2015年ADA糖尿病神经病变指南解读

0,陈璐璐，医学博士，教授、主任医师，博士研究生导师。现任华中科技大学同济医学院协和医院内分泌科主任。 中华医学会内分泌学分会常务委员及秘书长，中华医学会内分泌学分会肥胖学组组长，脂肪肝学组副组长，中国胰岛素分泌研究组组长，中国医师协会内分泌代谢科医师分会常务委员，湖北省糖尿病学会主任委员，武汉市内分泌糖尿病学会副主任委员J of Diabetes、 Nature Review Endocrinology、JCEM、; 柳叶刀内分泌糖尿病分册中文版、中华内分泌代谢杂志、中国糖尿病杂志、中华糖尿病杂志、华中科技大学学报医学外文版、临床内科杂志等编委。完成及承担国家自然科学基金、国家十一五支撑计划、卫生部课题、省科技厅及卫生厅重点及面上项目多项。在国内外学术刊物上发表论著及专业文章300余篇，其中SCI收录55余篇。获省部市级科技成果奖多项。,2015年ADA指南解读,2010-2015年ADA指南糖尿病神经病变解读,2,ADA 糖尿病医学诊疗标准2015年1月在Diabetes Care杂志上发表,American Diabetes Association . Diabetes Care. 2014 Jan; 37 ,SupplAmerican Diabetes Association . DiabetesCare.2015 Jan;38 ,Suppl:S4.,3,目录,糖尿病神经病变分类,典型糖尿病周围神经病变（DPN）：对称性感觉运动性多发性神经病变 远端对称性多发性神经病变（DSPN）：在周围神经病变中最常见痛性糖尿病性周围神经病变：约3-25%糖尿病患者可能经历，严重影响患者生活质量自主神经病变心血管自主神经病（CAN）胃肠道自主神经病勃起功能障碍泌尿系统功能紊乱排汗功能障碍非典型DPN,4,Solomon Tesfaye , et al . Diabetes Care.2010;33,2285-2293,5,糖尿病神经病变分型,5,糖尿病神经病变的筛查,6,2010,2014,2015,2014和2015年ADA指南仍建议：所有患者应在诊断T2DM之初和诊断T1DM 5年后进行DPN的筛查，此后至少每年复查一次。筛查时使用简单的临床检查，如10 g尼龙单丝。,Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;33,2285-2293American Diabetes Association . Diabetes Care. 2014 Jan; 37,SupplAmerican Diabetes Association . DiabetesCare.2015 Jan;38,Suppl:S4.,7,（一）最常见的症状：疼痛、感觉异常和麻木,（三）评价应遵循典型DPN模式，从双侧远端开始向近端移动，直至检测到阈值,（二）临床检查包括对针刺感觉、振动阈值、轻触感和踝反射的评价,（四）检查DPN时联合使用一种以上的临床工具测试的敏感度达87%,除临床特征不典型或诊断不明确的情况外，很少需要进行神经电生理测试或神经病专家会诊（2015年ADA新增）,糖尿病周围神经病变诊断（一）,American Diabetes Association . Diabetes Care. 2014 Jan; 37,SupplAmerican Diabetes Association . DiabetesCare.2015 Jan;38,Suppl:S4,8,神经病变严重或不典型的患者除了糖尿病外还应考虑：,糖尿病周围神经病变诊断（二）,神经毒性药物,重金属中毒,滥用酒精,维生素B12缺乏,肾脏疾病,慢性炎症性脱髓鞘性神经病,遗传性神经病,血管炎,American Diabetes Association . Diabetes Care. 2014 Jan; 37,SupplAmerican Diabetes Association . DiabetesCare.2015 Jan;38,Suppl:S4,糖尿病自主神经病变的诊断,9,主要临床表现：静息时心动过速、运动不耐受、直立性低血压、胃轻瘫、便秘、勃起功能障碍、汗腺功能障碍、神经血管功能受损、低血糖导致的自主神经功能衰竭,American Diabetes Association . Diabetes Care. 2014 Jan; 37,SupplAmerican Diabetes Association . DiabetesCare.2015 