《肩袖疾病诊断》PPT课件.ppt

肩关节撞击和肩袖疾病的诊断 功能解剖 静力稳定 肩关节是依靠肩盂和肱骨头关节面的对合以及关节囊和韧带结构来提供静力稳定 动力稳定 依靠肩袖的肌肉肌腱联合通过肱骨头向肩盂施加压力来提供稳定 岗上肌 岗下肌 小圆肌止于大结节 肩胛下肌止于小结节 岗上肌位于上方 岗下肌和小圆肌位于后方 肩胛下肌位于前方 功能解剖 正常盂肱关节的稳定性依靠肩关节周围软组织复杂二精细的协同作用来维持 小的应力 由肩关节表面的对合性 关节内固定容积 大气压以及关节液的粘附作用等相互抵消 中等应力 依靠三角肌和肩袖肌肉协同收缩作用进行对抗 较大应力 由关节囊 盂唇结构以及骨性结构的限制来抵消 功能解剖 力偶 是肩关节内部和外部肌群协同作用产生的力 它对肩关节的运动进行精确调节 并为运动提供动力 当 力偶 中的一部分不起作用时 正常的肩关节功能将遭损害 并产生显著的功能障碍 肩峰下间隙 位于肱骨头与喙肩韧带之间 肩袖间隙 是仅有关节囊的三角区域 它位于岗上肌腱前缘和肩胛下肌腱上缘之间 它覆盖二头肌腱 盂肱上韧带和喙肱韧带 喙肩弓 由喙突 喙肩韧带和肩峰突起组成 肩袖的肌腱 肩峰下滑囊 肱二头肌腱和肱骨头近段都位于喙肩弓下 功能解剖 岗上肌出口 位于喙肩弓和岗上肌之间的肩锁关节下方区域 肩峰下滑囊 是肩峰下前方结构 上界与骨膜和肩峰下表面的喙肩韧带紧密粘连并覆盖 下方滑囊覆盖在大结节基底部 肩袖肌腱上面和肩袖间区 后缘或 幕帘 一般位于肩峰中点下方 约略与肩锁关节的后缘成一直线 滑囊向前延伸至三角肌和喙突下方的肩峰边缘 向内延伸至肩锁关节的下面 向外至肩峰外侧7 8mm 在肩峰外缘附近经常有个滑囊皱褶 它把肩峰下间隙和三角肌下间隙分开 这个 棚架 通常不完整 但它可以是完整的 并形成两个独立的滑囊间隙 副肩峰 是肩峰四个骨化中心 肩峰前 中 后和基地部骨化中心 其中的一个未愈合 最常见的融合障碍是在中和后肩峰之间 发生率在1 15 60 为双侧 在X线腋位像上显示最好 肩峰下间隙 肱骨头与喙肩韧带之间肩峰喙肩韧带喙突肩锁关节内容物 肩峰下滑囊 肩袖 二头肌长头腱 肩袖间隙 岗上肌出口 喙肩韧带 肩部滑囊 肩袖疾病和撞击综合症 肩袖疾病包括肌腱炎 部分断裂 完全断裂和广泛断裂 随年龄增加 肩峰的变化 内在的肌腱退变和出口的撞击均是导致肩袖断裂的因素 肩袖疾病和撞击综合症首先要同其他疾病区分 如神经根型颈椎病 肩锁关节炎 神经卡压症 粘连性关节囊炎 肩关节不稳和盂肱关节炎 其次在治疗前还要区分是出口撞击还是内在喙突撞击 撞击综合症 1972年Neer提出肩撞击综合症概念 解剖发现盂缘骨刺和肩峰前突下表面骨赘形成 认为是由于肩袖与肱骨头反复撞击和喙肩韧带牵拉所致 并提出撞击综合症连续病程的概念 在诊断方面提出用利多卡因作诊断性试验 对单纯的撞击综合症和其他病变的鉴别有很大帮助 其他概念 Codman等认为内源性肩袖退变是原发病因 而肩峰下改变是继发的 他提出继发性撞击概念 当退变引起疼痛和岗上肌无力 使肱骨头下沉时上提的功能减弱 从而使三角肌将肱骨头向上的移动的力量成为主力而造成肩袖继发性撞击肩峰 支持它是继发性现象的理论依据是病人在康复之后症状明显改善 退变造成平衡 力偶 破坏 导致肱骨头上移和撞击 撞击综合症 撞击综合征 