射频治疗用于肺恶性肿瘤治疗的新模式探讨

工作、教育背景,个人简历: 方勇 主任医师,2000年2月2003年6月 浙江大学医学院肿瘤学专业 获博士学位2011年3月2012年3月 美国纽约大学医学院2014年11月起 浙江大学医学院邵逸夫医院肿瘤内科 主任医师2013年1月-至今 浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤内科 科室副主任,中国肿瘤防治联盟浙江省联盟秘书长，肺癌专业委员会主委；浙江省抗癌协会肿瘤内科专业委员会常委兼秘书，青年委员会副主任委员;浙江省数理医学理事；国家留学基金委课题评选、浙江省自然科学基金、浙江省卫生厅课题评选专家。专长：肺癌及消化道肿瘤的诊治；肿瘤微创射频消融治疗。近五年已经发表SCI论文十余篇，其中第一作者在SCI论文发表4篇，影响因子近20分。负责并参与国家、省、厅局级课题近10项。,学术兼职：,专长、科研：,2017/12/1,微创射频消融技术用于肺恶性肿瘤的临床应用,方 勇 浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤内科微信号：fangyzju江西.玉山,主要内容：射频消融技术介绍射频消融在肺恶性肿瘤中的临床应用射频消融肺恶性肿瘤的适应症、并发症及相关处理,几种消融技术的比较,RFA治疗肿瘤可以达到根治效果,治疗目的、引导手段,局部微创治疗治愈性-curative姑息性-palliative：减瘤、止痛影像引导超声CT磁共振,RFA原理,射频发生器产生交变电流，通过电极针导入组织内，致电极周围组织中的正负离子高速振荡、摩擦产热，温度达可达到90-110 ，使肿瘤组织发生凝固坏死。周围肿瘤组织发生凋亡肿瘤坏死产生非特异性抗原，免疫增强,原理,射频发生器460千赫兹的交变电流,肿瘤组织中的离子产生高频振荡,摩擦生热局部温度可达90以上,肿瘤组织凝固性坏死,正常组织,急性热凝固,凝固性坏死,示意图,机制,高温使肿瘤组织凝固性坏死,最终形成液化灶或纤维化,起到原位灭活肿瘤组织作用；高温使肿瘤周围血管闭塞并形成一个反应带，使之不能向肿瘤组织供血，可防止肿瘤复发或转移；高温灭活的肿瘤组织由于细胞免疫表形的变化而具有瘤苗作用，从而发生特殊的抗肿瘤免疫作用。,射频消融,实体性软组织肿瘤,肝脏、肺部,溶骨性骨转移瘤,肾、肾上腺、前列腺、子宫,甲状腺、乳腺,腹膜后,射频消融技术的临床应用,治疗途径,CT引导经皮RFA胸腔镜下RFA开胸手术下RFA,射频消融治疗成为多种恶性肿瘤的主要治疗方法之一,NCCN指南推荐：,非小细胞肺癌,结肠癌伴肝肺转移,直肠癌肝肺转移,射频消融亚专科,参与制定起草“浙江省射频消融治疗肝脏肿瘤规范”成立邵逸夫医院“射频消融治疗恶性肿瘤亚专科”,超声引导下射频消融肺恶性肿瘤,CT引导下射频消融肺恶性肿瘤,MRI 引导下射频消融肺恶性肿瘤,工作基础,浙江省科技厅专项重大项目（2010C13025-1)：基于纳米材料技术表面改性射频治疗针及其在肺部肿瘤治疗中的应用。肿瘤内科做为浙江省第一家进行射频消融恶性肿瘤的单位，并负责起草浙江省射频技术治疗肝脏肿瘤诊疗规范，并成为浙江省肿瘤射频消融质量控制中心。浙江省自然科学基金、浙江省卫计委平台重点项目支持。,对一些特殊部位的肝脏肿瘤，如近膈顶区、肝方叶区、肝包膜下肿瘤的治疗，积累了丰富的经验，这部分手术比例约占全部射频消融肿瘤手术的30%左右。,2017/12/1,2017/12/1,65岁的老年肿瘤患者比例越来越高；老年肿瘤患者患基础疾病如心脑血管病、糖尿病等比例逐年升高；恶性肿瘤发病率上升，30%左右患者合并远处肝肺转移；不能耐受手术的原发性肝肺肿瘤患者比例升高。,微创手术治疗（射频消融治疗）,主要内容：射频消融技术介绍射频消融在肺恶性肿瘤中的临床应用射频消融肺恶性肿瘤的适应症、并发症及相关处理,2017/12/1,RFA用于不能耐受手术的I期NSCLCRFA用于肺转移瘤的治疗RFA用于晚期NSCLC患者TKI治疗局部进展的治疗RFA与化疗联合综合肿瘤治疗RFA用于放化疗均进展RFA姑息性治疗缓解晚期肺癌患者癌痛RFA与肿瘤细胞免疫,射频消融在肺恶性肿瘤中的临床应用,2017/12/1,1. RFA用于不能耐受手术的I期NSCLC,对于I期肿瘤直径小于2cm的NSCLC，7896%患者能达到完全消融；对于肿瘤直径不超过3cm的NSCLC，5年生存率超过50%a。目前主要推荐RFA用于不超过5CM大小的原发性肺癌。