Jan;38,Suppl:S4,指南关于流行病学和诊断的更新要点,2014年ADA指南,流行病学,2015年ADA指南,10,远端对称性多发性神经病变,糖尿病性周围神经病变,诊断,DPN,American Diabetes Association . Diabetes Care. 2014 Jan; 37,SupplAmerican Diabetes Association . DiabetesCare.2015 Jan;38,Suppl:S4,diffuse. The most prevalent neuropathies are chronic sensorimotor DPN and autonomic neuropathy.,糖尿病神经病变治疗血糖控制,11,该证据在2型糖尿病中强度不够，一些研究已经证明可小幅减缓病情进展但不能逆转神经元损伤。一些观察性研究进一步表明，神经病变的症状改善不仅需要优化血糖控制但需避免血糖的极端波动。（2014年ADA指南）唯一有明确证据支持的策略是严格的血糖控制，可预防或延缓1型糖尿病患者DPN和CAN的发展，以及减慢某些2型糖尿病患者神经病变的进展。（2015年ADA新推荐）,2014,2015,American Diabetes Association . Diabetes Care. 2014 Jan; 37,SupplAmerican Diabetes Association . DiabetesCare.2015 Jan;38,Suppl:S4,严格降糖对糖尿病神经病变进展的效果比较,+：有效，-：无效，+(#)：从ACEI、抗氧化、他汀治疗中获益，但未从血糖控制获益NCV：神经传导速度，VPT：振动知觉阈值，HRV=心率变异,13,糖尿病周围神经病变的对症治疗,通常有以下方法可以治疗DPN患者的疼痛症状 ：,糖尿病周围神经病变的对症治疗,通常有以下方法可以治疗DPN患者的疼痛症状 ：,SSRIs: 二十世纪80年代开发并试用于临床的一类新型抗抑郁药物三环类抗抑郁药(TCAs),糖尿病神经病变治疗DPN,14,由于可用药物的范围较广，因此对于个体患者最有效治疗方案的临床证据有限。在美国，几种药物被批准专门用于减轻DPN疼痛（普瑞巴林、度洛西汀和他喷他多 tapantadol），但不能实现完全缓解，即使联合用药也无法达到。文拉法辛、阿米替林、加巴喷丁、丙戊酸钠和其他阿片类药物（硫酸吗啡、曲马多、羟考酮缓释剂）可能有效并可考虑用于治疗DPN疼痛考虑到部分有效治疗药物选择的范围较广，建议使用逐步的用药方案并密切注意相关症状改善、服药依从性和药物副作用以达到减少疼痛和改善生活质量的目的,American Diabetes Association . Diabetes Care. 2014 Jan; 37,SupplAmerican Diabetes Association . DiabetesCare.2015 Jan;38,Suppl:S4,15,糖尿病神经病变治疗自主神经病变,已有研究证明一种针对血糖、血压、血脂、吸烟和其他生活方式因素的加强多因素心血管风险干预措施可减缓2型糖尿病患者CAN的进程和发展。（仍沿用2014年ADA指南内容）对于有明显CAN的患者，可与心脏病专家会诊。（2015年ADA新增）,American Diabetes Association . Diabetes Care. 2014 Jan; 37,SupplAmerican Diabetes Association . DiabetesCare.2015 Jan;38,Suppl:S4,早发现并适当治疗糖尿病神经病变的原因,16,多达50%的DPN可能无症状，且患者有无感觉的足部损伤风险,自主神经病变（尤其是CAN）是心血管死亡的独立危险因素,American Diabetes Association . Diabetes Care. 2014 Jan; 37,SupplAmerican Diabetes Association . DiabetesCare.2015 Jan;38,Suppl:S4,17,目录,典型DPN严重程度分级,18,Solomon Tesfaye , et al . Diabetes Care.2010;33,2285-2293,典型DPN的诊断标准,19,Solomon Tesfaye , et al . Diabetes Care.2010;33,2285-2293,症状：感觉减退、脚趾、足部或腿部的神经性感觉症状阳性体征：远端感觉对称性减退或明显减退或踝反射消失,同时存在神经病的症状和体征（包括两个及以上下列情况）神经症状、远端感觉减退或显著下降或踝反射消失,神经传导功能或小纤维神经病验证性检测（I级证据）异常，但无神经症状或体征。