肩峰下间隙内结构异常或盂肱关节不稳导致在肩上举过程中 肩袖或 和二头肌腱受到喙肩弓的反复撞击而引起病变 称为撞击综合征 Neer指出撞击不仅仅发生在肩峰外侧 也发生在肩峰前1 3 喙肩韧带和肩锁关节 撞击区 位于岗上肌在肱骨大结节止点处的中心 撞击综合症 Neer将肩袖撕裂分为三期 I期 肩袖水肿 出血 好发于25岁以下年轻人II期 肩袖纤维化和肌腱炎 好发于25 45岁III期 肩袖部分或完全断裂 好发于45岁以上 撞击综合症 喙突下撞击 是指小结节与喙突撞击 MRI发现喙突和小结节的正常间距平均11mm 而喙突下撞击患者此距离测量为6mm 肩盂后上撞击 由Walch描述 主要发生在投举项目的运动员 在关节镜下发现肩盂后上缘的撞击 肩袖组织学特点 肩袖在大结节区域是由五层肌腱的止点的纤维组织构成 自滑囊侧的第一层至关节侧的第五血供逐渐减少 第五层几乎缺如 岗上肌腱远端15mm内血管供应很少 肌腱止点退变过程的特点 正常肌腱指导层次变得部规则或消失 止点处肉芽生成 止点部形成钙化 肩关节撞击和肩袖疾病的病史 首先要确定肩痛症状是自发的还是受到创伤后引起的 创伤是直接的还是间接的 其次发病过程中疼痛的剧烈程度 是否放射 白天剧烈疼痛对功能影响情况 疼痛是在休息情况下发生还是活动是或负重下发生 夜间疼痛是撞击综合症和肩袖断裂的典型体征 持续和休息痛提示可能是炎症 肩关节撞击和肩袖疾病的病史 撞击综合症典型特征是夜间疼痛和疼痛性运动丧失而肩袖断裂特点是上臂侧举时肌肉无力 钙化性肌腱炎特征是表现为一个慢性的病程并间隔有急性发作 疼痛的定位 肩关节撞击和肩袖疾病的体检 望诊三角肌轮廓 萎缩是由于腋神经损伤引起 肿胀或膨胀可由创伤或肩峰下滑囊炎所至 锁骨远端抬高 肩锁关节脱位 锁骨远端棒状膨胀 是肩锁关节骨性关节炎 胸长神经 前锯肌失衡推墙试验 双臂前屈90 推墙 呈翼状肩胛副神经损伤 斜方肌萎缩以及岗上肌 岗下肌萎缩 肩胛骨切迹综合症二头肌长头腱断裂 肩关节撞击和肩袖疾病的体检 触诊先检查肩锁关节和胸锁关节 Codeman方法 最适合肩关节触诊检查 检查者将其拇指置于肩胛岗之下 食指放在肱骨的大结节水平 中指放在喙突部 肩峰下间隙捻发音 被动活动肩关节 滑囊增厚可发出捻发音 二头肌长头腱弹响 压痛点 肩峰和喙突压痛提示撞击综合症 大结节压痛是肩袖断裂的典型体征 肩胛切迹上方单一深压痛可能是肩胛上神经受压体征 肩关节撞击和肩袖疾病的体检 活动度 中立位 零度法 主动运动与被动活动最大角度的差距前屈 上举180 后伸60 外展 上举180 内收50 外旋 中立位 45 内旋 中立位 70 外旋 外展90 90 内旋 外展90 70 水平前屈135 水平后伸50 肩关节查体活动范围的4个基本动作 肩关节撞击和肩袖疾病的体检 活动度 中立位 零度法 外展60 120度范围疼痛是肩袖损伤或撞击综合症的体征 120度以上出现疼痛是肩锁关节损伤或骨性关节炎的体征 主被动活动范围比较 冻僵肩主被动活动均受限 撞击综合症被动活动范围不受限 肩袖损伤主动活动可能受限 肩关节撞击和肩袖疾病的体检 抗阻运动冈上肌 冈上肌试验 Jobe stest 和降臂试验冈下肌和小圆肌 外展90 或中立位外旋抗阻肩胛下肌 Lift offtest三角肌 分前屈抗阻 外展抗阻 后伸抗阻肱二头肌长头腱 Speed