,a Baisi A, De Simone M, Raveglia F and Cioffi U (2013) Thermal ablation in the treatment of lung cancer: present and future. Eur J Cardiothorac Surg. 43:683-6.,2017/12/1,射频消融（RFA）可以作为拒绝手术或因为体力状态差、明显心血管危险、肺功能差和/或合并症而不能耐受手术的淋巴结阴性患者的治疗选择。,1.RFA用于不能耐受手术的I期NSCLC,2017/12/1,这项研究在二个肿瘤中心开展了前瞻性研究。对肺转移患者接受射频消融（RFA）治疗，并进行超过8年的随访数据。 RFA是在全身麻醉条件下进行，并在CT引导下，使用15G的多极射频针完成治疗。,2. RFA用于肺转移瘤的治疗,2017/12/1,2017/12/1,根据4项OS预后因子，对患者分成3类统计总体生存率,4项预后因子包括：除结肠或肾脏以外的原发疾病病；DFI小于或等于1年；肿瘤尺寸大于2厘米；两个以上的肺转移,2017/12/1,Lung progressions and locally untreatable lung progressions,2017/12/1,这份报告证明，对肺转移灶行射频消融治疗与既往手术切除所报道的生存率之间，具有可比性，同时二者也存在着一些重叠的预测因素； RFA创伤小并可反复多次采用，在接受RFA治疗的肺转移瘤患者，3年生存率53.7，4年生存率44.1；这些结果倡导RFA可以做为肺转移瘤直径低于2-3厘米的有效治疗方法。,结论：,2017/12/1,1例乳腺癌患者术后复发伴左肺单发转移（图A），经我们RFA治疗（图B及C）后，半年后随访肿瘤已经消失，代之局部肺纤维化。经随访近3年，生活质量良好，无远处复发。,2. RFA用于转移瘤治疗：乳腺癌肺转移,2. RFA用于鼻咽癌肺转移瘤的治疗,2017/12/1,童*，47岁，鼻咽癌伴肺内转移。2013年7月接受肺肿瘤射频消融治疗,2. RFA用于胃癌肺转移瘤的治疗,2017/12/1,患者女性，63岁，胃癌术后肺转移。于2014-10-16行右肺结节肿块射频治疗。射频术后7月复查局部纤维化。,射频前,射频前,射频治疗,射频后半年,射频后半年,3. RFA用于晚期NSCLC患者TKI治疗局部进展的治疗,EGFR-TKI获得性耐药的治疗策略单纯局部治疗,184颅外PD患者 (7+年)中，18例接受局部治疗 (MSKCC经验)排除CNS PD自局部治疗时间中位TTP：10个月中位至新的全身治疗时间：22个月中位OS：41个月,Yu HA, et al. 2012 ASCO Abstract 7527.,2017/12/1,1 例59岁女性晚期NSCLC患者（EGFR突变）伴肺内转移，口服TKI药物治疗后15月，右下肺肿瘤（图B）如箭头所示较前（图A）明显增大，疾病进展；经CT引导下右下肺肿瘤RFA治疗（图C），后随访3个月（图D）、6个月（图E）均示控制良好。,RFA用于晚期NSCLC患者TKI治疗局部进展的治疗,4、RFA与化疗联合综合肿瘤治疗,Li X等人回顾性地研究了220例晚期NSCLC患者中，其中49例患者在接受一线含铂双药化疗后，疗效评价为部分缓解（partial response，PR）或疾病稳定（stable diseases，SD），接受了RFA，63.3%的患者达到完全缓解（complete response，CR），24.5%患者获得PR，12.2%患者获得SD，无疾病进展，评估无疾病进展时间（progression-free survival ,PFS）。证实中位随访时间为19月(6-34月)，中位PFS为16周(95% CI, 14.5-17.5)。,Li X, Zhao M, Wang J, Fan W, Li W, Pan T and Wu P (2013) Percutaneous CT-guided radiofrequency ablation as supplemental therapy after systemic chemotherapy for selected advanced non-small cell lung cancers. AJR Am J Roentgenol. 201:1362-7.,2017/12/1,2017/12/1,2017/12/1,RFA与化疗联合综合肿瘤治疗,肿瘤化疗结合射频消融技术治疗转移性肝、肺肿瘤，以期共同提高患者的生存率，改善生活质量，提高肿瘤的远期疗效。