心肺肿瘤

,心肺疾病研究进展 山西医科大学第一医院 郑绘霞,心肺疾病研究进展,山西医科大学第一医院病理科,陷井无处不在！,自己掉进去,被人拉进去,被人推进去,临床医师与病理医师加强沟通才能避险,沟通的重要性, 病理检查是临床医师与病理医师诊断疾病的合作行为，是有关临床科室与病理科之间特殊形式的会诊。,病理大夫是各种医疗信息和数据的整合者，根据临床提供的病史（年龄、月经史、治疗史等）及各种辅助检查（组织学分型、免疫组化、原位杂交等），为患者和临床医师提供诊断、预后及预测信息。,沟通的重要性,病史（年龄、性别，现病史，既往史，辅助检查结果）,组织学分型免疫组化原位杂交,分子生物学手段新的原位方法PCR，FISH等,病理学家作为信息和数据的整合者,诊断,预后,预测药物反应,个体化医疗时代的病理报告,病理科的工作量非常大,沟通的重要性,这些信息都来自病理检查申请单。,沟通的重要性,填写详细的病史相当重要,病理检查申请单是临床医师向病理医师发出的会诊申请单。,申请单的正确填写, 病理检查申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由患者的主管医师亲自（或指导有关医师）逐项认真填写并签名,临床资料,手术所见,医师签名,患者姓名、年龄、性别、籍贯、职业、婚配、医院、科别、病房、门诊号、住院号、曾作病理号、曾作细胞学检查号,正确的病理申请报告单要填写的内容：,1、临床医生要提供完整的病史资料，以及与本次标本有关的病理资料等等。2、提供完整的体格检查以及辅助检查资料。3、注明取材部位、提供完整的手术标本，并写明手术所见。,名字不认识，我们自己标注,性别经常清楚,年龄常常模糊不清5还是3，7还是9,临床病史，空白？,半句话？,全部空白？,临床诊断取材部位不一样！,学习大纲：,心血管疾病进展 1、 心脏肿瘤 2 、心肌干细胞呼吸系统疾病进展 1、 肺肉芽肿性炎 2、 肺上皮性肿瘤,心脏肿瘤 （tumours of the heart）,流 行 病 学,（1）心脏肿瘤的发病率为0.0017%-0.33%，大多是在尸检中发现的。（2）儿童心脏肿瘤不常见，且大多是良性的。（3）继发性心脏肿瘤数量超过原发性心脏肿瘤，最常见原发部位为肺、乳腺、皮肤。,临床表现： 取决于肿瘤的大小和解剖部位。位于重要部位的很小的肿瘤可能引起严重的后果。,生物学行为编码为：/0为良性肿 瘤， /3为恶性肿瘤， /1为交界性或生物学行为未定,心脏粘液瘤 （cardiac myxoma）,流行病学： 是最常见的心脏良性肿瘤，患者年龄多在30-60岁之间。,定义： 心脏粘液瘤是一种由星形的或圆胖的淡染的间充质细胞及其周围的粘液样基质构成的肿瘤。,心脏粘液瘤 （cardiac myxoma）,临床表现： 1、左房粘液瘤可表现出二尖瓣狭窄或梗阻的症状。右心房粘液瘤可发生三尖瓣梗阻。 2、肺栓塞是第二常见的临床表现。 3、可出现发热、肌痛、体重下降等全身症状。 4、贫血、白细胞增多和血沉增快为最常见的实验室检查发现。,心脏粘液瘤 （cardiac myxoma）,A：心腔内包块，最常发生在左心房。左心室MRI长轴图显示位于左心房中部的一个界限清楚的肿瘤。 B：肿瘤发生于房间隔，右侧的积液和实性病变与粘液瘤无关。,A,B,实性病变,大体检查： 1、形状：为卵圆形、球形的、分叶状或息 肉状，表面光亮或乳头状。 2、颜色：灰白色、珍珠白、棕黄色。 3、质地：取决于纤维组织和钙化区的含量与分布。,心脏粘液瘤（cardiac myxoma）,表面光滑的肿物,典型的位于卵圆窝的左房粘液瘤,心脏粘液瘤 （cardiac myxoma）,切面,出血灶,组织病理学： （1） 肿瘤细胞可为细长的、梭形的，胞浆嗜酸，核卵圆形、圆形或细长形，核分裂罕见。 （2）细胞可单个散在、条索状或呈血管形成的指环样结构排列。 （3）常有少量粘液基质在血管周围形成晕环。