针刺治疗乳腺增生病辨证和治疗机理研究2015

1,乳癖病诊断、辨证与治疗,张卫华2012年9月21日,2,概 述病因病机辨病、辨证分型及主证临床治疗方法临床疗效针刺治疗机理,3,一、概 述,1.现代医学：乳腺增生（Mammary Gland Hyperplasia，MGH）是一种与内分泌功能紊乱密切相关的疾病，临床主要特征为周期性乳房胀痛并伴有肿块。病理上以乳腺腺泡、导管上皮细胞以及结缔组织增生为基本变化。 发病率：约占育龄妇女的10-20%,占全部乳房病的首位，约为75% ，发病高峰为3040岁。一般病程较长，反复发作。近年来随着生活节奏的加快和工作压力的增大,发病率呈明显上升趋势。其中非典型增生为癌前病变，癌变率为10%左右，为健康妇女的1.41.5倍。,4,2.中医,对于本病的文献记载，始见于诸病源候论乳结核候：“足阳明之经脉，有从缺盆下于乳者，其经虚，风冷乘之，冷折于血，则血肿冷则核不消,又重疲劳动气而生 ”。后在千金方、外台秘要、外科大成等医书中均有载述。乳癖的提出首见于清高庭锦疡科心得集。国外最早是由Brodje(布罗地)于1846年报道。直到1883年Reclus(来支拉斯)才将其分为独立的一类疾病。 1972年全国肿瘤研究办公室正式命名为乳腺增生病。1978年全国肿瘤防治会议将本病列为癌前病变。,5,二、病因病机,经络学说脏腑学说情志致病,恼怒伤肝，肝气横逆，经气不畅；肝肾亏损，精血不充，冲任失调；久病体虚，气血亏虚，经脉失养；肝经火热，循经上扰；思虑伤脾，痰凝经脉，气滞血瘀痰凝互结,现代医学认为本病多与卵巢功能失调所致黄体素分泌减少和雌激素相对增多有关。常见的乳腺增生病有乳腺小叶增生、乳腺腺（病）样增生和乳腺囊性增生三种。,8,三、西医辨病,1.西医辨病 本病病位发于乳房，除乳痛外，可见乳房肿块，且乳房肿块有大小、硬度、质地、表面、边界等的不同，只有利用触诊方法才能获得可靠地临床资料，以区别乳痛证、乳腺增生病、乳腺腺病、乳房结核、乳腺癌等，故需西医辨病与中医辨病相结合，必要时还需进行彩超、钼靶以及活体乳腺组织取样病理学检查，以确定疾病的性质，正确诊断，防止误诊。,西医辨病,9,2.经验,我们学校在诊治乳腺病方面独树一帜，开创了我国针刺治疗乳腺增生病的先河，形成了“疏通调补”的学术思想，确立了乳腺增生病中医辨证分型（四型）、治法、甲乙两组腧穴及其操作技术，此就诊断乳腺病及乳癖病独特的临床经验总结预下。,10,（1）“致密乳房”概念 “致密乳房”是郭老在多年诊疗乳腺病实践中提出的称谓，是一种变异性正常乳房，约占育龄妇女的20%30%。发生原因不清，可能与遗传因素有关。,11,（2）临床特征：,发生年龄较小，多见于1520岁的青年女性。 乳房外形多呈杯状，以双侧乳房整体变硬常见，个别仅见一侧或其某部分乳腺组织变硬，而其他部分乳腺组织松软、正常，变硬的乳腺组织无触痛、压痛，也无肿块可扪及。如伴有乳腺增生时，增生处早期可有触痛，但无肿块，随着乳腺组织的进一步增生，患者乳房常有胀痛感，且于月经来潮前，尤其在不良精神情绪刺激后乳痛更加明显，同时可触及边界欠清、范围较大的痛性肿块。,12,针刺“致密乳房”的屋翳、乳根或阿是穴，针尖很难刺入乳房深层组织，仅可刺入其乳房皮下组织，且进针时患者常疼痛较甚。此肝郁体质之人，治疗当以舒肝理气，软坚散结，通络止痛为法辨证选穴治之，局部穴位浅刺与远端选穴相结合。,13,2、乳腺纤维瘤 患病率约为3%5%，为良性肿块。可单发，也可多发，郭老曾遇双侧乳房见78个的。特征： 无痛性肿块。其大小不一，小如豌豆，大如胡桃，圆形或椭圆形多见，表面光滑，边界清晰，无触、压痛，活动性良好，质底韧实，无化脓腐烂，乳块大小与月经周期和情绪变化无关。 如临床如发现肿块短期内迅速增大，触痛明显，或伴有锁骨下、腋下等部位肿大的淋巴结，则疑有癌变之可能，须立即取样活检确诊。,14,3、乳腺增生病 乳腺增生病为乳腺未端乳管、腺泡及其周围纤维组织的增生，并伴有淋巴细胞的浸润（病理学分类），考虑到临床绝大多数患者不愿接受取样活检的现实，郭老经反复临床实践，通过问诊和触诊多可加入辩别。其方法如下：,15,（1）小叶增生 发病率较高，约占乳腺增生病的70%左右。