牛奶过敏

牛奶过敏病例,Dr Helen CoxPaediatric Allergy and ImmunologyImperial College,内 容,超敏反应,过敏性超敏反应,非过敏性超敏反应,lgE介导,非lgE介导,初次食物过敏过敏反应花粉症,过敏性结肠炎小肠结肠炎肠病嗜酸性食管炎嗜酸性胃肠炎乳糜泻,类鲭毒素咖啡因乳糖不耐受,有毒的药理学的酶的,食物过敏症状,急性症状荨麻疹/皮疹/瘙痒肿胀/血管性水肿呕吐鼻炎/喷嚏/眼部发痒咳嗽/哮鸣/喘鸣嗜睡意识丧失,腹泻/便秘血便/黏液便呕吐/返流腹痛胀气/腹胀发育迟缓厌食吞咽困难湿疹,速发型,迟发型,牛奶过敏反应发病,反应时间（h）,奶量（L）,速发型,中间型,迟发型,非IgE介导,IgE介导,湿疹/消化道/呼吸道症状,消化道症状：面色苍白、呕吐、腹泻,荨麻疹、全身性过敏反应,Hill DJ et al., J Pediatr 1986;109:270-6.,食物过敏原,速发型鸡蛋牛奶花生坚果鱼类贝类小麦大豆/豆类芝麻奇异果,迟发性牛奶大豆谷类（小麦、大麦、黑麦+/-燕麦）鸡蛋,混合反应,鸡蛋和花生诱发lgE介导的反应,牛奶和大豆诱发非lgE介导反应表现为湿疹和便秘,特应性病程,患病率,年龄（岁）,哮喘,湿疹,花粉症,胃肠道过敏,花生过敏,鸡蛋和牛奶过敏,探究其表现型：一份好的病史是必需的,病例1,5个月大的母乳喂养婴儿尚未断奶对牛奶配方有反应大面积的荨麻疹脸部和四肢血管性水肿（肿胀）无呼吸困难无嗜睡,速发性牛奶过敏,这是过敏反应？,婴儿是否需要过敏测试？,2/3的儿童对一种以上食物有IgE介导的食物过敏反应90食物过敏反应是由810种食物导致,推荐什么配方？,A. 羊奶配方？B. 大豆配方？C. 氨基酸配方？D. 深度水解的配方？E. 米浆？,持续喂养婴儿配方粉直至两岁,DRACMA guideline 2012,推荐什么配方？,A. 羊奶配方？与牛奶有92的同源性B. 大豆配方？8的反应性，涉及re植物雌激素C. 氨基酸配方？D. 深度水解的配方？部分残余抗原性-10仍有反应E. 米浆？营养成分不全（不适合1岁以下儿童）杏仁乳/椰奶/米浆相似,速发性牛奶过敏自然史,Skripak JM et al JACI Nov 2007,牛乳蛋白过敏发生率（N=807）,（%）,4岁 8岁 12岁 16岁,病例2,5个月大的母乳喂养婴儿首次配方喂养后出现：剧烈呕吐1小时、面色苍白、嗜睡CRT 4秒静脉输液和抗生素治疗败血症筛查阴性12个小时内快速康复？病毒性胃肠炎,1个月后,在第二次尝试配方牛奶之后剧烈呕吐、面色苍白、嗜睡出现A E酸中毒 Wcc 18，中性粒细胞增多，C反应蛋白5g/dl培养物阴性静脉注射抗生素48小时24小时内快速康复并出院可能的诊断？,食物蛋白诱导性小肠结肠炎（FPIES）,临床特征早龄婴儿FH 特应性持久呕吐腹泻 +/-出血（5小时）嗜睡脱水低血压中性粒细胞增多皮肤点刺试验 ve,诱发食物牛奶大豆大米小麦鱼类贝类,推荐饮食,不含牛奶和大豆成分的饮食婴幼儿氨基酸配方注意其他过敏性食物（如鸡蛋、小麦、鱼类）的梯级诱导大部分需3年时间消退需要基于医院的牛奶和大豆激发试验,病例3,母乳喂养的婴儿血便其他良好精力旺盛大便MC+S-ve,过敏性结肠直肠炎,临床特征28周婴儿母乳喂养健康但大便带血体重增长正常皮肤点刺试验/IgE阴性查体通常正常,牵涉的食物牛奶 62/95鸡蛋 18/95玉米 6/95大豆 3/952种食物 5/95,Lake: J Pediatr Gastroenterol Nutr, vol 30(1)Suppl. Jan 2000; S58-60,饮食管理,母乳喂养婴儿：母亲的饮食中去掉牛奶人工喂养婴儿：推荐氨基酸配方（ESPGHAN）有些需要深度水解配方过敏原限制后72小时内消退大多数可在1年后再次添加牛奶,病历4,婴幼儿期发生湿疹有胃食管返流病史花生过敏回避所有坚果花粉热对树和草的花粉过敏,病史,难以咽下某些食物，如面包皮、肉类、大的意大利面块某些食物引起呛咳/窒息必须在进餐时喝的水无呕吐拒绝多种食物经常性腹痛大便正常 需要内镜检查,嗜酸性食道炎,临床特征：主要为男性特应性斑贴试验腹痛呕吐食物嵌塞PH通常NAD/轻度GOR,内镜：每高倍视野下15个嗜酸性粒细胞,食管炎溃疡、水肿、白疹同心环压痕狭窄,嗜酸性食道炎(EOE)和胃食管返流(GERD),GERD每高倍视野下嗜酸性粒细胞 7,嗜酸性粒细胞过敏每高倍视野下嗜酸性粒细胞 15,GERD+过敏每高倍视野下嗜酸性粒细胞 7,嗜酸性食道炎（EOE）的饮食治疗,儿童EOE的食物1. 