病理十二章泌尿系统疾病

nephron肾小球: 血管球 肾球囊 系膜肾小球毛细血管壁为滤过膜，结构：毛细血管内皮细胞肾小球基底膜GBM中密和内外松脏层上皮细胞（足细胞）,第十章 泌尿系统疾病,肾小球血管系膜：系膜细胞(function) 基膜样的系膜基质毛细血管袢之间，形成轴心支持毛细血管丛肾球囊又称鲍曼囊（Bowmans capsule）脏、壁,肾单位？,renal tubule,glomus,Bowmans capsule,Filtering membrane,Glomerular Basement Membrane, GBM,Podocyte, foot process, visceral epithelial,Endothelial cell,Mesangium ：Mesangial cell & Mesangial matrix,第一节 肾小球肾炎（glomerulonephritis,GN）,概述：是一组以肾小球损害为主的超敏发应性疾病分类原发性肾炎：肾为唯一或主要受累脏器继发性肾炎：系统红斑狼疮,病变范围： 弥漫性：双侧绝大多数肾小球受累 局灶性：少数或部分肾小球受累 球性：病变累及整个肾小球 节段性：肾小球部分小叶或毛细血管袢受累,back,一般所指肾炎为原发性肾炎，临床上有急慢性之分,一、病因和发病机制,肾小球肾炎的发生大多由免疫因素引起：引起肾炎的抗原类型：内源性：肾性抗原：足突抗原非肾性抗原：DNA，细胞核，免疫球蛋白，肿瘤抗原外源性：细菌，寄生虫，病毒，异种血清，,抗原抗体复合物主要通过以下方式引起肾炎：1原位免疫复合物形成 抗体与肾小球内固有的或植入的抗原成分直接 发生反应， 形成复合物。,两个动物实验模型与人体肾炎相似：（1）抗肾小球基底膜肾炎5%用大鼠肾组织免疫兔后 提取抗GMB抗体再注入大鼠体内引起肾炎 人：自身抗体产生 抗体直接与GBM本身的抗原发生反应引起肾炎,（2）Heymann肾炎用近曲小管刷状缘免疫大鼠抗刷状缘抗体 刷状缘与足突膜有共同抗原性,免疫复合物形成，激活炎症介质,Antigen,Antibody,Basement membrane deposit,In situ immune complex deposition,Anti-GBM nephritis： linear pattern,2循环免疫复合物沉积 由非肾小球性的内源性或外源性可溶性抗原引起，相应抗体在循环中形成免疫复合物，随血流沉积于肾小球，引起免疫损伤，属III型变态反应,电镜：免疫复合物为高电子致密物，沉积与系膜区、内皮下、上皮下。,免疫荧光：颗粒状荧光 免疫球蛋白和补体。,Circulating complex,Subepithelial deposits,Subendothelial deposits,Circulating immune complex deposition,Circulating complex,Subepithelial deposits,Subendothelial deposits,Circulating immune complex deposition,granular pattern,细胞免疫性肾小球肾炎:细胞免疫产生的致敏T淋巴细胞引起肾小球损伤损伤机制免疫复合物沉积，致敏T淋巴细胞后需要各种炎症介质参与引起肾小球损伤: 补体-白细胞介导机制是引起肾小球改变的重要途径 激活补体，产生C5a等趋化因子，引起嗜中性白细胞和单核细胞浸润，嗜中性白细胞释放蛋白酶、氧自由基和花生四烯酸等代谢产物，引起GBM降解、细胞损伤和肾小球滤过率降低。,1 .肾小球细胞增多 肾小球系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞（尤其壁层上皮细胞）增生，嗜中性粒细胞、单核细胞及淋巴细胞浸润。,二、基本病理变化,HE Staining ：normal glomerulus,hypercellularity,2基底膜增厚 由内皮下、上皮下或基底膜本身的蛋白性物质（如免疫复合物、淀粉样物质）的沉积引起。,GBM become thick,GBM become thick,GBM become thick,GBM become thick,GBM become thick,3炎性渗出和坏死急性炎时，血浆蛋白，嗜中性粒细胞和纤维素渗出，血管壁纤维素样坏死。,Hyalinization & sclerosis,4肾小球玻璃样变和硬化,5.