糖尿病及并发症社区管理

糖尿病及并发症社区管理,重庆第四人民医院 重庆急救医疗中心 曹 官 铭,定义,糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖将导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤，功能缺陷和衰竭。显著高血糖的症状有多尿、烦渴、多食和体重减轻。,糖尿病,多种原因遗传因素与环境因素相互作用的常见的代谢性疾病。胰岛素绝对或相对不足，或靶细胞对敏感性降低（受体或受体后缺陷）糖、脂、蛋三大代谢紊乱和继发水电解质代谢紊乱特别是葡萄糖代谢紊乱共同标志高血糖严重并发症：是致死、致残的主要原因 -慢性：心、脑、肾、视网膜、神经病变 -急性：酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸中毒,糖尿病诊断标准 静脉法血糖值mmol/L(mg/dl),糖尿病 空腹血糖 7.0(126) 糖负荷后2h随机 11.1(200)糖耐量减退 空腹血糖 7.0(126) 糖负荷后2h 7.8 (140) 但 11.1(200)空腹血糖损害 空腹血糖 6.1 (110) 但 7.0(126) 糖负荷后2h 7.8(140),糖尿病分型指南诊断标准说明,本标准由亚太2型糖尿病政策组2002.5发布（第三版）只测一次空腹或OGTT2小时血糖，需第二天重复检测急性代谢失代偿或明显高血糖者除外所有疑似糖尿病或高危糖尿病人群其FPG5.6-6.9mmol/L或RPG6.5-11mmol/L的人群均应测OGTT,OGTT,OGTT前3天每日摄入碳水化合物150g以上实行OGTT需禁食814小时，可饮水抽取FPG后将75g无水葡萄胎溶于250300ml水中，5分钟内饮毕自第一口开始计时，2小时不能走动，不抽烟。每隔30分、60分、120分、180分采血一次,糖尿病分型,、1型糖尿病 A、免疫性 B、特发性、2型糖尿病、其他特异型 A、细胞功能基因缺陷 B、胰岛素作用的基因异常 C、胰腺外分泌疾病 D、内分泌疾病 E、药物或化学制剂所致糖尿病 F、感染 G、非常见的免疫介导的糖尿病 并有糖尿病的其他遗传综合征、妊娠糖尿病,1型糖尿病及分类,1型糖尿病：主要由于胰岛对细胞破坏而导致内生胰岛素或C肽水平降低，临床上易出现酮症酸中毒等特点自身免疫性：急进型（年龄较小） 晚发型（成年发病）特发性（原因不明）,2型糖尿病,由于多基因遗传背景在多种环境因素作用下造成不同程度的胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗并存，病程进展缓慢或反复加重。2型糖尿病多见45岁以上成年，但儿童糖尿病中2型亦能见到C-肽和胰岛细胞自身抗体检测有助诊断和鉴别,糖尿病管理（教育）,了解糖尿病的症状及原因认识并发症危险性，特别强调足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式和饮食计划规则/定期运动的重要性饮食控制、体力活动、口服降糖药、胰岛素或其他药物的相互作用（必要时药物和胰岛素的调整）血糖（或尿糖）的自我监测如何应对急症情况,血糖的自我监测,提高治疗安全性和有效性的必要措施方法和频率依治疗方式和目标而定，所测血糖必须记录检测时间：餐前和睡前对于血糖控制较好/稳定的病人每周12天持续稳定的病人可减少次数对于血糖控制较差/不稳定或伴随其他疾病的病人每天检测血糖直到达到控制目标,饮食控制以达理想体重,简单估算理想体重标准体重（公斤）=身高（厘米）105体重允许范围：标准体重10%肥胖：体重标准体重20%,体力活动与热卡需要,劳动强度 消瘦 正常 肥胖 千卡/公斤/天 千卡/公斤/天 千卡/公斤/天卧床休息 2025 1520 15轻度劳动 35 2530 2025中度劳动 40 35 30重度劳动 4045 40 35,热卡分配,热量分配：2530%脂肪、5560%碳水化合物、15%蛋白质饱和脂肪酸少于1/3，保证单不饱和和饱和脂肪酸的量平衡以豆类、谷类、米饭、新鲜水果（不甜）蔬菜为主鱼类、海鲜、蛋禽、去皮鸡肉、低脂奶乳制品、牛奶等蛋白类食物为辅限盐7.0血糖 非空腹 4.48.0 10.0 10.0hbA1c(%) 7.5血压(mmHg) 130/80 140/90 140/90BMI(kg/m2) 男性 25 27 27 女性 24 26 26TC(mmol/L) 1.1 1.10.9 0.9TG (mmol/L) 1.5 2.2 2.2LDL-C 4.0,妊娠：妊娠期应尽量可能维持血糖正常，以保证母婴平安,尽量保持血勒7. 0 mmol/L检测血糖，4次/日，空腹+3餐后2小时，以保证血糖7.0mmol/L检测尿糖，2次/日节餐后血糖维持7.0mmol/L，胰岛素2次/日或多次妊娠期间不要使用降糖药,外科手术,手术期间需特别关注，包括全科、糖尿病、麻醉、外科医生之间的交流术前数周，评估病人的总体情况、糖尿病控制情况及是否耐受麻醉,老年病人,老年人可能接受联合用药，在控制高血糖时更应防止低血糖血糖应控制在：FPG7.0mmol/L，2h PG11.1mmol/L营养师宜定期检查营状况，鼓励多运动当饮食控制无效时，提倡选用-糖苷酶或小剂量的短效磺脲类二甲双胍禁用合并心肝肾功能不全的老年病人,严重并发症低血糖,高发于肾功能不全、微血管病、大血管病变的病人、老年患者 胰岛素或磺脲类过量 尤其是长效磺脲类 饮食不规律 低血糖 运动过量 酗酒不进食者,低血糖的处理，怀疑为低血糖应测血糖，若无条件可立即按低血糖处理,未昏迷病人,立即口服碳水化合物，如含糖食品或葡萄糖注意：长效磺脲类或长效胰岛素导致的低血糖应监测2448小时，并持续输注葡萄糖,昏迷病人,静注20mL50%葡萄糖或肌注0.5-1mg胰高糖素，神志转清后口服碳水化合物注意：长效磺脲类或长效胰岛素导致的低血糖应监测2448小时，并持续输注葡萄糖,微血管病变,主要有：视网膜病变、肾脏及神经病变与糖尿病的病程和高血糖程度有关在最初诊断为糖尿病时可出现血管病变，在合并高血压或血脂紊乱时会起加重作用,视网膜病变,吸烟是失明的主要原因疾病的早期和无症状期的治疗非常重要在确诊2型糖尿病后每隔12年要定期检查眼底（散瞳）及视力和白蛋白尿有视网膜病变需行眼底荧光血管造影以判断病变程度并决定是否激光治疗控制血糖和血压的重要性,检查眼底,肾病,判断糖尿病肾病最佳检测：蛋白尿2+微量蛋白尿期：糖尿病肾病的亚临床阶段，是预测发生糖尿病肾病以及大血管病的危险因子UKPDS显示早期严格控制血压（140/80mmHg)可延缓疾病进程ACEI、A