其显著的特征： 乳痛与乳块并存，且乳痛的发生和加重以及乳块大小的变化与月经周期、精神情绪变化直接相关，乳痛多在月经前发生或加重，经潮后减轻或消失，乳块于月经前出现或增大变硬，经潮后消失或变小变软，精神情绪对其也有同样的影响。 本病一般病程稍短；乳痛较重；触痛明显；肿块多为片状（厚度小）或块状；表面、边界弥漫，易于治愈， 愈后也易复发，复发后仍可在短期内治愈。,16,本病一般： 病程稍短； 乳痛较重； 触痛明显； 肿块多为片状（厚度小）或块状； 表面、边界弥漫； 易于治愈， 愈后也易复发，复发后仍可在短期内治愈。,17,（2）囊性增生 患病率约占6-9%，为小叶内未端导管、乳管及少数小管上皮细胞，小导管高度扩张而形成，同时伴有上皮增生和结构改变。其临床一般特征：病程较长；乳痛、乳块大小的变化与月经周期和精神情绪有关；乳痛较小叶增生为轻；乳块形态：多呈条素状、梭状或迂曲增大；或见乳头乳汁样、清水样溢液（积乳导致）；个别患者呈颗粒状结节。,18,（3）乳腺腺病,本病主要为乳腺腺泡和小导管明显增生，并伴有大量的乳腺纤维组织增生，小叶结构基本失去正常形态，甚者腺泡上皮细胞散居于纤维基质中。其发病率约为10%15%6。临床特点为： 一般病程较长； 乳痛不甚； 肿块较大，多呈条索状硬结，表面尚光滑，活动度可； 应用中西药物内服、外敷治疗肿块均消退较慢，临床疗效相对偏差，应用软坚散结之中药行电离子导入治疗有效。,19,注意：,对乳腺病从临床进行总结，但绝不排斥应用现代科学技术以协助诊断，如： 乳腺红外线照射； 钼靶； 检测性激素； 乳腺组织取样活检等。 以明确病因、疾病性质，使治疗更具针对性，同时有效地预防了误诊、漏诊，故而临床疗效较佳。,20,四、辨证分型及其主证研究,1.辨证分型 依据我们多年来临床实践奖本病常见证型总结、归纳为四型： （1）肝郁气滞型； （2）气血双虚型； （3）肝肾阴虚型； （4）肝火型。,21,2.乳腺增生病中医证型之主证研究,1.材料与方法1.1资料来源中国知识资源总库CNKI系列数据库的中国期刊全文数据库1979年1月2008年11月资料。1.2检索范围 国家核心和非核心期刊、国内重要会议论文、国内优秀硕士生和优秀博士生学位论文。1.3方法及过程 证型确定原则：根据国家中医证型名称标准及中医诊断学等原则确定。 证型确定方法：（1）该病基本表现； （2）各型特有症状； （3）各型相应舌脉。证型确定过程：拟定初步证型主证，经过两次征询（省内、国内）中医、针刺治疗MHG专家的意见，修改、确定。,22,3.各分型表现（1）肝郁气滞型主证：乳房胀痛、结块，每于月经前和/或生气后加重，或向腋下肩背放散；常伴胸胁或少腹胀闷窜痛，善太息，情绪抑郁或易怒，或咽部异物感，月经不调、痛经、闭经；舌质淡红，苔薄白，脉弦。（2）气血两虚型主证：乳房肿块、疼痛，每于劳累和/或月经后加重；常伴面色淡白无华或萎黄，气短懒言，腹胀食少，头晕目眩，心悸怔忡，神疲体倦，失眠多梦，唇甲色淡，易汗出；舌淡，苔薄白，脉细弱或沉细。,23,（3）肝肾阴虚型主证：乳房肿块，疼痛时轻时重，多于经期和/或经后加重；常伴月经紊乱或闭经，腰膝酸软，足跟疼痛，头晕目眩，耳鸣耳聋，或五心烦热，颧红潮热；苔薄，脉沉细，或舌红，苔少，脉细数。（4）肝火型主证：乳房灼热胀痛，或放射至腋下，肿块拒按，月经前和/或生气后加重；常伴心烦易怒，面红目赤，耳鸣，口苦咽干，胸胁胀痛，月经错前，小便黄，大便干；舌红苔黄，脉弦数。,24,五、临床治疗方法,1.针灸 甲组穴位 乙组穴位 2.中药 （1）内服 （2）外喷 （3）外敷 （4）离子导入 3.西药（1）雄性激素；（2）雌激素受体拮抗剂； （3）维生素； （4）典制剂； 4.调节心情,25,六、临床疗效,自上个世纪70年代我们在国内率先开展了针刺治疗MGH的临床研究，先后应用针刺（电针）治疗100例、114例、150例、500例、1076例等，其近期治愈率达从最初的36.0%提高到67.5%，总有效率均高达95.6%以上，优于中、西药物组。5年远期随访治愈率为66.7%，总有效率为92.46%。近期我们治疗的1678例病人近期治愈率为62.28%，总有效率97.32%。此为深入开展机理研究的前提与基础。,七、针刺治疗MGH的机理研究,经过前期大量的临床研究，证实了针刺治疗MGH的可靠疗效。