stestYergason stest 冈上肌试验 Jobe stest 方法 病人坐位 先令病人肩外展90度 检查者施力令病人在此姿势下 做外展的等长收缩动作 再令病人肩外展90度 前屈30度 肩内旋使拇指向下 此时上肢与肩胛骨位于同一水平上 令病人外展抗阻 等长收缩 再令病人肩外展45度 其他同上 再测一次 排除因为夹挤现象而导致的疼痛结果 抗阻出现疼痛或无力为阳性 表示冈上肌受伤或上肩胛神经的功能失常 若在45度外展姿势下 其疼痛程度减轻或消失 要怀疑下三角肌滑囊是否被夹挤 Jobe test 冈上肌试验 DropArmTest 降臂试验 此试验为评价冈上肌损伤附属评价试验技术 方法 病人坐或站立位 将肩外展到底 然后要求病人慢慢将手放下 结果 1 若能慢慢放下到身旁 表示冈上肌没问题 2 若放至外展90度位感到疼痛或手臂突然掉下位阳性 表示冈上肌受损 Lift offtest 肩胛下肌 方法 手背 手掌向后 至腰背部 用力后推 结果 无力或疼痛为肩胛下肌损伤 三角肌抗阻试验 1 前屈抗阻 90度以上抗阻痛伤在三角肌前束 90度以下抗阻痛伤在二头肌 喙耾肌和胸大肌 损伤可为肌肉拉伤 部分断裂或全断裂 2 外展抗阻 外展45度位开始 90度以上抗阻痛伤在三角肌中束 60度以下抗阻痛伤在冈上肌 冈下肌上束和肩胛下肌上束 3 后伸抗阻 60度以上抗阻痛伤在三角肌后束 60度以下抗阻痛伤在背阔肌和大园肌 BellyPressTest 压腹试验 双肩下垂 屈肘90度 双手掌用力压腹 疼痛或无力者为阳性 表明肩胛下肌损伤 Speed stest 方法 病人坐着或站着 肩关节大约屈曲60度 且手肘伸直 前臂旋后 检查者在病人的前臂腹侧施力 阻止其将建关节屈曲 使之做登长收缩 结果 若疼痛出现在肱二头肌沟部 表示肱二头肌腱病变 Yergason stest 方法 病人坐着或站着 肘紧贴身体并维持屈曲90度 然后检查者用力对抗病人的前臂从完全旋前的姿势下旋后 同时也施力阻止病人将手臂外旋 结果 当病人在用力做动作时 会感觉到肱二头肌凹槽处有疼痛 表示阳性 肩关节撞击和肩袖疾病的体检 撞击试验 Neer前撞击试验方法 病人坐位 检查者站在病人背后 一只手固定病人肩胛骨另一只手被动 用力地将病人的上肢向前抬高 使大结节挤压肩峰突起的前部 结果 肩峰下狭窄发生疼痛 表示冈上肌或肱二头肌受到挤压 也可发生在肩锁关节病变患者 肩关节撞击和肩袖疾病的体检 撞击试验 侧撞击方法 病人肩外展90度 屈肘90度 检查者内旋肩关节使冈上肌撞击喙突肩峰韧带的前缘 结果 若有疼痛 表明冈上肌受挤压 肩关节撞击和肩袖疾病的体检 撞击试验 Hawkins撞击试验 此试验主要是评价冈上肌是否受挤压 方法 病人坐位屈肩屈肘90度 检查者用力内旋肩关节 使冈上肌撞击喙突肩峰韧带的前缘 结果 若有疼痛 表明冈上肌受挤压 肩关节撞击和肩袖疾病的体检 撞击试验 水平内收试验方法 肩关节和肘关节均屈曲90度 并且被动向对侧肩关节运动 结果 运动时疼痛 在肩峰下注射后消失可确定有撞击综合症存在 如果还要在肩锁关节进行侵润麻醉疼痛才消失 说明肩锁关节病变是主要问题 肩关节撞击和肩袖疾病的体检 撞击试验 Walch后上方撞击方法 肘关节屈曲并尽可能外旋 上臂外展到90度 结果 当外展增加到150度时 