药敏试验的解读

抗菌药物敏感性试验的解读,杨启文北京协和医院2013-03-09,大纲,药敏折点的设立原则药敏结果的临床解读CLSI M100的2013年更新点,Page 2,折点,微生物学试验中的一个重要部分，用来定义菌株对抗菌药物的敏感性和耐药性。根据试验方法的不同，折点可以用浓度(mg/L或g/ml) 或抑菌圈直径(mm)来表示。通常情况下，所有的药敏试验均需要折点（或称为解释标准）来将实验结果解释为敏感、中介或耐药并报告给临床医生。,Page 3,药敏试验折点的建立,1. MIC的分布2. 药代动力学和药效学3. 临床疗效和细菌清除率4.体外耐药标志, 包括表型和基因型5. 给药剂量、剂型、临床适应症，目标菌株,微生物学折点(Microbiological breakpoint)/ 流行病学界值（Epidemiological Cut-off Value, ECV）临床折点(Clinical breakpoint)PK/PD折点 (PK/PD breakpoint),Page 5,获得性耐药或自发突变菌株,野生菌株,微生物学折点/ECV（ 4 g/ml）,Page 7,流行病学界值和折点的区别,折点（breakpoint）的作用是将菌株对测试药物的敏感性划分为“敏感”（susceptible）、“中介”（intermediate）或“耐药”（resistant）。流行病学界值的作用是将菌株划分为“野生型”和“非野生型（微生物学耐药）”。 折点可以随着感染类型或药物剂量而改变，流行病学界值不会随这些因素改变而改变。 野生型菌株和非野生型菌株可以在临床上显示为对抗菌药物有效或无效。,抗菌药物的PK/PD,给药,体内药物浓度随时间改变,非感染部位的药物浓度变化,感染部位的浓度变化,毒性效应,杀菌或抑菌效应,药代动力学 药效学,Adapted from Craig WA. 1998. CID. 26:1-10.,吸收分布代谢,血药浓度-时间曲线以及PK/PD参数,抗生素药效学与药代动力学关系研究,抗生素PK/PD分类,Beta内酰胺类药物的PK-PD目标,Drusano GL. 2004. Nat Rev Microbiol. 2:289.,*菌数有3个log倍数降低,Page 12,氨基糖苷类属于浓度依赖性抗生素体内外研究证明Cmax/MIC为10左右为最佳治疗参数对革兰阳性、阴性菌均具有PAE（0.757.5hr）。,氨基糖苷类药物的PK-PD目标,PK/PD折点（MIC-达标概率曲线）,S,I,R,4,2,能达到PK/PD目标的病人百分比,1,Sakka et al. 2007. Antimicrob Agents Chemother. 51:3304.,Page 14,CLSI的M100文件中，折点后都详细标注出了该折点对应的给药方案，当临床的实际给药方案与M100中不一致时，CLSI折点可能不再适用。,使用CLSI折点需注意给药剂量、剂型、临床适应证，目标菌株,临床折点 2 g/ml,大多数病人治疗失败,大多数病人见效,S,R,部分病人见效,I,体外耐药标志对折点的影响,Page 16,17,肠杆菌科菌 厄他培南折点修订,药敏试验折点的建立,结果解释,敏感（susceptible）：表示测试菌能被测定药物常规剂量给药后在感染部位达到的药物浓度所抑制或杀灭，感染被治愈。中介 (intermediate) : 指药物在体内生理浓集的部位或允许加大药物剂量治疗时有效；该范围还作为一缓冲区，避免由于微小技术误差导致的结果错误解释。耐药（resistant）：表示测试菌不能被在体内感染部位所能达到的抗菌药物浓度所抑制，治疗无效。,药敏试验的临床应用,Page 20,肺炎克雷伯菌菌血症,阿米卡星32 R头孢吡肟32 R头孢曲松 32 R环丙沙星2 R厄他培南8 R庆大霉素10 R亚胺培南2 I哌拉西林-他唑巴坦128/4 R替加环素1 S妥布霉素 10 R,MIC (g/ml),Beta内酰胺类药物的PK-PD目标,Drusano GL. 2004. Nat Rev Microbiol. 2:289.,*菌数有3个log倍数降低,MIC-达标概率曲线（亚胺培南，1g，q8h）,S,I,R,4,2,能达到Pk/PD目标的病人百分比,1,折点(g/ml):修订后 = 1 旧 = 4,Sakka et al. 2007. Antimicrob Agents Chemother. 51:3304.,Sakka et al. 2007. Antimicrob Agents Chemother. 