为了全面深入探讨针刺治疗MGH的作用机理，我们先后从组织病理学、分子生物学、免疫学等角度，探讨针刺治疗MGH的机理。,27,组织形态学研究患者性激素水平研究患者免疫学研究模型大鼠性激素及受体研究,28,1.外源性E2诱导的MGH大鼠乳腺组织形态学（光镜、电镜）研究 结果表明针刺均具有明显地对抗和治疗作用。（1）光镜下：乳腺导管上皮、小叶、囊性增生数量明显减少、形态趋近于正常。（2）电镜下：模型组乳腺细胞细胞蛋白合成功能旺盛，代谢活动增强（细胞异常增生活跃，线粒体数量增多、体积增大，内质网增生且扩张等）和乳腺组织结构紊乱（腔内微绒毛稀少，细胞核浆比例失调，细胞连接不清楚，呈瘤细胞样等）。针刺治疗组则明显轻于模型组而趋近于正常。,29,实验大鼠乳腺组织超微结构比较,30,正常组（1）x 5000 正常组（2）x10000,31,模型组（1）x5000 模型组（2）x10000,32,针治组（1）x5000 针治组（2）x10000,33,2.患者性激素研究 （1）患者血清E2含量结果：MGH患者血清E2显著高于健康人（P0.01），针刺后显著降低。,34,3.模型大鼠性激素研究（1）针刺对乳腺增生大鼠垂体FSH、LH和PRL的影响大鼠垂体性激素检测结果表（XS n=8） 注：*与A组比较p0.01，与B组比较p0.01；与A组比较p0.05,35,4.针刺对MGH模型大鼠乳腺组织雌、孕激素及其受体的影响 （1）针刺对MGH模型大鼠乳腺组织雌、孕激素的影响各组大鼠血清E2、P含量及其比较（xs）注：与A组比，p0.05,p0.01;与B组比，*p0.05,*p0.01；与C组比，p0.05。下同结果提示：针刺可调节（降低）外源性乳腺增生大鼠体内雌激素雌二醇和孕酮含量。,36,（2）各组大鼠乳腺组织ER、PR阳性表达积分比较（xs）结果提示：针刺可抑制雌二醇受体（ER）和孕酮受体（PR）的阳性表达，使乳腺组织对雌激素的敏感性降低，从而减弱雌激素在靶细胞的生物学效应而发挥治疗作用。,37,上表说明，大鼠血清FSH、PRL含量模型组极显著高于空白组(P0.01)，针刺组极显著低于模型组(P0.01)；LH含量模型组极显著低于空白组(P0.01)，针刺组极显著高于模型组(P0.05）。 针刺治疗后MGH大鼠血清FSH和PRL含量均明显降低，LH含量升高。 表明针刺不仅可够有效调节MGH大鼠卵巢性激素，对垂体性激素的分泌也有较好的调节作用，针刺治疗MGH的主要作用途径可能是通过下丘脑垂体卵巢轴实现的。,38,5.患者免疫学研究 （1）细胞免疫（淋转、活性和总E-花结形成率)结果:针刺可提高MGH患者淋巴细胞转换率、活性和总E-花结形成率。(2)体液免疫：针刺对患者体液免疫中IgG、IgA、IgM无明显影响。（3)针刺治疗前后患者血清IL-2含量:治疗前、后（电）针刺组分别为184.260.67 KU/L和7.501.10 KU/L，对照组分别为184.100.69KU/L和6.691.45 KU/L，治疗后两组含量均提高明显(P0.01)，但组间无差异(P0.05)。（电）针刺提高患者血清IL2含量，无特异性。,39,（4）大鼠血清肿瘤坏死因子（TNF-）含量：结果表明， 模型组均高于其他各组(P0.05；P0.01)；针刺对抗组和针刺治疗组含量均较自愈组下降明显(P0.05)。,40,6.模型大鼠性激素及其受体研究（1）针刺对乳腺增生大鼠垂体FSH、LH和PRL的影响大鼠垂体性激素检测结果表（XS n=8） 注：*与A组比较p0.01，与B组比较p0.01；与A组比较p0.05,41,7.乳腺组织p16、p53的表达（免疫组化法） 结果表明， 模型组细胞结构中p16、p53表达明显（P0.01），而针刺治疗组乳腺组织中p16、p53明显低于模型组，两者比较有显著性差异(P0.01)。说明针刺对乳腺增生大鼠乳腺组织p16、p53蛋白有明显的干预作用，证明针刺对MGH有治疗作用，针刺可有效的阻止乳腺增生组织向恶性转化。,42,由上表可知，针刺能够降低大鼠体内PRL和FSH的含量，提高LH分泌水平，经统计学处理（应用SPSS11.0软件）均有显著性差异（P0.01）。和空白对照组比较p0.05，无差异。,43