外科学泌尿系梗阻

泌尿系统梗阻( Obstruction of urinary system ) 浙江丽水市人民医院泌尿外科 张会江,第一节 概 论 肾盏 肾盂泌尿系统 肾小管 尿道 管道 输尿管 膀胱,引起泌尿系管腔的梗阻疾病： 1）泌尿系统本身病变 2）其它一些病变 泌尿系统疾病 泌尿系梗阻 梗阻 感染 结石,泌尿系统梗阻原因： 机械性 动力性 先天性 后天性 医源性,肾 尿道口或包皮口 梗阻肾积水、肾功能损害 肾功能衰竭,小儿 先天性畸形较多见成年人 结石、损伤、肿瘤老年 良性前列腺增生妇女 盆腔病变,肾(Kidney) 结石、肿瘤炎症、结核,肾(Kidney) 交界处的梗阻： 先天性狭窄 异位血管和纤维束 肾下垂 肾小管 :多囊肾、海绵肾、尿酸肾,输尿管 (ureter) 结石、炎症、结核、肿瘤先天性畸形膀胱溃疡泌尿系的邻近病变子宫颈癌盆腔手术盆腔恶性肿瘤、放射治疗妊娠、盆腔脓肿,膀胱 (Bladder)膀胱颈部梗阻结石和肿瘤膀胱调节功能障碍神经源性,尿道(Urethra) 尿道狭窄 包皮口、尿道口和尿道（炎症、损伤） 结石、结核、肿瘤、憩室 处女膜伞、 后尿道瓣膜,病理生理基本病理改变 梗阻以上的尿路扩张初期 管壁肌增厚，收缩力 代偿后期 管壁肌变薄、肌萎缩 张力 失代偿,集合管 肾小管 肾小球 肾盂内压 尿液形成停止 压力 = 肾小球滤过压,肾内“安全阀”开放，穹窿裂隙 尿 液 肾实质 肾 窦静脉 肾盂淋巴管 肾周围 肾盂内压,肾小管、肾小球囊内压肾小球滤过恢复，梗阻部分解除尿继续分泌，曲小管内压 压迫曲小管附近的血管 (肾盂内高压肾乳头) 肾组织 缺氧和萎缩 肾积水(Hytronephrosis) ：肾乳头萎缩 变平，实质萎缩、 变薄，巨大水囊。,急性完全性梗阻 轻度的肾盂扩张， 肾实质很快萎缩， 肾增大不明显。部分梗阻或间歇性梗阻 肾积水容量可超过1000ml,泌尿系统梗阻最危险并发症 细菌 穹窿裂隙和上皮层 直接进入血液循环 菌血症,梗阻后 肾功能变化肾小球滤过率肾血流量尿浓缩能力尿的酸化能力稀释能力不受影响,梗阻解除后肾功能的恢复肾小球滤过率： 梗阻时间 肾小球恢复情况 1h 很快 24h 24小时后恢复80% 2周 仅能恢复50%（4个月） 6周 无可能恢复 克甫定或消炎痛能减轻损害,肾小管功能：浓缩功能 （髓质对溶质浓缩 及对抗利尿素ADH反应）酸化功能,泌尿系统梗阻的诊断与治疗一、病史与体检1、发病情况2、其他检查： 体检、常规检查、 特殊检查、 残余尿测定、膀胱压力 及尿流率测定、内窥镜,二、超声波检查三、静脉尿路造影四、逆行肾盂造影五、顺行性肾盂尿路造影六、腹部平片七、排尿性膀胱尿道造影八、肾盂压力测定九、肾核医学检查十、CT与MRI 十一、血管造影,治 疗总的治疗原则：解除梗阻 肾功能在正常范围内，应尽快明确梗阻的原因，解除梗阻与治疗病因同时进行。 病因与解除梗阻不能同时处理，先行解除梗阻，待患者病情允许后，再进一步行病因治疗,肾功能已有严重损害，应立即解除梗阻，治疗合并症，恢复肾脏功能，以后再对病因作进一步治疗急性梗阻时应早作诊治，保护肾功能,第二节 肾积水 (Hytronephrosis) 定义 ：尿液排出受阻，造成肾内压力升 高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩。 