肾小管和间质的改变上皮细胞变性管腔内管型萎缩消失间质充血水肿炎细胞浸润,纤维化,三、临床表现,1急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome） 血尿、蛋白尿、 水肿、高血压，重症可有氮 质血症 或肾功能不全。,2肾病综合征（nephritic syndrome） 三高一低:高蛋白尿、高度水肿、高脂血症、低蛋白血症,肾 炎,滤过膜通透性,高度蛋白尿3.5g/24hr,低蛋白血症30g/L,血浆胶体渗透压,组织间液,高度水肿,肝脏合成脂蛋白,高脂血症,3无症状性血尿或蛋白尿 （asymptomatic hematuria or proteinuria） 持续或复发性肉眼或镜下血尿，轻度蛋白尿。,4快速进行性肾炎综合征 （rapidly progressive nephritic syndrome） 血尿、蛋白尿、少尿或无尿、氮质血症、引起 急性肾衰竭。,5慢性肾炎综合征 （chronic nephritic syndrome） 各型肾炎终末阶段的表现。氮质血症及尿毒症。,（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎（acute diffuse proliferative glomerulonephritis)毛细血管内增生性GN,病变特点： 以毛细血管丛系膜细胞和内皮细胞增生,四、肾小球肾炎的病理类型,1病因和发病机制 常由A族乙型溶血性链球菌感染引起的变态反应性疾病。免疫复合物易在肾小球 沉积，引起炎症反应。5-14y,本型属于免疫复合物性肾炎,2病理变化大体： 双侧肾脏肿 大，包膜紧张，表面充血，称大红肾。有的表面有散在粟粒大小出血点，称蚤咬肾。,镜下：对称 弥漫肾小球体积大，细胞数目增多毛细血管狭窄闭塞，纤维素性坏死。,内皮细胞系膜细胞中性粒细胞、单核细胞,肾小管：上皮细胞变性 管型间质：水肿充血,proliferative endothelial & mesangial cells,Cellular swelling,免疫荧光：沿GBM和系膜区有散在的IgG和 补体C3的沉积，呈颗粒状荧光,Hump,Hump,Hump,EM：上皮下,red cell cast,Protein cast,3 临床病理联系急性肾炎综合征尿的变化：少尿无尿血尿较早，蛋白尿较轻，管型。中度水肿：率过滤降低，水钠潴留，变态反应致毛细血管通透性增高所致，高血 压： 肾素不高，血容量增加严重者因少尿而出现氮质血症。,4 转归多数儿童预后好，症状减轻和消失成人预后较差1-2%的病人转为慢性。,（二）快速进行性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN）新月体性GN毛细血管外性,病变特点：肾小球囊壁层上皮细胞增生形成新月体（crescent）中青年,1、病因、分类, 型RPGN：抗肾小球基底膜性肾炎。 肺出血肾炎综合征 Goodpasture syndrome 抗GBM抗体与肺泡基底膜交叉反应，咯血、 血尿、蛋白尿、轻度高血压、肾衰。 型RPGN：免疫复合物性肾炎。 型RPGN：免疫缺乏型，原因不明，血管炎。,Goodpasture syndrome IgG-ir,镜下：肾球囊壁层上皮细胞增生和渗出的单核细胞形成新月体或环形体。原因：结果：球囊腔变窄或闭塞， 压迫毛细血管丛。肾小管上皮细胞玻璃样变。,2病理变化 大体：双肾肿大,色苍白，皮质表面常 有点状出血。,细胞性纤维-细胞性纤维性,新月体(Crescent)肾球囊壁层上皮细胞增生，在血管球外侧形成新月体或环状体形成新月形或环状结构。,Cellular Crescent,Cellular Crescent,Cellular Crescent,Fibrous-cellular Crescent,Fibrous- Crescent,电镜： GBM的缺损和断裂 II型可见电子致密物免疫荧光：I型：线形荧光； II型：不连续的颗粒状荧光； III型：阴性。,3临床病理联系 快速进行性肾炎综合症血尿明显，蛋白尿较轻，高血压、水肿。迅速出现少尿、无尿和氮质血症。形成新月体80%预后较差。,1病因和发病机制由不同类型肾炎发展而来。发现已是慢性改变。 肾小球严重损伤导致肾小球纤维化、硬化 和玻璃样变。