止吐规范治疗专家幻灯

化疗相关性呕吐的研究进展,Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting,止吐药物发展的里程碑,关于CINV 我们了解多少？,CINV的主要病理生理学,2 条关键途径， 2 种关键神经递质,Hesketh PJ et al. Eur J Cancer. 2003;39(8):10741080. Illustration by Kirk Moldoff,其它神经递质与药物,多巴胺 甲氧氯普胺、氯丙嗪、 组胺 苯海拉明、异丙嗪 乙酰胆碱受体 阿片类物质、受体,皮质类固醇、苯二氮卓类,预期性呕吐Anticipatory,急性呕吐Acute,迟发性呕吐 Delayed,CINV类型,突破性呕吐,难治性呕吐,解救性止吐,预防性止吐,治疗失败,治疗失败,阿霉素类,（根据呕吐时间分类）,意大利佩鲁贾会议达成共识,MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer),静脉用药,口服用药,11,恶心和呕吐的分级,CINV的影响因素,药物因素化疗药物致吐作用的强弱药物单次剂量和用法，是否联合化疗既往化疗是否合理有效应用镇吐药非药物因素年龄较轻的女性、既往妊娠期呕吐者既往化疗恶心呕吐控制不良者低酒精摄入量胃肠道手术治疗者,预期性,发生于化疗开始前年轻患者更多与化疗方案无关，是条件反射所致，止吐药物治疗无效,急性,化疗24h内发生与5-HT3有关,迟发性,发生于24h后持续时间长达1-5天对患者生活质量影响大机制不明,CINV治疗原则,预防为主：评估呕吐发生的风险，制定个体化的预防CINV方案，化疗前使用止吐药物选择：催吐剂的使用时间与剂量，个体状况，既往使用催吐剂体验持续多天、多催吐剂联合方案，需要多天的多药止吐治疗方案，按照最高级别选择止吐方案及时处理和避免多种止吐剂的不良反应，选择良好的生活方式缓解CINV及时发现和寻找可能导致或加重CINV的其他疾病，如肠梗阻、脑转移等,第1、2代5-HT3受体和NK-1受体拮抗剂的结构及其治疗CINV的机制？,5-HT3受体拮抗剂上市时间,变构性拮抗剂分子构型,既往的“司琼”模拟5-HT的吲哚环；帕洛诺司琼突破了传统结构，构建为非吲哚类三环骨架，增强了分子的刚性，提高特异性；这种结构基础决定了帕洛诺司琼与第一代5-HT3受体拮抗剂不同的药理作用。,第一代5-HT3竞争性拮抗剂(Competitive Antagonists )*分子结构,5-HT3变构性拮抗剂*（Allosteric Antagonist ),* Rojas,Camilo,Stathis,et al.Palonosetron Exhibits Unique Molecular Interactions with the 5-HT3 Receptor.Anesthesia & Analgesia. 2008 August,107(2):469-478,经典结合位点,帕洛诺司琼特有结合位点,28%,19%,5-HT3受体3D构型,帕洛诺司琼 3D构型,帕洛诺司琼特新结合位点,22%,诱发5-HT3受体内陷，受体结合位点减少54%，从而发挥长效拮抗作用,帕洛诺司琼胶囊国外期临床研究,设计：国际、多中心、双盲、双模拟、剂量递增研究；患者：651例患者；分组：口服帕洛诺司琼0.25、 0.50和 0.75 mg 或静注 0.25 mg,Boccia R, et al. Support Care Cancer. 2013 May;21(5):1453-60.,完全反应率口服与静脉给药无显著性差异三组口服PALO中，0.5mg的疗效最优,口服与静脉给药：CINV控制率相当,Boccia R, et al. Support Care Cancer. 2013 May;21(5):1453-60.,无呕吐患者比率，口服与静脉给药无显著性差异三组口服PALO中，0.5mg的疗效最优,口服与静脉给药：CINV控制率相当,Boccia R, et al. Support Care Cancer. 2013 May;21(5):1453-60.,恶心严重程度，口服与静脉给药无显著性差异三组口服PALO中，0.5mg的疗效最优,口服与静脉给药：CINV控制率相当,Boccia R, et al. Support Care Cancer. 2013 May;21(5):1453-60.,口服帕洛诺司琼带来同等治疗满意度,患者对止吐治疗的满意度及主要不良反应，口服与静脉给药无显著性差异。,Boccia R, et al. Support Care Cancer. 2013 May;21(5):1453-60.,新一代5-HTRA,帕洛诺司琼已经被MASCC 、ASCO、NCCN、ESMO列入止吐标准治疗方案；口服组中，0.5mg剂量疗效最优；患者对止吐治疗的满意度及主要不良反应，口服与静脉给药无显著性差异；可以作为高、中致吐化疗患者的首选止吐药,帕洛诺司琼胶囊对比格拉司琼分散片若善期临床研究,设计：随机、阳性药平行对照、双盲、双模拟研究；患者：接受中度致吐化疗药物1天的恶性肿瘤患者；分组：,罗林华, 等.临床肿瘤学杂志,2014,(11):961-966.,牵头单位：解放军八一医院全军肿瘤中心（PI秦叔逵）参加单位：1.