牛奶 352. 鸡蛋133. 小麦 124. 大豆9,成人EOE的食物1. 小麦60 2. 牛奶50 3. 大豆10 4. 坚果105. 鸡蛋 5,根据经验要从饮食中去除除6或4种食物（牛奶、大豆、鸡蛋、面筋、坚果、鱼类、贝类）指定饮食限制要素饮食,EOE治疗,质子泵抑制剂食物过敏原限制皮质类固醇局部应用氟替卡松MDI - 差吞食粘性布地奈德,ESPGHAN management guidelines JPGN. 2014: 58:107-118,食物蛋白诱导性肠病,发育迟缓腹泻、呕吐、腹痛表现为早龄婴儿或之后的肠道感染低蛋白血症继发于大便蛋白质丢失,牵涉食物：牛奶、大豆、面筋、鸡蛋过敏测试阴性对饮食限制有反应对氨基酸配方有反应,“腹部样”腹腔筛查阴性,病例5,年龄18个月婴儿时期曾发生返流现已恢复便秘大便硬，每3天1次腹胀频繁抱怨腹痛3个月龄开始持续湿疹体重正常即无发育迟缓饮食未受限制父母均有特异性过敏,病例5,过敏试验阴性正常血清蛋白和叶酸普通免疫球蛋白腹腔检查阴性大便培养阴性轻度的缺铁性贫血,？延迟的食物过敏：非肠病？嗜酸性胃肠道疾病,维持正常的生长发育（能在90百分位上）遗传过敏症家族史有湿疹、哮喘、过敏性鼻炎的个人史肠道症状：腹泻/便秘、腹胀、胃肠胀气、返流、腹痛复发性呼吸道感染,顺序法消除饮食,按照经验去除牛奶和大豆的试验46周,牛奶、大豆和面筋的试验46周,牛奶、大豆、面筋和鸡蛋的试验46周,湿疹得到控制在每个步骤评价对皮肤和肠道的影响,需内镜检查,有限或部分应答,有限或部分应答,饮食限制,营养师支持 充分补充钙、铁、维生素 摄取足够的蛋白质、胆固醇、脂肪每天饮食含2-3种蛋白质注意营养不良！,更广泛的食物过敏介绍 胃食管返流湿疹,与胃食管返流相关的症状和体征,症状复发性返流伴/不伴呕吐体重减轻或缺少的体重增长婴幼儿出现易激惹行为沉默烧心或胸痛咯血吞咽困难、吞咽疼痛哮喘喘鸣咳嗽声嘶,体征食管炎食管狭窄Barrett食管喉部/咽部炎症复发性肺炎贫血牙侵蚀症拒绝/厌恶喂养颈部姿势张力障碍（Sandifer综合征）一段时间的呼吸暂停明显的生命危险事件,NASPGHAN指南2009,胃食管反流,增加喂养2. 抗返流治疗 (1)嘉胃斯康 (2)雷尼替丁 (3)奥美拉唑3. 配方奶粉调整 深度水解的配方 氨基酸配方, 增加喂养配方减少返流（逆流） GRADE A6.1.3没有证据来支持胃酸抑制作用，在其他方面健康的婴幼儿不明原因哭闹、烦躁不安或困扰的行为 GRADE B,NASPGHAN对推荐治疗GOR选择的总结及证据等级没有证据支持使用PPI治疗婴幼儿GERD GRADE B没有证据支持使用甲氧氯普胺、多潘立酮或西沙必利治疗婴幼儿GERD GRADE B 有试验证据支持使用深度水解配方或氨基酸配方喂养常规配方导致呕吐的2至4周婴幼儿试验GRADE B,婴幼儿GOR的管理对治疗范例的重新思考,简单的GOR，增加喂养2. 改变牛奶配方 深度水解配方 氨基酸配方 其他相关的食物蛋白3. 抗返流治疗 雷尼替丁 奥美拉唑,这孩子湿疹是食物过敏引起的吗？,食物过敏使02岁婴幼儿患者湿疹越来越严重,Hill D, Hosking C.Paed Allergy Immunol 2004;15:421-7.,组别,12月内食物过敏（%）,湿疹中食物过敏的红色标志？,中重度的湿疹婴幼儿和湿疹起病1年对一种食物的即时反应史相关的肠动力障碍IgE试验95 阳性预测值（发表的预测值）,NICE湿疹指南2007,关注中至重度湿疹婴幼儿食物过敏，尤其是发生肠道蠕动障碍时,NICE指南2007：饮食,对6月龄的中重度湿疹的人工喂养婴儿尝试喂养68周的深度水解配方或氨基酸配方在母亲饮食回避情况下，母乳喂养的婴儿进行特异性过敏原的饮食回避试验,引导喂养07个月的时间限制,早期出现严重湿疹返流+ +疑似牛奶过敏多重过敏测试阳性,氨基酸配方响应,10个月,5岁,www1.imperial.ac.uk/medicine/teaching/./allergyprogramme/,远程学习 在线支持,短期课程模块,3年过敏症硕士,1年过敏症高级证书,过敏症学习过敏症硕士/高级证书,Department of Paediatric AllergyProf John WarnerDr Claudia GoreDr Robert BoyleDr Sharon HallDr Paul TurnerProf