,心脏粘液瘤 （cardiac myxoma）,大量大原始血管,心脏粘液瘤,CD34阳性,PAS阳性,心脏粘液瘤,含复杂腺体的心脏粘液瘤，腺细胞呈中等程度的细胞异型性,含有异质成分,心脏粘液瘤,粘液瘤组织发生,粘液瘤细胞的来源不清楚。最近，心肌特征性转录因子mRNA从粘液瘤溶解物中检出，提示粘液细胞有心肌样分化，可能起源于心肌前体细胞。,遗传易感性,家族型粘液瘤估计占心房粘液瘤的7%，常多发，易复发，多位于右心。,粘液瘤预后,散发型与家族型粘液瘤的预后差别很大。 1、散发型预后较好，复发率1%-3%。 2、10%的家族型粘液瘤会复发或在不同部位发生另一肿瘤。栓塞是粘液瘤的主要并发症，可导致各个部位的缺血症状。,粘液瘤治疗,一旦确诊建议立即手术。手法轻柔，避免引起栓塞。,研究进展 （advancement）,长期以来，人们认为成年哺乳动物的心脏是不具有再生能力的器官。,近年来心肌细胞再生理论的提出，干细胞技术的发展，使心脏基础研究与临床治疗发生了突破性转变。,干细胞 （stem cell ）,定义：具有无限制自我更新能力、同时也可分化成特定组织的细胞，在细胞发育过程中处于较原始阶段。,干细胞种类包括： 1、胚胎干细胞 2、骨髓间充质干细胞 3、心肌干细胞.,一、胚胎干细胞,小鼠胚胎干细胞(ESC)体外定向心肌细胞分化模型显示可用来移植到心脏。,一、胚胎干细胞,但是： 1、人的胚胎干细胞体外扩增技术尚不成熟。 2、还没有发现一种生长因子能诱导其分化成单独的一类细胞。 3、伦理及来源问题使研究受到限制。,二、骨髓间充质干细胞,自体骨髓干细胞移植特点：1、细胞易于分离2、不存在免疫排斥3、在心脏微环境中可以分化成心肌细胞,从病人自体的骨髓,选 取,非常有效的干细胞种类,修复心脏病人受损心肌,然而，越来越多的研究证实： 包括人类在内的成年哺乳动物心脏中存在原位干细胞。,三、心肌干细胞（cardiac stem cell，CSC）,是一种具有多分化潜能的干细胞，在心脏形成的过程中不断迁移、增殖和分化，受到多种内部和外界因素的影响。,三、心肌干细胞,心肌干细胞有ckit+、MDR+等多能干细胞的表面标志。体外实验证明，心肌干细胞可以分化为心肌细胞。,三、心肌干细胞,2003年，Behrami等13实验证明，成年大鼠心脏中存在表达心肌干细胞（CSCs）特点的Linc-kit+细胞群，每10000个心肌细胞含1个ckit+细胞。13Anversa P，NadalGinard BMyocyte renewal and ventricular remodelingJNature，2002，415(6868)：2411243,心肌干细胞在心脏中的分布,在各种具有自我更新能力的器官中均存在干细胞巢。Urbanek等6在小鼠成年心脏中发现了干细 胞巢，这些干细胞巢位于心肌组织深处，是由细胞和细胞间质共同构成的椭圆形结构。6Urbanek K，Cesselli D。Rota Met a1Stem cell niches in the adult mouse heartJProc Natl Acad Sci USA，2006，1(J3(24)：92269231,三、心肌干细胞,Torella等12发现人类CSCs有维持心肌细 胞稳态和参与心脏病理重构作用。它们可能是人类CSCs进行心肌修复的基础。12Torella D，Ellison GM，M6ndez Ferrer S。et a1Resident human cardiac stem cells：role in cardiac cellular homeostasis and potential for myocardial regenerationJNat Clin Pract Cardiovasc Med，2006，3(Suppl 1)：S8一S13,三、心肌干细胞,心肌干细胞分化的过程极为复杂： 1、众多的基因、 2、转录因子、 3、蛋白质、 4、酶 5、生长因子等等 在不同层面、不同时间上调控着心肌细胞分化乃至整个心脏的发育过程。