合征,Tollerud DJ et al. Asthma,Hay Fever and Phlegm Production associated with distinct patterns of allergy skin test reactivity,eosinophlia,and serum IgE levels. Am Rev Respir Dis,E 1991;144:776-781,粗略分为三类，彼此可有重叠,嗜酸性粒细胞性气道炎症可通过诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和呼出气一氧化氮(FeNO)水平等无创检查方法进行评估。,虽然尚无前瞻性研究证实诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和 FeNO 等无创气道炎症指标在儿童哮喘诊断中的确切价值，但这些指标的连续监测有助于评估哮喘的控制水平和指导优化哮喘治疗方案的制定。,2016版指南强调了“连续监测”的重要性,2016新版指南对于气道炎症检测指标的说明更为具体。,诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数：学龄期儿童通常能配合进行诱导痰检查操作。诱导痰嗜酸性粒细胞水平增高程度与气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关。,儿童哮喘急性发作时，根据诱导痰，可分为三种细胞类型,儿童急性哮喘中无“寡粒细胞”这一细胞类型。,定义：非Eos型：2.5%EosEos/N混合型： 2.5%Eos同时N54%,Gibson PG, et al. Pattern of airway inflammation and its determinants in children with acute severe asthma. Pediatr Pulmonol, 1999;28:261-70,FeNO 与EOS性气道炎症相关性高,Berry MA et al. Clin Exp Allergy. 2005;35(9):1175-1179.,Sensitivity,100,Sputum eosinophil count (%),气道内嗜酸性细胞炎症是FeNO增高的主要原因,特发性过敏、肺功能、气道高反应、FeNO与不同喘息表型的关联,注：箭头（）的方向和数量代表实验结果与喘息表型的关联程度，负号（-）表示两者无关联，空白栏表示未进行相应实验。,吸烟患者的FeNO水平偏低,初诊患者: (未经ICS治疗) FeNO水平可以判断炎症类型及对激素反应性,Dweik et al. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(5):602-615.,按痰及FeNO指导的治疗的评价,痰指导的治疗：推荐用于开展此项技术的中心接受治疗的中-重度哮喘患者（A）。（GINA2015）,16版中国指南儿童哮喘诊断和病情监测评估的 新增内容,胸部影像学检查,支气管镜检查,哮喘临床评估工具,哮喘诊断评估时，在没有相关临床指征的情况下，不建议进行常规胸部影像学检查。反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其他疾病时，依据临床线索所提示的疾病选择性进行胸部 X 线平片或 CT 检查。,反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病时，应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断。,此类评估工具主要基于临床表现进行哮喘控制状况的评估。临床常用的哮喘评估工具有：哮喘控制测试(ACT)等，应根据患儿年龄和就诊条件选用合适的评估工具，定期评估。,1-3岁喘息/咳嗽患儿5年后哮喘的预测工具 （测试题）,哮喘分期的对比,2016版指南与2008版指南对于哮喘分期的定义相同,哮喘分级的对比,用于评估疗效，指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制,哮喘控制水平分级及以往对比,较08版指南删除了“肺功能”评估项,哮喘控制水平分级及以往对比,较08版指南删除了“肺功能”评估项,16版中国儿童指南哮喘预后不良的未来危险因素评估,哮喘控制水平分级以往对比,哮喘严重程度分级（16版，新阐述）,哮喘的严重程度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化。,临床哮喘严重程度的评级,SINA，2016，Ann Thorac Med 2016;11(1):3-42,GINA2016:6岁儿童哮喘严重程度分级更新理由,对哮喘严重度的评估应该包括当前疾病的严重度及其对治疗的反应先前有关哮喘严重度分级方法的主要缺陷是：对于预计病人需要何种治疗和对治疗的反应如何，其应用价值不大应以达到哮喘良好控制所需的治疗程度进行分级。 