胰腺炎的管理

胰腺炎的管理,读书报告-成都市第五人民医院中西医结合科-肖雄2016-9-20,急性胰腺炎的临床管理,GASTROENTEROLOGY-2015年SCI：18.187,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:12721281,胰腺炎的最佳管理,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:12721281,诊断风险和预后因子治疗并发症前沿指南的推荐,诊断,确诊 胰腺炎的分级（改进的亚特兰大标准）局部并发症全身性并发症和器官衰竭什么是重症影像检查的角色,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:12721281,诊断,确诊 胰腺炎的分级（改进的亚特兰大标准）局部并发症全身性并发症和器官衰竭什么是重症影像检查的角色,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:12721281,确诊,诊断,确诊 胰腺炎的分级（改进的亚特兰大标准）局部并发症全身性并发症和器官衰竭什么是重症影像检查的角色,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:12721281,胰腺炎的分级（改进的亚特兰大分级标准）,诊断,确诊 胰腺炎的分级（改进的亚特兰大标准）局部并发症全身性并发症和器官衰竭什么是重症影像检查的角色,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:12721281,局部并发症,液体积聚假性囊肿坏死坏死脓肿,诊断,确诊 胰腺炎的分级（改进的亚特兰大标准）局部并发症全身性并发症和器官衰竭什么是重症影像检查的角色,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:12721281,局部并发症,急性液体积聚发生在胰腺炎的早期，在胰周均匀分布的、无菌的、多可自发吸收。 没被自发吸收完的会逐渐被一层壁包裹胰腺假性囊肿。,诊断,确诊 胰腺炎的分级（改进的亚特兰大标准）局部并发症全身性并发症和器官衰竭什么是重症影像检查的角色,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:12721281,局部并发症,坏死性胰腺炎后胰腺内及胰周刷死物形成，单独的胰内或单独胰周积聚少见；可以是无菌的；被感染则成为脓肿。坏死物积聚在4周后大多会吸收缩小，但完全吸收需要更长时间。部分4周后开始形成包裹。,诊断,包括之前就患有的疾病的急性加重，包括：慢性肺病、慢性肝病、心衰、呼吸衰竭、心血管疾病、肾病。The modified Marshall scoring system。2分存在衰竭。,确诊 胰腺炎的分级（改进的亚特兰大标准）局部并发症全身性并发症和器官衰竭什么是重症影像检查的角色,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:12721281,全身性并发症和器官衰竭,诊断,轻症AP：no器官衰竭+no局部并发症+no全身性并发症。起病后3-5天可出院。中重AP：短暂性（48h），大多为坏死性AP，死亡率30%。若合并感染性坏死死亡率60%。,确诊 胰腺炎的分级（改进的亚特兰大标准）局部并发症全身性并发症和器官衰竭什么是重症影像检查的角色,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:12721281,什么是重症,诊断,病程头几天（several days）做增强CT无助于区分有无坏死或重症。早期做CT是为了明确诊断。几天（several days）过后做增强CT可以帮助区分有无坏死。5-7天后复查CT评估有无局部并发症有必要。MRCP有助于评估是否存在胆胰管结石。,确诊 胰腺炎的分级（改进的亚特兰大标准）局部并发症全身性并发症和器官衰竭什么是重症影像检查的角色,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:12721281,影像检查的角色,风险和预后因子,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:12721281,1、在早期识别重症很困难以下情况更容易患重症：年龄60岁、共病（肿瘤、心衰、肾病、肝病）、长期饮酒、肥胖（BMI30发生重症的可能性增加3倍、死亡率增加2倍）2、器官衰竭常发生在入院12-24小时。需进行评估 Ranson/Imrie-Glasgow可在24-48h完成 床旁重症指数（The Bedside Index of Severity）：BUN25mg/dl、受损的精神状态、SIRS、Y60、胸腔积液。24h2分重症发生率升高7倍死亡率升高10倍 无害AP评分（Harmless Acute Pancreatitis Score）正常的HCT、肌酐且没有上升趋势预后佳 最广泛应用的APACHE II3、重视BUN、肌酐、HCT：入院时升高和或入院后24小时升高预后不佳。,液体复苏和管理,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:12721281,1、管理应从急诊科开始：明确诊断、风险分层、控制疼痛、液体复苏2、早期液体复苏：头24小时最重要 先液体冲击20ml/kg 随后持续输液3ml/kg/h（每6-8小时评估） 若BUN没下降则重复上述过程；BUN下降则1.5ml/kg/h3、早期液体冲击建议林格氏液4、没有证据证明胶体比晶体更有益5、早期复苏阶段：床头抬高、吸氧、心电监护,入ICU指征,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:12721281,1、呼衰是AP中最常见的器官衰竭2、对液体复苏无应答的呼衰、低血压应直接入ICU3、MODS4、持续性SIRS、持续高水平BUN/肌酐/HCT，或潜在心肺疾病,止痛,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:12721281,1、有效的镇痛是必要的、优先的2、推荐间断性的静脉内的麻醉止痛药，但还没有试验指出哪一种麻醉止痛药更好3、对于反复给予止痛药的病人应监测氧饱和度,营养支持,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:12721281,1、尽早给予、第一顿饭就给予“低脂固体饮食”（已经缓解的轻症AP、胆石症、持续禁食的）2、有研究表明初始给予“高热量饮食、全饮食、普通饮食”会增加AP复发3、肠内营养优于肠外营养（鼻胃管、鼻空肠管）4、鼻胃管、鼻空肠管哪一种更好目前正在研究中( NCT00580749)。