南京军区南京总医院肿瘤内科（PI管晓翔）2.山东省临沂市肿瘤医院胸部肿瘤化疗科（PI石建华）3.吉林省肿瘤医院胸部肿瘤内科（PI程颖）4.蚌埠医学院第一附属医院肿瘤内科（PI郑荣生）5.上海市第六人民医院肿瘤内科（ PI姚阳）6.上海交通大学附属胸科医院呼吸内科（PI韩宝惠）7.华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心（PI于世英）,参与中心,主要入选标准,经病理组织学和/或细胞学检查确诊为恶性肿瘤，需要接受化疗的患者；化疗方案中包含中度致吐化疗药物治疗，且主要致吐性药物采用1天给药方案。符合化疗的指征和基本要求不能进食或口服药物需要长期使用糖皮质激素,主要排除标准,随机化和分层,根据以下因素对随机化进行分层：1）既往有无化疗史2）男性或女性3）研究中心,帕洛诺司琼胶囊 对呕吐的疗效非劣于格拉司琼分散片,p=0.8338,p=0.0573,帕洛诺司琼胶囊对延迟性呕吐的疗效明显优于格拉司琼分散片（PPS）,P=0.0490,罗林华, 等.临床肿瘤学杂志,2014,(11):961-966.,两组病人用药后呕吐次数的比较,在化疗第15 天中，第2 天帕洛诺司琼组的呕吐次数少于格拉司琼组,帕洛诺司琼胶囊恶心呕吐控制优于格拉司琼分散片,呕吐控制时间：化疗开始至第一次呕吐发作的时间；帕洛诺司琼组较格拉司琼组有所改善,罗林华, 等.临床肿瘤学杂志,2014,(11):961-966.,用药后延迟性呕吐完全控制率：在既往无化疗史的亚组内，试验组（帕洛诺司琼）优于对照组（格拉司琼）含铂类药物的亚组内，试验组（帕洛诺司琼）优于对照组（格拉司琼）,初治患者与使用铂类药物患者，若善效果更优,帕洛诺司琼胶囊适用于预防初次化疗，尤其是含铂类药物化疗方案导致的延迟性恶心、呕吐。,罗林华, 等.临床肿瘤学杂志,2014,(11):961-966.,若善：患者满意度更高两组病人用药后对恶心呕吐的总体满意度（VAS评分，mm）的比较,帕洛诺司琼胶囊的安全性与格拉司琼分散片相当,罗林华, 等.临床肿瘤学杂志,2014,(11):961-966.,结论,若善与格拉司琼分散片急性期CINV疗效相当，有改善趋势初次化疗和使用含铂方案的患者，延迟期CINV控制更优患者满意度更高不良反应少,CINV的临床实践,缓解症状是一项日常任务，治愈是人们的殷切希望 威廉.卡斯特（1950）,部分或完全性肠梗阻前庭功能障碍，脑转移电解质紊乱：高钙、高血糖、低钠血症尿毒症其他用药包括阿片类药肿瘤或化疗等引起的胃肠麻痹,考虑非化疗催吐性因素,化疗前给药5-HT3受体拮抗剂 帕洛诺司琼（优先） 昂丹司琼 格拉司琼 多拉司琼地塞米松 阿瑞匹坦/福沙匹坦劳拉西泮 H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂,注：预防顺铂(50 mg/m2)引起的呕吐为1类证据，其他均为2A类证据。,联合用药1类推荐,高致吐化疗止吐治疗（NCCN）,第2-3天(如第1天应用1代5HTRA）,5-HT3受体拮抗剂 昂丹司琼 格拉司琼 多拉司琼+地塞米松 +阿瑞匹坦 80 mg PO +地塞米松 8 mg PO or IV daily劳拉西泮H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂,预防卡铂 300mg/m2、环磷酰胺 60-1000mg/m2、阿霉素50mg/m2引起的呕吐为1类证据。,化疗前给药5-HT3受体拮抗剂 帕洛诺司琼 (1类优先推荐) 昂丹司琼 (1类推荐) 格拉司琼 (1类推荐) 多拉司琼 (1类推荐)地塞米松 阿瑞匹坦125 mg / 福沙匹坦 劳拉西泮H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂,第2-3天(如第1天应用1代5HTRA）,5-HT3受体拮抗剂 昂丹司琼 格拉司琼 多拉司琼地塞米松 阿瑞匹坦 80 mg PO 地塞米松 8 mg PO or IV daily (如第1天应用阿瑞匹坦）劳拉西泮H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂,中致吐化疗止吐治疗（NCCN）,地塞米松 12 mg PO or IV daily甲氧氯普胺 10-40 mg PO or IV 必要时4h or 6h/次丙氯拉嗪10 mg PO or IV 必要时6h/次（ max40mg/d ）劳拉西泮 0.5-2 mg PO or IV 必要时4h or 6h/次H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂,化疗前给药（多日化疗方案每日重复用药）,轻度/轻微致吐化疗止吐治疗,轻度,轻微,无需预防用止吐药,口服化疗药物预防性止吐,中国止吐指南,2017/12/3,43,全球CINV 指南综述,中国专家组目前尚未推荐该方案作为一线预防，可作为解救治疗,基本信息,若善：盐酸帕洛诺司琼胶囊 注册分类：3.1类新药适应症：预防中度致吐化疗引起的急性恶心、呕吐。用法用量：成人推荐剂量为，化疗前约1小时，单剂量口服本品0.5mg