轻度哮喘是在低级别治疗下达到良好控制 重度哮喘是需要高级别治疗维持良好控制甚至仍然不能达到良好 控制，例如第4级治疗。,Global Initiative for Asthma.Global Strategy for Asthma Management and Prevention,2016.,日本2014版儿童哮喘分度,已接受抗哮喘药物患者哮喘严重度的判定（日本，2014）,2016版指南哮喘急性发作严重程度分级,2016版指南哮喘急性发作严重程度分级,2008版指南哮喘急性发作严重程度分级,2016版指南新增：难治性哮喘,难治性哮喘是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效 2 激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少 36 个月仍不能达到良好控制的哮喘。,难治性哮喘,难治性哮喘的发病机制,胃食管反流变应原或其它因子持续存在鼻窦炎引起的哮喘潜在的肺部感染对平喘药物的“耐药”患者依从性差特应性哮喘,儿童哮喘的防治原则,哮喘控制治疗应尽早开始,长期坚持、持续、规范、个体化治疗原则,注重药物治疗和非药物治疗相结合 (16版新增),哮喘治疗的目标,1.达到并维持症状的控制2.维持正常活动，包括运动能力3.维持肺功能水平尽量接近正常4.预防哮喘急性发作5.避免因哮喘药物治疗导致的不良反应6.预防哮喘导致的死亡,16版指南和08版指南对于哮喘治疗目标的说明一致。,儿童哮喘的治疗方案,快速缓解症状（如平喘、抗炎治疗）,急性发作期,强调基于症状控制的哮喘管理模式（图1），避免治疗不足和治疗过度，治疗过程中遵循评估调整治疗监测的管理循环（图2），直至停药观察,基于症状控制的哮喘管理模式,间歇用药,持续治疗,适时评估调整方案,学龄前儿童哮喘维持期阶梯式分级治疗,2016 GINA cycle of asthma care,图2, 6岁儿童哮喘的长期治疗方案, 6岁儿童哮喘的长期治疗方案,ICS/LABA 联合治疗是该年龄儿童哮喘控制不佳时的优选升级方案。,非药物干预,-哮喘防治教育-环境控制（图3）,缓解药物 （依据症状按需使用） 代表：2受体激动剂抗炎药物 （持续使用，适时调整剂量） 代表：ICS 及白三烯调节剂,药物干预,哮喘的非药物干预措施,图3,6岁儿童哮喘的长期治疗方案,对于6岁儿童常用ICS的每日剂量换算 (中国16版),布地奈德，中国16版和08版剂量无差别，与GINA2016版相同，是ICON的一 倍。,16版：6岁儿童ICS每日低剂量,GINA2016：5岁儿童ICS每日低剂量,儿科ICS每日低剂量,ICON:吸入型类固醇物质，以上为起始量（低剂量）。中等剂量一般为低剂量的2倍，大剂量一般为低剂量的4倍（偶见3倍者：氟尼缩松、曲安奈德）,Nikolaos.G,et al.Allergy.2012 august;68(8);976-997.,儿童哮喘吸入装置的选择和使用要点,白三烯调节剂,吸入型LABA（16版中国指南）,主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的6岁儿童哮喘的联合控制治疗，福莫特罗起效迅速，也可以按需用于急性哮喘发作的治疗,不应单独使用LABA。ICS+LABA具有协同抗炎和平喘作用，临床多联合使用,目前有限的资料显示了6岁以下儿童使用LABA的安全性与有效性。,口服LABA,常用制剂,新旧指南中“哮喘长期维持用口服LABA的剂量”基本一致。,茶碱,考虑到茶碱的有效性和毒副作用，目前一般不推荐用于儿童哮喘的长期控制治疗,茶碱在哮喘的长期维持治疗的使用,抗IgE抗体,对IgE介导的过敏性哮喘具有较好的效果由于价格昂贵，仅适用于血清IgE明显升高、高剂量吸入糖皮质激素和LABA无法控制的6岁重度持续性过敏性哮喘患儿,变应原特异性免疫治疗（AIT）（16版）,目前可能改变过敏性疾病自然进程的唯一治疗方法,症状持续、采取变应 原避免措施和控制药物治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或哮喘合并变应性鼻炎患儿,AIT是通过逐渐增加剂量的变应原提取物对过敏患儿进行反复接触，提高患儿对此类变应原 的耐受性,从而控制或减轻过敏症状的一种治疗方法,AIT治疗疗程35年，可改善哮喘症状、减少缓解药物应用需求、降低ICS的每日需用剂量、减少急性哮喘发作。在疾病过程的早期开始治疗可能改变其长期病程，预防新增致敏变应原，但对肺功能的改善和降低气道高反应性的疗效尚需进一步临床研究和评价。,疗程3-5年,皮下注射治疗室应常规配备急救设施,变应原特异性免疫治疗（AIT）流程,变应原特异性免疫治疗（SIT）（08