岗上肌和岗下肌肌腱在关节盂的后唇处发生疼痛性撞击 肩关节撞击和肩袖疾病的体检 其他试验 肩锁关节剪力试验方法 病人站立或坐着 检查者双手交叉扣在病人肩上 一手手掌放在肩胛棘上 另一手按在锁骨前方 然后检查者双手掌互相挤压 结果 若有疼痛或肩锁关节有不正常的移动出现 表示阳性 肩关节撞击和肩袖疾病的体检 其他试验 疼痛弧征方法 疼痛弧在肩外展60 90度时发生疼痛 一般在70 90度之间 容易产生疼痛 因为肱骨大结节必须通过喙突肩峰弧的下方 发炎组织受挤压 外展大于120度受压组织已至喙突肩峰弧下 疼痛不再发生 肩关节撞击和肩袖疾病的体检 其他试验 恐惧试验方法 检查者一手将肩外展 外旋90度 屈肘90度 检查者外旋肩关节 另外一只手向肱骨头施加向前的压力 结果 病人出现恐惧或疼痛为阳性 表明肩前方不稳或上盂唇损伤 但肩峰下撞击病人也可出现疼痛 在肩峰下局麻后仍疼痛 说明存在肩关节不稳定伴继发撞击 肩关节撞击和肩袖疾病的体检 其他试验 局部麻醉试验 从肩峰背侧向肩峰下间隙注射5ml局麻药 而从肩峰腹侧或外侧注射因肩峰下骨刺麻药扩散困难 根据疼痛减轻情况 可进一步行肩锁关节局麻 主要用于区别原发性肩峰下撞击综合症是喙肩弓引起还是因肩锁关节病变引起 以及和因肩关节不稳引起继发性撞击区别 肩关节撞击和肩袖疾病的放射线检查 医生根据疼痛的性质和部位通过上述体检做出定位 并申请特的放射线检查 常规用来区分肩峰下间隙疾病的标准X线技术有4个 1 标准的前后位像 2 标准的腋位像 3 出口位像 4 Zanca肩锁关节放射像 前后位像 标准的前后位像 患者中立位 中心射线直接对准喙突尖 其夹角位于30 45度 并向尾侧倾斜20度 肩肱间隙是肩袖断裂能否进行修复的一重要指标 正常在6 7mm Rockwood前后位像 患者中立位 中心射线对准肩峰尖端 并向尾侧倾斜30度 次位置能很清楚地显示锁骨外侧下面的骨赘 WestPoint位 西点位 可显示Bankart损伤 Stryker位 肩关节内旋60度前后位像 可显示Hill Sachs病 WestPoint位 西点位 Stryker位 标准的腋位像 患者取坐位 上肢外展并肘屈曲 X线片盒置于上肢下方 同时患者头向侧方倾斜在 中心射线直接对准肩关节中心 主要观察关节间隙 骨赘 以及副肩峰 出口位像 患者直立 使他的胸和X线片盒呈60度夹角 X线中心射线对准肩锁关节并向尾侧倾斜15度 可很好显示肩峰下滑动间隙 并可显示肩峰形态和骨赘 肩峰形态分三型 I型 水平状肩峰 17 II型 曲线形 43 III型 钩状肩峰 40 和 型很容易发展成为撞击综合症或肩袖断裂 肩峰形态分型 Nicholson等尸体研究证实 肩峰形态以解剖特征为主 不随年龄而变化 而骨刺50岁后明显 明显变化在肩峰前突显著增大 出口位像 观察肩峰形态及是否存在肩峰下骨刺 良好的出口位像要包括 肩胛岗 是有前后皮质的柱状结构 肩峰的后部约占80 前部约占20 肩峰前下缘 出口位像 Bigliani等肩峰分型 型 肩峰下面平坦 从肱骨头前缘向外延伸 型 平行于肱骨头有轻微弧度 型 在狭窄的出口有前方骨赘向下突出 出口位像 Snyder和Wuh改良肩峰分类系统根据肩峰前中1 3的厚度将肩峰分为三型 A型12mm Zanca肩锁关节放射像 患者可以直立或坐位 背平贴在X线片盒上 