,三、心肌干细胞,已知的参与调节的基因较多，包括： 1、ANF、 2、SERCA、 3、Chisel、 4、MLC2、 5、a-MHC、 6、Irx4/5 Hand1、 7、Tbx5等。,三、心肌干细胞,认识较多的信号通路有：1、Ras-Raf-MAPK通路、2、PI3K/Akt通路、3、RhoA/ROCK通路、4、GPCR通路、5、JAK/STAT通路等11。11Heineke J，Molkentin J D.Regulation of cardiac hypertrophy by intracellular signaling pathwaysJ.Nat Rev Mol Cell Biol,2006,7(8):589-600.,成人心肌干细胞的体外培养纯化与鉴定过程,1、手术中取下心脏组织标本2、置于培养皿中，将组织块剪成小块3、D-PBS液冲洗组织块,干细胞培养过程,4、然后加入消化液，37度振荡消化。,干细胞培养过程,5、用培养液漂洗6、将组织块转移到培养皿，再加入少量培养液。,干细胞培养过程,7、CO2恒温培养箱中培养8、更换培养液,干细胞培养过程,9、观察细胞生长情况，形态为小、圆、亮的细胞。,干细胞培养过程,10、获得的细胞通过c-kit抗体鉴定。,三、心肌干细胞,这保证了不会存在任何排异或是感染的风险。同时也避免了很多的伦理道德上的问题。,小结：,一、心脏肿瘤少见，粘液瘤是最常见的心脏良性肿瘤。二、心肌再生理论提出对于临床修复受损心肌具有重要的意义。三、干细胞技术发展。,二、呼吸系统,山西医科大学第一医院病理科,第一部分肺肉芽肿性炎,肉芽肿性炎： 是由巨噬细胞增生构成境界清楚的结节状病灶为特征的慢性炎症。,肺肉芽肿性炎,一、结核二、非典型性分支杆菌病三、结节病四、Wegener肉芽肿五、支气管中心性肉芽肿和过敏性肉芽肿六、其他肉芽肿性炎,一、肺 结 核,结 核(tuberculosis ),发病率在世界范围内居高不下，联合国已将其列为2l世纪重点控制的三大疾病之一。,肺 结 核(tuberculosis ),诊断依据： 1、临床表现：午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗、干咳、咯血 等。 2、胸部线检查 3、痰结核菌检查 4、结核病免疫学诊断：结核菌素纯蛋白衍化物（PPD）试验 5、活检、病理检查,肺结核胸部影象特点:1.多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。2. 可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变) ,也可伴有钙化。,空洞,结核菌素实验（PPD）,阴性,阳性,但仅PPD阳性不能确诊结核,应当指出： 结核在显微镜下并无特异性组织学改变，鉴定结核菌对诊断是必须的。,肺 结 核tuberculosis,2001年中华医学会结核病学分会颁布了肺结核诊断和治疗指南,肺结核的诊断是根据临床表现、细菌学检查和影像学检查的综合结果而建立的，其中细菌学检查结果是诊断的主要依据。,肺结核的病原学诊断,1. 标本来源:痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液、肺及支气管活检标本。2.涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在 ,不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。,3、涂片阴性不能 排除肺结核 。分 离培养法灵敏度高 于涂片镜检法 , 是 结核病诊断金标准。