51:3304.,MIC-达标概率曲线（间断给药和持续给药）,折点和剂量的关系,S I R,S I R,M100-S22 Table 2A.,CLSI Carbapenem Dosage Comment,“Because of limited treatment options for infections caused by organisms with carbapenem MICs or zone diameters in the intermediate range, clinicians may wish to design carbapenem dosage regimens that use maximum recommended doses and possibly prolonged intravenous infusion regimens as has been reported in the literature.”,CLSI M100-S23. Table 2A.,肺炎克雷伯菌菌血症,阿米卡星32 R头孢吡肟32 R头孢曲松 32 R环丙沙星2 R厄他培南8 R庆大霉素10 R亚胺培南2 I哌拉西林-他唑巴坦128/4 R替加环素1 S妥布霉素 10 R,MIC (g/ml),对该病人改变亚胺培南给药方式可能有效。,伤寒沙门菌腹泻,氨苄西林32 R环丙沙星1.0头孢曲松 0.5 STMP/SMX4/76 R,MIC (g/ml),Page 29,伤寒型沙门菌非伤寒型沙门菌肠道感染肠道外感染,沙门菌分类和感染类型,沙门菌对氟喹诺酮的反应性,对于“氟喹诺酮敏感性降低”（如环丙沙星MIC为0.121mg/L）的沙门菌，临床用氟喹诺酮治疗的反应性欠佳。 Crump et al. 2008. Antimicrob Agents Chemother. 52:1278.Parry et al. 2010. Antimicrob Agents Chemother. 54:5201.,Page 31,对于肠道外沙门菌感染的氟喹诺酮治疗，若菌株对萘啶酸耐药，则临床治疗失败和治疗延迟的比例较高。 然而，萘啶酸实验不能检测出所有的氟喹诺酮耐药机制。 因此对于沙门菌，仍然需要检测环丙沙星，并且用相应的沙门菌折点进行报告。,萘啶酸试验的指导意义有限,沙门菌对喹诺酮的耐药机制和药敏表型间的关系,PMQR：质粒介导的喹诺酮耐药,何时需要关注沙门菌对氟喹诺酮的敏感性？,氟喹诺酮对肠杆菌科折点（2013）,M100-S23. Table 2A.,*沙门菌外的其他肠杆菌科菌的折点无变化,伤寒沙门菌腹泻,氨苄西林32 R环丙沙星 1.0R头孢曲松 0.5 STMP/SMX4/76 R,MIC (g/ml),金葡菌菌血症,苯唑西林16 R青霉素R万古霉素2 S,MIC (g/ml),万古霉素疗效不佳怎么办?还有那些其他药物可以选择?,S. aureus - Vancomycin 折点,* 万古霉素纸片扩散法仅用于检测vanA介导的VRSA（无抑菌圈）,CLSI M100-S23. Table 2C.,目前对于万古霉素敏感的菌株尚有争议,基于PK/PD研究，当万古霉素MIC在1或2 ug/ml时，临床疗效不确定。当前的常规药敏试验方法不能可靠地区分MIC为1或2 ug/ml的菌株,Liu et al. 2011. CID. 52:285,万古霉素药敏结果如何指导治疗？,Liu et al. 2011. CID. 52:285.,A组检测+报告,B组检测+选择性报告,Table 1A 检测和报告药物,CLSI M100-S23.,MIC only,达托霉素,利奈唑胺,金葡菌菌血症,达托霉素0.5 S利奈唑胺1 S苯唑西林16 R青霉素R万古霉素2 S,MIC (g/ml),假如病人对万古霉素疗效欠佳，可考虑换达托霉素或利奈唑胺。,金葡菌蜂窝织炎,克林霉素 R 红霉素 R 苯唑西林R 青霉素 RTMP/SMZR,检测MRSA：头孢西丁vs苯唑西林,头孢西丁纸片法= R,头孢西丁和苯唑西林纸片扩散法检测MRSA,Cefoxitin (R)10 mm zone,*Report as oxacillin resistant*Report as oxacillin susceptible,头孢西丁检测mecA优于苯唑西林用头孢西丁检测，但报告“苯唑西林耐药/敏感”,2013年已取消苯唑西林DD法,克林霉素0.5 S 红霉素0.5 S 苯唑西林0.5 S青霉素 R万古霉素0.5 S,病人目前在用哌拉西林-他唑巴坦，可否继续使用？,金葡菌伤口感染,MIC (g/ml),大多数实验室不测sau对TZP的敏感性！,葡萄球菌使用青霉素和苯唑西林预测其他beta内酰胺类药物的敏感性,CLSI M100-S22. Table 1A.,葡萄球菌2013年折点变更,取消除青霉素、头孢西丁、苯唑西林和头孢罗琳（ceftaroline）外其他内酰胺类药物（包括其他青霉素类，内酰胺/内酰胺酶抑制剂复合制剂，无抗MRSA活性的头孢菌素类，碳青霉烯类）的折点,CLSI M100-S23. Table 2C.,取消折点的原因,2012年折点大多不准确当前的折点大部分设立较早，且很长时间没有评估可以根据青霉素和苯唑西林（建议用头孢西丁检测）的敏感性可推知其他内酰胺类药物的敏感性,克林霉素0.5 S 红霉素0.5 S 苯唑西林0.5 S青霉素 R万古霉素0.5 S,所有beta内酰胺类(除外阿莫西林，氨苄西林和青霉素) 均对MSSA有效，包括哌拉西林-他唑巴坦。,金葡菌伤口感染,MIC (g/ml),抗生素,细