中心射线对准肩锁关节并向尾侧倾斜10 15这一方法可显示引起肩关节疼痛的肩峰和锁骨外端骨性关节炎的改变和骨赘形成 因此可用于区分肩锁关节疾患和撞击综合症引起的肩痛 骨性关节炎的慢性肩痛患者可显示出软组织钙化 撞击综合症特殊的X线表现 肩峰下硬化 眉毛征 是由于肱骨头升高而产生的压力所引起的一个征象 肩峰前唇和肱骨大结节处的骨赘 是由于喙肩韧带或肩袖的机械性或张力性应力增加所致 大结节部囊性萎缩 是由于陈旧性肩袖断裂长期缺乏负重所致 肩峰下新关节形成 肱骨头升高伴随关节的布完整性以及肩峰下新关节形成是陈旧性肩袖断裂的表现 肩关节撞击和肩袖疾病的超声波检查 体位 患者半坡位双上肢内收 上臂向后伸前臂处于中立位或轻度内旋位 这样可使肩袖距肩峰更向腹侧和外侧 从而避免肩峰的声学影子所造成的影响 肩峰下间隙检查三个标准传感器位置进行检查 岗上肌 传感器置于肩峰腹侧和外侧 岗下肌 将传感器逐步向背侧移 肩胛下肌 将传感器旋转90度与肩锁连线平行 正常肩关节超声波特征 正常肩袖和三角肌之间由一个凸起的反射弓分割开 这一强回声由三角肌下筋膜和肩峰下滑囊的外层构成 肩袖本身的回声结构是相同的 比上方的三角肌回声强 肱二头肌长头腱横截面呈圆形或卵圆形而且比肩袖回声强 它是岗上肌和肩胛下肌腱结合部或中间不的标记 病理变化下的超声波特征 滑囊炎 急性滑囊炎对应于三角肌下筋膜的反射弓明显升高 滑囊中充满液体 慢性滑囊炎在滑囊和肩袖之间没有明显的区分 或滑囊的外层回声很宽 肌腱炎 因水肿和渗出使肩袖肿胀的肌腱变成低回声 肩袖部分断裂 部分断裂只能在肩峰侧看到 表现为肌腱止点处变扁平 肌腱变细或不连续凹陷 断裂至少为5mm能被声波像所鉴别 位于滑膜侧的部分断裂不能声波像得到恰当的诊断 完全断裂 在肱骨头的骨性结构上方 由于肩袖断裂和挛缩 看不到正常的肌腱结构 而靠近肱骨头的三角肌下筋膜反射变得很显著 中小程度完全断裂的特点边缘沉没的反射弓 肌腱回声不均匀 损伤处出现更低的回声 而肉芽组织形成后 肌腱回声变得更高 超声波对完全断裂正确诊断率达94 并可确定断裂的大小 部位和肌腱残端的挛缩程度 钙化性肌腱炎 特征是 为局限的 带有声影的密回声 反射集中在肌腱 超声波检查缺点 对小撕裂不能准确地判断其大小 而且很难区分小的撕裂和不完全断裂 对部分断裂灵敏度差 尤其是位于滑膜侧 对纵向断裂 由于缺乏三角肌下筋膜的轮廓挛缩易漏诊 对断裂肌腱的质量和肌肉萎缩的程度的判断不如MRI好 肩关节撞击和肩袖疾病的MRI 肩关节MRI对评估疑有肩袖撕裂或肩部撞击综合症的病人非常适合 但需结合X片 因X片更好显示骨的继发改变 如肩锁关节周围改变 肱骨头与肩锁关节的位置关系以及肩峰的形态 MRI观察肩袖损伤应注意撕裂口大小 肌腱受累范围 肌腱边缘情况 肌肉萎缩和骨及继发改变 为了获得一个理想的信号 使用一个特制的肩关节表面线圈很重要 体位是臂和胸部被接触 上肢处于中立位或轻度外旋位 肩峰下间隙和肩袖在轴位 斜冠位 斜矢状位的影像中用长TE的自选回波 而盂肱关节及关节囊 韧带和盂唇在轴位像上梯度回波序列中可很好评估 斜冠位波束平行于岗上肌且主要用于检查肩袖 斜矢状位波束平行于肩盂显示肩峰 肩锁关节 肩峰下间隙 肩袖和肱骨头 肩关节撞击和肩袖疾病的MRI 部分肩袖撕裂按肌腱撕裂的厚度或深度分级 度撕裂深度小于3mm 