,五、慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）,2、病变： （1）大体：继发性颗粒性固缩肾：变形、变小、变轻、变硬、变薄、细颗粒，皮质变薄，皮髓质界限不清，动脉口哆开、对称,与原发性颗粒性固缩肾如何区别？,（2）光镜：a、大部分（75%以上）肾小球玻璃样变和硬化，呈“集中趋势”，所属肾小管萎缩、消失；b、病变轻的肾小球代偿性肥大，所属肾小管扩张，有管型；c、间质纤维增生淋巴细胞浸润和小动脉硬化。,sclerosis,Masson staining：sclerosis,Masson staining：sclerosis,Compensatory hypertrophy,Tubules are often dilated and filled with pink casts,The artery walls are thickened,2、临床 ：慢性肾炎综合征（晚期）：多尿、夜尿和低比重尿，可伴蛋白尿和血尿；肾性高血压；贫血；氮质血症、尿毒症伴全身中毒症状。 预后差，死于尿毒症、心力衰竭、脑溢血或继发感染。,第二节 肾盂肾炎（pyelonephritis）,概述：是由感染累及肾盂、肾间质和肾小管的炎症。分急性和慢性两种，男：女=1：9-10。,病因和发病机制 主要由细菌感染引起，大肠杆菌占60-80%， 其他为变形杆菌、产气杆菌、肠杆菌和葡萄 球菌等。感染途径有两种：,（一）、急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis),细菌引起的肾盂、肾间质和肾小管的化脓性炎,诱因：泌尿道粘膜损伤、尿路完全或不完全性梗阻、膀胱输尿管尿液返流、全身抵抗力下降,大体：肾脏体积增大、充血，有脓肿形成, 周围有紫红色充血带。切面肾随质内有黄色条纹，并向皮质延伸，条纹融合处形成脓肿。肾盂粘膜充血水肿，有脓性渗出物。严重时,肾盂内积脓。,1、病理变化,gross：Micro-abscess,镜下：特征性改变灶性肾间质的化脓性炎或脓肿形成和肾小管坏死,上行性感染肾盂粘膜血管扩张充血，组织水 肿并有大量嗜中性粒细胞浸润和脓肿形成。 病变向肾皮质扩展。,下行性感染：皮质 间质肾盂,white cell cast,2、合并症A 急性坏死性乳头炎（肾乳头坏死）：可发生单个、多个或所有的乳头坏死（凝固性坏死， 因缺血和化脓发生的坏死）。,b 肾盂积脓：严重尿路阻塞，脓性渗出物不 能排出，潴留于肾盂、肾盏及输尿管内。,c 肾周围脓肿：肾内化脓性改变可穿破肾包膜，在肾周围形成脓肿。,4、预后 一般预后较好，在短期内治愈。尿路梗阻 不能缓解，病情严重，可导致败血症，如 并发肾乳头坏死可引起急性肾衰竭。,3、临床病理联系全身症状发热、寒战、白细胞增多局部症状腰部酸痛和肾区叩痛膀胱刺激症状尿频、尿 急、尿痛尿的变化脓尿、菌尿、蛋白尿、管型尿、血尿。白细胞管型 有诊断意义。,（二）、慢性肾盂肾炎（chronic pyelonephritis）,慢性肾间质、肾盂炎症、纤维化和疤痕形成， 常伴有肾盂、肾盏变形,1、根据发生机制分两型（1） 慢性阻塞性肾盂肾炎：尿路阻塞使感染反复发作疤痕形成。（2） 返流性肾病或伴有返流的慢性肾盂肾炎：具有先天性膀胱、输尿管返流或肾内返流，反复感染。,Anomalous scar,2、病理变化（1）表面：一侧或双肾病变不对称：体积变小、质地变硬、表面变形：不规则凹陷性疤痕为特征。,（2）切面：皮质髓质分界不清；肾乳头萎缩；肾盂肾盏变形；肾盂黏膜粗糙，颗粒状。,Chronic glomerulonephritis,Chronic pyelonephritis,（3）光镜：不规则灶状分布于相对正常肾组织之间肾盂粘膜、肾间质慢性非特异性炎症；, 肾小管萎缩、坏死，有管型；肾球囊周围纤维化，最终肾小球硬化； 小动脉玻璃样变及硬化。,3、临床病理联系： 常急性发作；肾小管功能受损 多尿、夜尿，电解质紊乱（钠钾、重碳酸盐丧失）；X线肾盂静脉造影 肾盂肾盏变形，肾脏体积缩小； 肾性高血压；晚期出现肾衰。,与慢性肾小球肾炎何区别：病因、机制、炎 症性质、病变特点（肉眼、镜下）、临床表 现和结局。,THANKS,最常见的肾脏恶性肿瘤，男：女=2-3：1，好发60-70岁。 