,神经传导功能异常和某个或某些神经病的症状或体征；若神经传导功能正常，需要行验证性小纤维神经病检测（I级证据）,低度怀疑,高度怀疑,亚临床,确诊,20,2010年ADA DPN诊疗规范,2010ADA提出DSPN明确诊断标准,神经病变症状（远端、对称，排除其他需鉴别诊断的病史）体征（踝反射、压力觉、振动觉、刺痛觉、温度觉）神经传导功能,诊断标准,21,5项筛查方法与神经传导功能检查的对应关系,有髓纤维,有髓纤维,肌肉控制,压力觉、振动觉,运动神经,薄髓纤维,无髓纤维,感 觉 纤 维,冷感觉、疼痛觉,温暖觉、疼痛觉,A,A/,A,C,针对髓鞘，用神经传导速度检查,针对轴突，用神经诱发电位波幅检查,小纤维神经病检测方式 新标志物,22,若神经传导能检测正常，则需检测是否为小纤维神经病,Solomon Tesfaye , et al . Diabetes Care.2010;33,2285-2293,神经活检,神经 血管 血管,糖尿病无DPN,DPN,Tesfaye S. Adv Stud Med. 2004,4(10G):S1014-S1021,24,25,痛性DPN简介,定义,流行病学,诊断,严重性分级,Solomon Tesfaye , et al . Diabetes Care.2010;33,2285-2293,痛性DPN的治疗（一）,26,Solomon Tesfaye , et al . Diabetes Care.2010;33,2285-2293,痛性DPN的治疗（二）,27,American Diabetes Association . Diabetes Care. 2014 Jan; 37,SupplAmerican Diabetes Association . DiabetesCare.2015 Jan;38,Suppl:S4,28,目录,自主神经病变流行病学和筛查,29,Solomon Tesfaye , et al . Diabetes Care.2010;33,2285-2293,自主神经病变的诊断,30,Solomon Tesfaye , et al . Diabetes Care.2010;33,2285-2293,31,心血管自主神经病变,胃轻瘫症状,直立性低血压,勃起功能障碍,已有研究证明一种针对血糖、血压、血脂、吸烟和其他生活方式因素的加强多因素心血管风险干预措施可减缓2型糖尿病患者CAN的进程和发展。对于有明显CAN的患者，可与心脏病专家会诊（2015年ADA新增）,治疗目标是最小化体位性症状而非使血压恢复正常。大多数患者需要使用药物和非药物治疗措施。米多君是唯一经美国食品和药物管理局批准用于治疗直立性低血压的药物（2015年ADA新增）,饮食改变和促胃肠动力药物可改善胃轻瘫症状。在欧洲，甲氧氯普胺现已被限制为最多使用5天且不再适用于长期治疗胃轻瘫。FDA建议甲氧氯普胺只留作其他疗法无反应的最严重病例使用,勃起功能障碍的治疗可能包括5型磷酸二酯酶抑制剂、体内或尿道内前列腺素、真空设备或阴茎假体,自主神经病变的治疗,American Diabetes Association . Diabetes Care. 2014 Jan; 37,SupplAmerican Diabetes Association . DiabetesCare.2015 Jan;38,Suppl:S4,问答题,32,选择题（一）,与2014年ADA相比，2015年ADA对周围神经病变诊治主要更新以下哪个内容？,33,A：标题更新为远端对称性多发性神经病变B：标题更新为糖尿病周围神经病变C：标题更新为近端运动神经病变,选择题（二）,2015ADA指南中，针对周围神经病变血糖控制主要更新哪个内容？,34,A：血糖控制有效预防T1DM患者DPN和CAN的发展B：血糖控制有效预防T1DM患者DPN和自主神经病变的发展C：血糖控制有效预防T2DM患者DPN和CAN的发展,选择题（三）,确诊DPN的依据是下列哪项？,35,A：同时存在神经病的症状和体征，且神经症状、远端感觉减退或显著下降或踝反射消失B：神经传导功能异常，但无神经症状或体征C：神经传导功能异常和存在某个或某些神经病的症状或体征,湖北省糖尿病/内分泌学会2015年年会将于5月29-31号在武汉市欧亚国际会议中心召开会议将有省内外知名专家围绕内分泌糖尿病领域临床及基础研究的最新发展做精彩讲演热烈欢迎全省各位同仁踊跃参加，会议通知已发至全省各医院，敬请关注！,36,会议信息,37,谢 谢,38,NCS可以排除其他周围神经病变，如