,PCR是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结核菌某 特定核酸序列的 DNA体外扩增技术。灵敏，但存在假阳性和假阴性结果。,肺结核的治疗,治疗：抗痨治疗原则:为早期、规律、全程、 适量、联合五项原则。,常用抗痨药物及毒副反应,病理诊断依据（一）,典型的结核结节,干酪样坏死,病理诊断依据（二）,病理诊断依据（三）,抗酸染色阳性,二、非典型分支杆菌病,1、肉芽肿性炎。2、仅从显微镜下表现不能将本病与结核区别开。3、细菌培养：菌较长，较粗，串球状，更弯曲。,三、结节病(sarcoidosis),是一种原因不明的以非干酪性上皮样肉芽肿为病理特征的系统性疾病。,病理特点：1、肺间质中散在非坏死性肉芽肿。2、结节大小相似，各结节很少融合。3、结界外周界限清楚。,三、结节病(sarcoidosis),1、结节病病理诊断必须和临床相结合。2、只有在排除了其他与结节病相似的肉芽肿病变后才能作出诊断。3、激素一直为治疗的首选药物。,三、结节病(sarcoidosis),四、Wegener肉芽肿,坏死性血管炎、累及上呼吸道和肺的非化脓性坏死、灶性肾小球肾炎组成的三联征。,四、Wegener肉芽肿,大体： 双肺多发性结节， 常位于下叶。,四、Wegener肉芽肿,镜下：1、液化性和（或）凝固性坏死2、大量嗜酸性粒细胞，少量淋巴细胞浆细胞多核巨细胞3、一般不形成境界清楚的肉芽肿4、血管炎是诊断的必备条件,四、Wegener肉芽肿,大片坏死区，形状不规则,四、Wegener肉芽肿,血管炎改变,四、Wegener肉芽肿,管壁纤维素性坏死,五、支气管中心性肉芽肿和过敏性肉芽肿,病变常为孤立性。镜下由粘液、中性粒细胞、嗜酸性白细胞构成。周围有异物巨细胞包绕。过敏性肉芽肿见明显的嗜酸性粒细胞浸润。,其他肉芽肿性炎：1、组织胞浆菌病2、酵母菌病3、孢子丝菌病4、曲霉菌病等等,肺肉芽肿性炎特点,小 结：,1、许多肉芽肿性炎可累及肺。2、X线或肉眼上与肿瘤相似。3、显微镜下不易得出特异性诊断。,第二部分,肺上皮源性肿瘤,肺癌的发生率逐年上升，已跃居我国男性恶性肿瘤死因的第一位。 肺癌组织学分型不同，治疗方案以及预后判定不同。,重点掌握肺癌的组织学及分类分子生物学检测在肺癌诊断及治疗中的意义,新版WHO将肺癌分为8个组织学类型、29个亚型和4个次亚型。,肺恶性上皮性肿瘤分8种，包括：鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌、肉瘤样癌、类癌。依据肿瘤的生物学行为、治疗、预后等不同分为：肺癌,小细胞癌（SCLC）,非小细胞癌（NSCLC）,鳞癌（squamous cell carcinoma）,腺癌（adenocarcinoma）,大细胞癌（large cell carcinoma）),目前提倡个体化治疗，已进入分子靶向治疗的时代。,不同的病理学类型治疗方案不同，对药物的敏感性不同。NCCN指南要求肺癌的诊断需结合分子生物学技术。免疫组织化学技术是病理科常用的技术，应用一套免疫组化抗体可以辅助肺癌诊断。,技术原理: 利用抗原与抗体特异性结合的原理对组织和细胞内的特异性抗原和抗体进行定位、定性检测的技术。 具有特异性强、敏感性高、定位准确、与形态相结合的优点。,免疫组织化学技术,胞核表达,胞膜表达,胞浆表达,胞核表达,常用免疫组肺活检化指标,P63+，CK5/6+，TTF1-/：鳞状细胞癌P63-，CK5/6-，TTF1+：,腺 癌,Syn+，CgA+，NSE+,napsinA+AB/PAS+，CK7+,小细胞癌,对于病理学家至关重要的是在作出活检诊断之前认真了解病史和X线表现。,肺癌症状和体征,患者表现为进行性气短、咳嗽、胸痛、压迫感，声音嘶哑、失声、咯血、经常反复发生肺炎。,X线表现:,1、良性肿瘤轮廓整齐而光滑，密度浓而均匀，极少有空洞，钙化较多见。 