肿瘤起源于肾小管上皮细胞，又称肾腺癌（renal adenocarcinoma）,第三节 肾和膀胱常见肿瘤,一、肾细胞癌(renal cell carcinoma),1、病因与发病机制,1）致癌性物质：化学物质、吸烟、高血压、肥 胖、接触石棉及重金属等2）遗传性因素：Von-Hippel-Lindau （VHL） 综合症 遗传性透明细胞癌 遗传性乳头状癌,2、分类和病理变化 镜下：1 透 明细胞癌：瘤细胞体积较大， 圆形或多边形，胞质丰富， 透明或颗粒状， 间质富有毛犀血管和血窦,2 乳头状癌：包括嗜碱和嗜酸性细胞两个类型肿瘤细胞立方或矮柱状， 乳头状排列中轴有砂粒体和泡沫细胞3 嫌色细胞癌,大体：肿瘤可发生肾的任何部位，尤其上极。透 明细胞癌常表现实性圆形肿物，常有假包膜，直径3-15cm。切面呈淡黄色或灰白色，常有灶性出血、坏死、软化或钙化等，表现红、黄、灰、白等多彩状。乳头状癌可为多灶性或双侧性，瘤体大时可有出血和囊性变。侵犯肾静脉下腔静脉-右心,The renal cell carcinoma that on sectioning is mainly cystic with extensive hemorrhage,Clear cell carcinoma,clear cell carcinoma,Capillary,Granular pink cytoplasm,papillary carcinoma,3、临床病理联系 腰部疼痛、肾区包块和血尿三个典型症状具诊断意义。 肿瘤产生异位激素和激素样物质，如 高钙血症、Cushing综合征和高血压等。预后较差，5年生存率约45%，无转移可达70%。如肿瘤侵入肾静脉和周围组织，5年 生存率15- 20%。,二、肾母细胞瘤（nephroblastoma） 又称Wilms瘤或肾胚胎瘤,起源于肾内残留的后肾胚基组织。多发生7岁以下，尤其1-4岁。是儿童肾脏最常见的恶性肿瘤。,1、发病机制肿瘤的发生与先天性畸形有一定关系：1）WAGR综合症：Wilms瘤、无虹膜、生殖泌尿道畸形、智力迟钝2）Denys-Drash综合症:性腺不发育、肾脏病变3）Beckwith-Wiedemann综合症：器官肥大、偏身肥大、肾上腺皮质肥大、 Wilms瘤、软组织肿瘤。,2、病理变化 1）大体：肿瘤体积较大，边界清楚，可有假包膜，约10%为双侧或多灶性。肿瘤质软，切面灰白或灰红色，可有灶状出血、囊性变或坏死，可见少量骨或软骨。,Nephroblastoma This is Wilms tumor：this small kidney from a 4 year old child contains a lobulated tan-white mass.,Clinical course: Hematuria and palpable mass,2）镜下：组织学特征：幼稚的肾小球或肾小管样结构。细胞成分：间叶组织细胞、上皮样细胞和 幼稚细胞。上皮样细胞体积小，圆形、多边形或立方形，形成小管或小球样结构，也可出现鳞状上皮分化。间叶细胞多为纤维性或粘液性，细胞较小，梭形或星形，可出现横纹肌、软骨、骨或脂肪等。胚基幼稚细胞为小圆形或卵圆形原始细胞，胞浆极少。,Primary glomerular and tubular structures,Primary tubular structures,Striated muscle differentiation,（三）临床病理联系 腹部肿块，可达盆腔。也可出现血尿、腹痛或长肠梗阻。肿瘤可侵犯肾周脂肪组织或肾静脉。手术切除、放疗和化疗具有较好的疗效。,泌尿系统最常见的恶性肿瘤。常发生50-70岁，男女（一）病理变化 好发部位：膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处。 大体：单发或多个，呈乳头状，也可呈息肉状，有蒂与膀胱粘膜相连。分化较差者常呈扁平状突起，基底宽， 无蒂，可向周围浸润。切面灰白色，可 有坏死。,三、膀胱移行细胞癌（transitional cell carcinoma of the bladder）,镜下：根据肿瘤细胞的分化程度，分三级 I级：有典型的乳头状结构，细胞具有一定的异型性，核分裂像较少。细胞层次增多，但极性无明显紊乱。 II级：细胞层次明显增多，极性消失，细胞异型性较明显，细胞大小不等，形态不一，核染色深，核分裂像较多，有瘤巨细胞。 III级：异型性明显，细胞排列分散，极性消失，大小不一，瘤巨细胞较多，核分裂像多肿瘤常浸润深肌层，并可侵及邻近的器官。,Transitional cell carcinoma grade 0,Transitional cell carcinoma grade ,（二）临床病理联系 无痛性血尿。