,并发症的管理,预防性抗感染坏死物包裹、脓肿假性囊肿胰管阻塞胰周血管并发症胰外合并症,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:12721281,并发症的管理,1、没有试验表明预防性抗感染对坏死性胰腺炎有帮助，指南也不推荐常规使用抗生素。,预防性抗感染坏死物包裹、脓肿假性囊肿胰管阻塞胰周血管并发症胰外合并症,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:12721281,预防性抗感染,并发症的管理,1、在坏死性胰腺炎胰周感染、坏死物包裹中越来越多选择保守治疗或微创治疗，而不是外科清创。2、荷兰的一项研究：对于胰周坏死物积聚感染后在抗感染的基础上予定位下经皮导管引流。若72小时症状仍无改善则选用腹膜后外科清创。3、4-6周后坏死物积聚开始形成包裹，若有症状（持续腹痛、厌食、恶心、呕吐、机械性肠梗阻、继发感染）可内镜下经胃穿刺引流。,预防性抗感染坏死物包裹、脓肿假性囊肿胰管阻塞胰周血管并发症胰外合并症,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:12721281,坏死物包裹、脓肿,并发症的管理,有症状的假性囊肿可超声引导下内镜经胃穿刺囊肿引流。,预防性抗感染坏死物包裹、脓肿假性囊肿胰管阻塞胰周血管并发症胰外合并症,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:12721281,假性囊肿,并发症的管理,可以引起单侧胸水、胰性腹水、增加液体积聚。可引起气促、腹痛、早饱、呕吐。MRCP可以识别。ERCP放置支架是首选治疗。,预防性抗感染坏死物包裹、脓肿假性囊肿胰管阻塞胰周血管并发症胰外合并症,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:12721281,胰管阻塞,并发症的管理,1、脾静脉血栓，随后可引起胃静脉曲张，常规脾切除不被推荐。2、假性动脉瘤，很少见，但可发生危及生命的大出血。3、介入下选择性血管内溶栓是治疗首选。,预防性抗感染坏死物包裹、脓肿假性囊肿胰管阻塞胰周血管并发症胰外合并症,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:12721281,胰周血管并发症,并发症的管理,1、可能会出现败血症、肺炎、尿路感染，抗感染治疗被推荐。2、心肺等合并病应该同时给予治疗并监测。,预防性抗感染坏死物包裹、脓肿假性囊肿胰管阻塞胰周血管并发症胰外合并症,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:12721281,胰外合并症,几种特殊AP,胆源性AP药物性AP高甘油三酯性AP高钙性AP自身免疫性AP,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:12721281,几种特殊AP,胆源性AP药物性AP高甘油三酯性AP高钙性AP自身免疫性AP,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:12721281,1、明确的胆源性AP、伴有胆道感染的应该在24h内行ERCP。2、ERCP不能被常规的应用于胆石症AP，因为ERCP可能会加重并发症（即存在风险）。3、若有持续的胆管阻塞或早期的胆管阻塞，可行ERCP下Oddi括约肌切开减压。,胆源性AP,几种特殊AP,胆源性AP药物性AP高甘油三酯性AP高钙性AP自身免疫性AP,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:12721281,WHO报道约有500种药物可以诱发AP，但有明确报道的药物有30种左右，如对乙酰氨基酚、丙泊酚、红霉素、氢氯噻嗪等。总得来说临床上少见。,药物性AP,几种特殊AP,胆源性AP药物性AP高甘油三酯性AP高钙性AP自身免疫性AP,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:12721281,1、甘油三酯高于1000mg/dl（11.29mmol/L）与AP具有相关性。2、有人将这种AP认为与普通AP不一样，认为他是另一种AP（另一种病）。3、治疗上主要是支持治疗及降脂，贝特类降脂药应尽早应用。4、有个案报道肝素联合血液灌流吸附治疗有较好效果（透析）。,高甘油三酯性AP,几种特殊AP,胆源性AP药物性AP高甘油三酯性AP高钙性AP自身免疫性AP,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Clinical Management of Patients With Acute Pancreatitis. GASTROENTEROLOGY 2013;144:12721281,1、通常见于合并甲旁亢或肾上腺转移瘤的病人。2、治疗上以治疗原发病为主，目的是预防复发。,高钙性AP,几种特殊AP,胆源性AP药物性AP高甘油三酯性AP高钙性AP自身免疫性AP,Bechien U. Wu,Peter A. Banks. Cli