2、肺恶性肿瘤轮廓虽清楚但有细小毛刺和分叶。,组织的收集和解释,最佳的组织采集对于肺肿瘤的准确分类是重要的。 方法：1、痰细胞学 2、支气管肺泡灌洗液 3、支气管镜活检，刷片 4、胸腔镜活检、手术切除标本 5、细针穿刺,快速固定和减少损伤是重要的。小标本不可能显示分化。,纤维支气管镜检查,正常,炎症,肿瘤,痰脱落细胞病理学,痰标本的留取,留取时间： 清晨第一口痰， 上午89点（空腹）。留取方法： 1.应先将头两口来自口腔或咽部痰吐掉。 2.然后用力咳嗽将深部痰吐出。,痰标本的种类,黏液痰：见于慢支、哮喘、肺癌。脓液痰：黄绿色黏液脓液痰：应取黏液丝。泡沫痰：富含唾液，应取黏液丝。血丝痰：见于肺癌、TB、支扩,正常痰中常见的细胞,1、鳞状上皮细胞2、纤毛柱状上皮细胞3、杯状细胞4、基底细胞,纤毛柱状上皮,巨噬细胞,一、小细胞癌 （small cell carcinoma）,细胞学特点：1、裸核样，燕麦状、小梭形、圆形、椭圆形。2、细胞核娇嫩，易被拉成细丝。3、通常无核仁，偶见小核仁。,二、鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）,细胞学特点：1、角化，细胞多形性明显2、核染色质呈墨滴状,三、腺 癌（ adenocarcinoma）,细胞学特点：1、细胞团呈三维立体结构，弥散分布。2、腺癌细胞排列成腺样、球形、乳头状、菊形团。3、核拥挤重叠、核偏位，核仁明显、粗块状染色质。4、胞浆内空泡。,组织学,一、小细胞癌(small cell carcinoma,SCLC),病理特点： 1、细胞圆、卵圆形，细胞小、胞浆少，细胞界限不明显。 2、核染色质细颗粒状，核仁缺乏或不明显3、坏死广泛，核分裂计数高。,小细胞癌(small cell carcinoma,SCLC),小细胞癌(small cell carcinoma,SCLC),发现时倾向广泛转移，因此该肿瘤仅分为局限性和广泛性疾病。,小细胞癌(small cell carcinoma,SCLC),免疫组化：大多数CD56、CgA、Syn阳性。接近90%的小细胞癌有TTF1阳性。少于10%的肺小细胞癌神经内分泌标记阴性。,病例一,病理号：XX-XXXXX 性别：男 年龄：50岁 部位：左下叶背段,病例一,病例一,syn,CgA,ki67,TTF1,Syn,病例一,诊断： （左下叶背段）小细胞癌 CgA(+) SYN(-) TTF1(+) ki67阳性细胞数80%,二、鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma,SCC),一类起源于支气管上皮，显示角化和或细胞间桥的恶性上皮性肿瘤。 亚型：乳头状亚型 透明细胞亚型 小细胞亚型 基底细胞样亚型,诊断标准：1、角化珠形成2、散在的癌细胞角化3、细胞间桥出现,鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma,SCC),鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma,SCC),免疫组化： 大多数表达P63、CK5/6。 极少数表达TTF-1、 CK7。,肺鳞癌治疗进展-预测因子,临床绝大部分患者均能获得病理学检测结果，应该认识到非小细胞肺癌的发生发展不仅在病理，且在遗传及基因表型等方面也具有异质性。病理类型结合分子生物学标志等预测指标，可更好地指导临床个体化治疗。,肺鳞癌治疗进展 - Figitumumab,肺鳞癌患者接受紫杉醇( 200 mg /m2 ) 、卡铂( AUC 6) 和figitumumab ( 20 mg /kg) 3 周方案，最多6 周期化疗取得了64%客观缓解率。