泌尿系统及其邻近各种病变引起 尿流梗阻 肾积水。,梗阻原发病因、部位和程度差异 不同病人肾积水的临床表现和过程不一致： 1）先天性，可长期无明显症状2）结石、肿瘤、炎症和结核 继发性肾积水-主要表现为原发病的症状和体征。,诊断 确定 肾积水？ 查明 病因、 病变部位、程度 感染 肾功能损害情况,1.病史及体格检查 2.实验室检查 3.尿路造影4.逆行性肾盂造影5.肾穿刺造影术6.超声波、CT、MRI检查7.放射性核素肾扫描和肾图,治疗：综合考虑1.病因治疗：去除肾积水病因 保留患肾2.肾造瘘术3.肾切除术 对侧肾功能良好1) 肾积水严重,肾实质过少2) 肾积脓,第二节 良性前列腺增生(BPH)(Benign prostatic hyperplasia） 良性前列腺增生简称前列腺增生：35岁以上前列腺可有不同程度的增生，50岁以后出现临床症状。,病因学： BPH-衰老中的男性(睾丸有功能） 前列腺生长-内源性细胞调节机制 外源性 外源性主要为T，来自睾丸和其他部位的非激素因子在血内T时，可唤醒前列腺生长，它们使内源成份对T的敏感性增加。,病理：BPH - 移行带 前列腺癌 - 外周带 基质型 增生的纤维和平滑肌 细胞组成 腺泡型 增生的腺组织组成 纤维腺结节（混合型）,增生的前列腺体 外周腺体形成假包膜 前列腺段尿道弯曲、伸长 尿道受压变窄 精阜下移(近外括约肌处),BPH 尿路梗阻原因,平滑肌 环状结构 不松弛腺瘤 堵塞尿道逼尿肌 代偿肥大 不稳定收缩,临床表现： 梗阻的程度症状 病变发展速度 合并感染、结石与前列腺本身增生程度不一定呈正相关关系,1.尿频：最初出现的症状2.排尿困难（进行性）：排尿迟缓、断续，尿后滴沥，排尿费力，射程缩短，尿线细而无力，终呈滴沥状。,3.尿潴留： 尿失禁（充溢性）4.其他症状：合并感染-尿频、尿急、尿痛等膀胱炎 合并结石- 血尿 无痛血尿，肾积水和肾功 能不全 并发症： 腹股沟疝、脱肛或内痔,诊断：1.病史和体检：直肠指诊 超声检查测量2.其他检查： 1). 尿流动力学检查： 2).膀胱内残余尿量测定 3）PSA 4) 膀胱造影 5) 膀胱镜检查,症状评分（I-PSS） 07=轻度症状 819=中度症状 2035=重度症状 生活质量评估,鉴别诊断：1.膀胱颈硬化症（膀胱颈挛缩）2.前列腺癌3.膀胱癌4.神经原性膀胱功能障碍5.尿道狭窄,诊断注意的问题：三环理论,治疗 1.等待观察 2.药物治疗： 1)受体阻滞剂 2)植物药 3)激素类药物 （ 5还原酶抑制剂）,3.手术治疗： 绝对指征：反复尿潴留 反复血尿 肾功能衰竭 反复尿路感染 结石 大的膀胱憩室,注意：1)尿路感染2)心、肺、肝、肾功能不全宜先作尿引流(插导尿管或膀胱造瘘术)，待全身情况改善后再行手术。,4.其他疗法1)激光治疗 2)经尿道气囊高压扩张术 3)经尿道高温治疗 4)前列腺尿道支架网,第四节 急性尿潴留 (Acute retention of urine)病因：1.机械性梗阻2.动力性梗阻治疗：原则：解除病因，恢复排尿,方法1. 病因明确，病情许可,应立即解除 病因，恢复排尿。2. 术后尿潴留， 穴位注射新斯的明