并发感染，出现尿频、 尿急和尿痛等膀胱刺激症状。 如肿瘤阻塞输尿管开口，可引起肾盂积水、 肾盂肾炎或肾积脓。 I级虽可出现复发，10年生存率达98%，而 III级10年生存率仅40%。 关键是早期诊断、早期治疗并密切随访。,病变特点：肾小球硬化，呈局灶性和节段性。 1 可发生几种情况：（1）伴发于HIV病毒感染者或吸毒者；（2）IgA肾病等其他肾炎的继发改变；（3）发生于其他肾脏疾病引起肾组织破坏 之后；（4）作为原发性疾病。约80%表现肾病综 合征。,（三）局灶性节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis）,2病理变化 镜下：病变肾小球内部分小叶和毛细血管袢内 系膜基质增多，基底膜塌陷，透明物质 或脂质沉积。病变持续肾小球硬化，相 应肾小管萎缩，间质纤维化。,电镜：GBM增厚、塌陷等改变，足突细胞 的足突消失。免疫荧光：受累部位IgM和补体沉积。,3临床病理联系 血尿和高血压，蛋白尿常为非选择性，皮质 类固醇疗效差。成人预后较儿童差。,四、IgA肾病 IgA nephropathy， BergerDisease,全球最常见的肾炎类型，我国大约占30%； 机制不明，呼吸道炎症时，粘膜IgA合成增加并 在系膜区沉着。 临床：复发性肉眼血尿为主，蛋白尿轻。少数 为肾病综合征，多见于儿童和青年。,IgA-ir,荧光：系膜区单纯性IgA （+ +）沉积，为本病的特征及诊断依据。,Proliferative mesangial and matrix,光镜：组织学改变显多样性，以系膜增生 性病变最常见。,肾病综合征（nephritic syndrome）,三高一低:高蛋白尿、高度水肿、高脂血症、低蛋白血症,三、肾病综合症及相关的肾炎类型,肾 炎,滤过膜通透性,高度蛋白尿3.5g/24hr,低蛋白血症30g/L,血浆胶体渗透压,组织间液,高度水肿,肝脏合成脂蛋白,高脂血症（脂尿）,（一）膜性肾小球肾炎（membranous glomerulonephritis）,病变特点：上皮下出现含免疫球蛋白的电子致密物，基底膜弥漫性增厚，基底膜呈虫蚀状。肾小球炎症不明显，膜性肾病,1病因原因不明， 85%属原发性，部分为继发性：如乙肝，SLE， 肿瘤等,为慢性免疫复合物性疾病 损伤机制： 病变与Heymann肾炎相似。膜攻击复合体C5b-C9,激活系膜细胞和上皮细胞蛋白酶、氧化剂，可在无中性粒细胞参与时引起肾小球毛细血管壁损伤,2病理变化 大体：大白肾 镜下：毛细血管壁弥漫性进行性增厚。免疫荧光：颗粒状荧光；IgG 和补体在基底膜沉积,电镜：上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下有大量致密沉积物。钉状突起,银染：基膜向外侧增生形成钉突，梳齿状。虫蚀状。虫蚀状空隙由基底膜物质充填，肾小球硬化，玻璃样变。,Capillary walls are thickened,spikes,electron dens deposits,Spikes,electron dens deposits,Spikes,六胺银染色,Silver staining : spikes,spikes,3、 临床：病程长，是引起成人肾病综合症最常见的原因。主要表现为肾病综合征（非选择性蛋白尿），激素治疗不敏感，25% 40%患者发展为肾衰。,（二）微小病变性肾小球肾炎（minimal change glomerulonephritis）,病变特点：肾小管上皮细胞内有脂质沉积。 或称脂性肾病（lipoid ephrosis）1、损伤机制：T细胞功能异常有关。2、大体：肾脏肿胀，苍白色，切面因肾小管上皮细胞内脂质沉着而出现黄白色条纹。,镜下：近曲小管上皮细胞内出现大量脂质和玻璃样小滴why。肾小球基本正常。,电镜：T细胞产生细胞因子作用于足细胞，足突弥漫性消失，胞体扁平，可见空泡变性。基底膜形态正常，无沉积物。,免疫荧光:无,Foot processes disappear,Foot processes disappear,3、临床:儿童肾病综合征最常见原因（(选择性蛋白尿）激、9w素治疗敏感,预后好。,病变特点： 主要病变系膜细胞增生、系膜基质增多和GBM不规则增厚。 分为：继发性和原发性。原发性：分为I型和II型。,（四）膜性增生性肾小球肾炎（membranopr