度3 6mm 度大于6mm 完全肩袖撕裂根据裂口大小分类 轻度撕裂 小于2cm 中度撕裂 2 4cm 重度撕裂 4 5cm 巨型撕裂 大于5cm 肩关节撞击和肩袖疾病的MRI造影术 MRI造影术对滑膜侧的肩袖断裂检查中很有用 另外对盂唇关节囊引起的不稳定撞击 LBT病变或SLAP病变的鉴别诊断变得简单方法 正常肩关节的MRI 正常肩袖肌腱在T1和T2上呈均匀低信号 附着于大结节上 但许多成人在附着点1cm处在T1加权上可呈中等信号 而在T2加权上信号正常 可能原因有 肌腱退变或粘液样变性 病人体位不当所致伪影和部分容积效应 上肢内旋时岗上肌和岗下肌腱重叠所致 魔角效应 即当岗上肌与磁场方向成近似55夹角时出现 腰椎弯曲魔角效应减少 假间隙 这种信号增强是由于岗上肌肌腱的两个不同部分所造成 肌腱主要部分的前方由于相对长而表现为低信号 因其纺锤样走行 在其后方为条索样而且伴有很宽的肱骨大结节止点而造成信号增强 正常肩关节的MRI 肩关节盂唇是由关节盂周缘纤维伸延而成 在T1 T2上典型呈三角形低信号 盂唇的解剖变异 盂唇二头肌复合体和邻近的关节囊表现均可类似盂唇撕裂 Neer肩袖撕裂分期示意图 正常 一级 二级 三级 肩袖撕裂的MRI分级 程度MRI表现0级正常 呈均匀一致低信号 级肩袖形态正常 T1WI或PDWI上呈弥漫性或线状高信号 级肩袖变薄或不规则 T1WI或PDWI上呈高信号 级T2WI上肩袖信号增高而且累及肌腱全层 Carrino肩袖撕裂分级 0级 肌腱正常 呈均匀低信号 40岁以上人少见 级 距附着点1cm附近肌腱信号增高 只在T1WI或PDWI上明显 而在T2WI上信号无明显增高 级 肌腱炎 肌腱在T2WI上信号增高 但不累及肩关节的上表面 因此未达到部分撕裂的诊断标准 次期肌腱可增厚 变簿 或不规则 级 退行性变 T2WI上肌腱内可见一个或多个高信号区 但未达到部分或完全撕裂的诊断标准 级 部分撕裂T2WI上肌腱信号明显增高 而且累及肌腱上 下面 级 肌腱近乎全层撕裂 但尚有少许纤维完整 级 肌腱全层断裂 但无肌腱挛缩 级 肌腱全层断裂伴肌腱挛缩 肩袖粘液样变和肌腱炎的MRI 只在T1WI或PDWI上局限性信号增高 而在T2WI上信号不增高为主要特征 肩袖部分撕裂的MRI 部分肩袖撕裂是指肩袖上表面 滑囊侧 下表面 关节侧 和肌腱间的的撕裂 上表面占40 下表面占60 而肌腱间很少见 它们不累及全层 MRI特征是T2WI上高信号 可为球状 局灶状或线状 常伴有肌腱变细和磨损 T1WI和PDWI显示岗上肌腱内线状高信号延伸至附着处 关节镜证实为部分撕裂 T2WI显示肌腱内局限性高信号 未累及肌腱全层 脂肪带模糊 无滑囊积液 肩袖部分撕裂的MRI 常规MRI对部分撕裂病人在诊断上有时较困难 且与小的完全撕裂的鉴别上也有一定困难 困难病人需行MRI造影术 关节内造影对下表面 关节侧 撕裂和肌腱退变能很好鉴别 对部确定的关节不稳 SLAP 或关节囊 韧带以及盂唇复合病变比常规MRI好 它不能检查出滑囊侧部分断裂 滑囊造影对上表面撕裂 滑囊侧 和撞击综合症作出更准确的诊断 肩袖完全撕裂的MRI MRI对肩袖完全撕裂诊断准确 T1WI上可见肌腱中断和信号增强 T2WI显示高信号 水当量 累及全层 第二个特征是行MRI关节造影时肩峰下滑囊和关节相通