,结肠癌肝、肺异时性转移,2017/12/1,陈*，男，48岁，结肠癌术后，肝、肺同时性转移,2015-4-23复查胸腹部CT,RFA与化疗联合综合肿瘤治疗,2017/12/1,2015-4-23行肺肿瘤射频消融治疗,2017/12/1,2015-4-22 化疗前,2015-8-27 化疗后,2016-8-1 复查，肝、肺转移瘤均无活性,2015-8-27 化疗后 超声造影肝脏肿瘤并行超声引导下射频消融,2017/12/1,5、RFA用于放化疗后疾病进展,患者，女，59岁，因左肺癌根治术后三年余，术后病理“（左下肺）周围性中分化腺癌，T3N0M0”。术后行3周期“培美曲塞750mg d1+卡铂450mg d1” 。患者半年后因右下肺新发小结节行再次手术，术后病理 “（右肺）高-中分化腺癌，T1N0M0”，术后2周期“吉西他滨”单药；因PD，调整为“多西他赛”2周期。后因肺结节，行胸部调强放疗 GTV(包肿瘤病灶）10MV-X SAD100 DT 6600cGy/33F/45d，CTV（高危区）10MV-X SAD100 DT5940cGy/33F/45d,2016-7-26,2017/12/1,2016-7-27 RFA,2016-8-28 RFA,分二次，间隔一月行射频消融治疗,分二次射频消融治疗后，患者复查，达到CR,2017/12/1,2016-7-26,2016-11-3,2017/12/1,6、RFA姑息性治疗，用于缓解晚期肺癌患者癌痛,1例88岁高龄肺癌患者术后复发伴肺内及胸膜转移（图A、B所示），疼痛评分7至8分。患者经肺肿瘤RFA治疗，疼痛评分降至2分。一年后随访，患者一般状况良好，肺内肿瘤病灶稳定（图D）。,2017/12/1,2016-7-12 胸部CT增强 华*，男，61岁，肺鳞癌化放疗后耐药进展。 NRS 5分,2016-7-12 CT引导下肺肿瘤射频消融治疗。 术后二天 NRS 2分,2017/12/1,2016-8-22 射频消融治疗后40天复查。 NRS 1分,射频消融可有效缓解肺部肿瘤引起癌痛,2017/12/1,Nair RT, vanSonnenberg E, Shankar S, Morrison PR, Gill RR, Tuncali K and SG. S (2008) Visceral and soft-tissue tumors: radiofrequency and alcohol ablation for pain relief-initial experience. Radiology. 2008 Sep;248(3):1067-76. 248:1067-76.,2017/12/1,7、RFA与肿瘤细胞免疫,患者，女性，79岁，甲状腺癌术后6月余，术后病理示“手术病理（2014-6-10）示：1.（右）甲状腺低分化癌（岛状癌），伴脉管内癌栓，淋巴结未见癌转移（0/4）发现肺转移近1月体重指数 32,2014年11月26日胸部CT,2017/12/1,2014年11月26日胸部CT,2014年11月28日超声造影,2017/12/1,射频前,射频后1月 2015-1-9复查,2014年11月26日胸部CT,2017/12/1,射频后16月 2016-4-1复查,主要内容：射频消融技术介绍射频消融在肺恶性肿瘤中的临床应用射频消融肺恶性肿瘤的适应症、并发症及相关处理,适应证不断扩大,最佳适应证curative,指通过射频消融治疗，局部肿瘤病灶可以达到完全灭活的效果。病灶最大直径5cm的周围型肺癌；一侧肺的病灶数目3个；上述病灶边界清晰，周边有0.5cm以上的癌旁组织，可作为“消融边缘”；除肺内病灶外，可能同时伴有其它部位的转移；原发肿瘤已手术切除或已得到满意控制，病灶大小及数目符合第1、2条的肺转移瘤；射频消融的局部治疗效果与临床类型和病理类型无关。,相对适应证palliative, 减瘤、止痛病灶最大径5cm的周围型肺癌；一侧肺的病灶数目3个；周围型肺癌或肺转移瘤的病灶大小及数目符合适应证第1、2条，但病灶侵犯心脏、大血管、气管、食管、椎体及胸膜等，没有“消融边缘”；中央型肺癌；原发病灶无法手术切除或控制不满意、病灶大小及数目符合适应证第1、2条的肺转移瘤。,禁忌证,1）恶液质，一般状况差，预计生存期小于3个月者；2）心、肺、肝、肾等重要脏器功能严重不全或衰竭；3）全身广泛转移且病变进展、不能控制者；4）弥漫性