,肺鳞癌治疗进展,吉非替尼在EGFR 突变腺癌患者治疗的疗效已经得到了人们的肯定，但其在治疗EGFR 突变非腺癌非小细胞肺癌患者的疗效尚不清楚。 研究发现。与腺癌相比，鳞癌患者的EGFR 突变率很低，在2011 版NCCN 非小细胞肺癌治疗指南中推荐，对于腺癌患者推荐进行EGFR 基因突变检测，鳞癌患者中不推荐常规做EGFR 突变检测。,肺鳞癌治疗进展-预测因子,一项研究发现，纤维母细胞生长因子受体1 ( fibroblast growth factor receptor 1 tyrosine kinase，FGFR1) 基因在鳞癌中显著扩增，而在其他组织学类型里未见。并以FGFR 抑制剂( PD173074) 作用于肺癌细胞系( 83 例) ，观察到该药物可以诱导细胞凋亡，抑制肿瘤细胞生长，特别在FGFR1 扩增细胞系中。病灶FGFR1 扩增在鳞癌中常见且与肿瘤生长相关，提示FGFR 抑制剂可能成为该类患者治疗新的选择。,病例二,病理号：XX-XXXXX性别：男年龄：76岁部位：右下肺,病例二,病例二,CK7,p63,病例二,诊断：（右下肺）鳞状细胞癌 p63+ CK7+ CEA弱阳 CgA- Syn-,三、腺 癌(adenocarcinoma),病理特点：1、具有腺样分化或粘液产生。2、表现为腺泡样、乳头样、细支气管肺泡样，具有粘液形成的实性巢。,2011年IASLC/ATS/ERS多学科肺腺癌分类,浸润前病变 不典型腺瘤样增生（AAH) 原位腺癌（即先前的3cm的细支气管肺泡癌） 非粘液型 粘液型 粘液/非粘液混合型微浸润性腺癌（指钉突样为主型腺癌，直径3cm，且浸润灶5mm） 非粘液型 粘液型 粘液/非粘液混合型浸润性腺癌 钉突样为主型（即先前的非粘液性细支气管肺泡癌的生长模式，且浸润灶5mm） 腺泡为主型 乳头为主型 微乳头为主型 实性为主型伴粘液产生浸润性腺癌变异（亚）型 粘液腺癌（即先前的粘液型细支气管肺泡癌） 胶样型 胎儿型（低级别和高级别） 肠型,原位腺癌,病理特点：1、肿瘤细胞沿肺泡壁生长2、无间质血管、胸膜侵袭证据。3、是肺癌中预后最好的一型。,腺泡状腺癌,乳头状腺癌,病理特点：1、由二级或三级乳头状结构构成2、细胞为立方、低柱状,病例三,病理号XX-XXXXX性别：男年龄：56岁部位：右上叶支气管,病例三,病例三,TTF1,CK7,CK5/6,p63,病例三,诊断：（右上叶支气管）腺癌 CK5/6(-) CK7(+) P63(-) TTF-1(+),表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）是一种酪氨酸激酶受体，位于7号染色体，有28个外显子，编码1186氨基酸，糖蛋白分子量170kDa。肺腺癌中，EGFR基因的体细胞突变者约占20-38%,EGFR基因突变检测对肺腺癌个体化治疗具有重要价值,对小分子EGFR酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors，TKLs）吉非替尼（gefitinib）和埃罗替尼（erlotinib）高度敏感。经TKLs靶向治疗的肺腺癌患者比给予传统化疗者的存活时间更长。即使不考虑EGFR TKLs治疗因素，EGFR基因突变肺腺癌患者的预后与未突变者相比也要好。,EGFR突变检测,肿瘤组织中编码EGFR基因的DNA突变状态检测，而不是DNA拷贝数增多或蛋白表达量增加。,EGFR基因突变检测方法,1、直接DNA测序：金标准-优点：几乎所有突变，准确。特异性和敏感性高-缺点：设备昂贵、程序复杂、耗时较多（5-7d)2、基于实时定量PCR方法，如ARMS法 Mutant-enriched polymerase chain reaction（ME-PCR) High resolution melt (HRM) Peptide nucleic acid (PNA)clamping,免疫组化能否测突变？,免