《肢静脉血栓》PPT课件.ppt

急性下肢深静脉血栓形成的诊治 承德医学院附属医院血管外科陈泳 DVT是一种常见的疾病 欧美发病率较高仅美国 25万人次 年 发病率1 6 80岁男性 10 7 发病率 我国 欧美国家但每年新发病人数仍较多 急性DVT 肺栓塞 临床猝死 病因 静脉血栓形成三大因素 血流滞缓 静脉壁损伤 高凝状态 19世纪著名医学家魏尔啸 VIRCHOW 提出 易患因素 年龄制动静脉血栓史恶性肿瘤手术创伤系统性红斑狼疮其他 产后口服避孕药血型人种中心静脉插管肠炎Cockett综合征原发性血液高凝状态 DVT的危险因素 病理生理 分泌溶栓物质溶解血栓 白细胞 尤其单核细胞侵入血栓激活u PA和t PA内皮细胞长入 再通半年 10年瓣膜损伤 无粘连易致肺栓塞 并发症 三联征 静脉血栓后遗症 肺栓塞 1 肺栓塞早期易肺栓塞国外DVT 肺栓塞20 50 90 为下肢大多数无症状或仅有轻微症状缺氧症状 呼吸困难 胸闷 紫绀等 部分病人有胸痛 咯血 发热等症状致病人猝死Coon等报道 医院内死亡病人中肺栓塞占15 北京协和医院血管外科王仕华 DVT患者 80 80 病理分类 中央型 病理分类 周围型 病理分类 混合型 临床表现 患肢肿胀疼痛和压痛Homan征 足背曲时牵拉腓肠肌引起疼痛Neuhof征 腓肠肌压痛性浅静脉曲张股青肿股白肿 股青肿 当混合型DVT广泛累及下肢深静脉和肌肉内静脉丛时 由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞 高度水肿 由于淤血严重 剧烈疼痛 患肢皮肤呈暗紫色 称作疼痛性股青肿 phlegmasiacaeruleadolens 动脉痉挛 下肢动脉搏动减弱或消失 皮温降低 进而发生高度循环障碍 全身反应重 易出现休克及下肢湿性坏疽 股白肿 当下肢静脉急性栓塞时 下肢水肿在数小时内达到最高程度 肿胀呈可凹性及高张性 阻塞主要发生在股静脉系统内 当合并感染时 刺激动脉持续痉挛 可见全肢体的肿胀 皮肤苍白及皮下网状的小静脉扩张 称作疼痛性股白肿 phlegmasiaalbadolens 辅助检查 D dimer彩超容积描记法下肢静脉造影CTMRV放射性核素检查 静脉造影 诊断金标准 有创检查 有并发症1942年Homan 静脉造影致血栓形成1976年Albrechtsson和Olsson研究也证实静脉造影确能诱发深静脉血栓形成 血管彩色多普勒 已取代静脉造影成为急性下肢DVT的主要检查方法 无创性 深静脉血栓形成的范围程度 血流速度 鉴别诊断 下肢淋巴水肿下肢局部血肿 治疗 致死性PE 有症状VTE 近端DVT 腓肠肌DVT 年发生率 GillumRF AmHeart 1987 114 1262 1264 Andersonetal ArchInternMed 1991 151 933 938 Silversteinetal ArchInternMed 1998 158 585 593 VTE 第3位最常见的血管疾病 实际上等于卒中的发生率 3 骨科术后VTE发生率 未进行血栓预防 DVT50 近端DVT20 致死性PE0 5 VTE2 5 致死性PE几乎没有 已进行血栓预防 权威性对23个章节进行的最新的 综合性的回顾来自12个国家的90位专家共撰写了82篇综述强调多中心 RCT临床研究 灵活性对于不确定的情况 采用分级证据 建议临床医师根据具体情况进行判断 等待新证据的出现 2008ACCP 第八版 抗凝指南 Grade1 1级推荐 获益明确大于或不大于风险 负担 成本 则采用强烈推荐 文中用词为推荐或不推荐 Grade2 2级推荐 对获益和风险 负担 成本的权衡不甚明确者 则采用较弱的推荐 文中用词为建议 证据级别高质量 A中等质量 B较低质量 C ACCP8支持证据的方法学力度 推荐 1A 1B 1C 建议 2A 2B 2C DVT药物治疗 高度怀疑DVT患者 等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗 证据级别 1C 急性DVT患者 门诊患者如果可能 皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH 住院患者如需要也可采取相同措施治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH 当INR稳定并且 2 0时 停止肝素 证据级别 1A 严重肾功能衰竭患者 静脉UFH优于LMWH 证据级别 2C 存在暂时可逆危险因素的首发DVT 推荐长期华法林 3月 优于短期治疗 证据级别 1A 首次发生的特发DVT 推荐使用华法林至少6 12个月 证据级别 1A 首次发生特发性DVT 可考虑无限期抗凝 证据级别 2A DVT发作后2年内 建议使用弹力加压袜 踝部压力达到30 40mmHg 证据级别 1A 应用LMWH治疗的急性DVT患者 不推荐常规监测抗Xa因子水平 证据级别 1A DVT患者 不推荐常规应用全身静脉溶栓 证据级别 1A 对于大多数DVT患者 不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器 证据级别 1A 调整华法林剂量使INR维持于2 5 范围 2 0 3 0 证据级别 1A 不推荐高强度华法林抗凝 INR 3 1 4 0 不推荐INR低于2 0 3 0的低强度华法林治疗 INR 1 5 1 9 证据级别 1C DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动 证据级别 1A DVT手术介入治疗 近端DVT 发病14天内或预计生命期大于1年 可以考虑导管溶栓 CDT 2B 或手术取栓 2B 以缩短恢复时间和减少静脉血栓后遗症 PTS CDT成功后可以用球囊扩张或支架治疗残余静脉疾病 2C DVT患者不建议应用全身静脉溶栓 1A VTE治疗领域新进展 LMWH的地位愈发重要新型抗凝药物的出现强烈的负面评价 全身溶栓治疗 腔静脉滤器 非甾类药物 我院收治下肢深静脉血栓部分资料统计2008 07 2010 07 病因 57 22 20 15 12 11 9 4 2 2 外科手术 29 13 6 4 3 2 部位及合并症 自健侧穿刺股静脉 释放下腔静脉滤器 切开取栓