呼吸系统总论2015

呼吸病学总论,看看呼吸学科 聊聊呼吸疾病 想想呼吸发展,学习呼吸系统疾病的方法,职业兴趣、职业素质重视呼吸系统疾病篇章的学习重视基础理论学习及应用了解呼吸专科诊疗技术：肺部影像学、肺功能、血气分析、纤维支气管镜检查、机械通气勇于实践、综合分析、善于思考,呼吸系统疾病死亡率及死亡原因统计,呼吸系统疾病流行病学,1、死亡率高,2、患病率增加 哮喘：2013年我国患病率达到1.2%，与十年前相比有明显的上升。其中，北京地区和上海地区发病率分别较十年前增高147.9%和190.2%。 慢性阻塞性肺疾病：40岁以上超过8.2%。（如下图）,Nanshan Zhong et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760,3、肺癌：2000年代初估计每10万人中就有8-86人死于肺癌，居恶性肿瘤之首，30年间死亡率上升了46.8%，预计到2025年每年死于肺癌的人数接近100万人。,男性上升14%,女性上升19.9%,4、经济负担沉重 世界银行/ 世界卫生组织表明：至2020年慢阻肺将位居世界疾病经济负担第5位，美国慢阻肺直接经济负担达295亿美元，间接经济负担达204亿美元。 我国虽无全国性统计数据，但局部调查资料亦显示慢阻肺经济负担极其沉重。,呼吸系统疾病流行病学,呼吸道急性传染性疾病：传染性强、病死率高 SARS、甲流、禽流感、中东呼吸综合征2012年9月沙特首次报告了2例临床表现类似于SARS的新型冠状病毒感染病例。2013 年5月23日，世界卫生组织（WHO）将这种新型冠状病毒感染疾病命名为“中东呼吸综合征”(MERS),截至2015年6月10日，全球共有25个国家累计报告MERS实验室确诊病例1231例，其中死亡451例，病死率37.0%。韩国自2015年5月20日确诊首例输入性病例，截至6月10日，累计报告确诊病例108例，其中死亡9例。,根据目前已知的病毒学、临床和流行病学资料，中东呼吸综合征冠状病毒已具备一定的人传人能力，但尚无证据表明该病毒具有持续人传人的能力。单峰骆驼可能为MERS-CoV的中间宿主。人可能通过接触含有病毒的单峰骆驼的分泌物、排泄物（尿、便）、未煮熟的乳制品或肉而感染。而人际间主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过密切接触患者的分泌物或排泄物而传播。,气道源性疾病感染性非感染性肿瘤性非肿瘤性血管源性疾病原发局灶性继发局灶性睡眠-呼吸紊乱,呼吸系统组成呼吸中枢呼吸泵呼吸器（肺）循环全身各器官-系统呼吸生理肺功能动脉血气呼吸-睡眠肺部代谢、神经、内分泌,呼吸疾病,呼吸生理,呼吸系统结构与功能特点,呼吸系统结构图,呼吸系统结构图,呼吸系统结构图,呼吸系统功能,1.肺的呼吸功能:吸入氧气，排出二氧化碳2.肺的防御功能 物理防御功能:鼻部的加湿过滤,喷嚏,咳嗽,支气管收缩,黏液纤毛系统，肺泡上皮屏障(上皮覆盖液,肺泡上皮,基底膜) 化学防御功能:溶菌酶,乳铁蛋白,蛋白酶抑制剂,抗氧化的谷胱苷肽、超氧化物歧化酶,细胞吞噬作用:肺泡巨噬细胞,多形核粒细胞免疫机制: B淋巴细胞-IgA ，IgM， 淋巴细胞-各种细胞因子3.肺的代谢功能：某些生物活性物质、脂质、蛋白质、活性氧4.肺的神经内分泌功能：K细胞或神经内分泌细胞,呼吸系统结构与功能特点小结,呼吸系统是一个开放的系统呼吸系统具有防御功能肺为一个低压、低阻、高容的器官肺有双重血液供应自身免疫和代谢的全身疾病都可累及肺,呼吸系统疾病与全身的关系,1.肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通，菌栓、深静脉血栓,癌肿的癌栓均可到达肺。 2.其他系统肿瘤：如胃癌、肾癌转移至肺。 3.肺部疾病:如肺癌、肺结核可向全身其他器官播散。 4.全身免疫性疾病（如结节病、SLE、RA）、肾脏病及血液 病均可累及肺。,呼吸病学关联着多个学科,呼吸系统疾病诊断,病史重要线索症状与体征主要定位依据辅助检查确诊的客观条件,呼吸系统疾病诊断-病史,肺部传染病接触史职业史个人史：烟酒嗜好，用药情况，误吸等家族史,肺泡蛋白沉积症,肝移植术后CMV感染,肺内曲菌球,肺栓塞,主动脉夹层,尿毒症肺,肺泡癌,癌性空洞,直肠癌肺内转移,患者，女，44岁，银行职员，以“咳嗽、畏寒、发热20天”为主诉入院。入院前20天劳累后出现咳嗽，干咳为主，畏寒、发热，体温最高为39.5。在当地医院抗感染治疗无效。,女性，52岁，结缔组织病10年，长期口服激素加免疫抑制剂治疗，10天来发热，咳嗽，活动后呼吸困难； 经抗生素治疗未奏效。 经肺灌洗特殊涂片：pcp,女性，28岁，产后2周，发热咳嗽，咳痰。外周白细胞总数增高。经抗菌素规范治疗体温正常，肺部阴影未见明显吸收。 气管镜肺活检：TB,女性，55岁，反复咳嗽，发热1个多月，在外院口服，静滴抗生素症状无缓解。 入院后经气管镜肺活检，病理示：隐源性机化性肺炎。,患者65岁，IgE肾病，经使用激素及免疫抑制剂治疗。入院前5天开始咳嗽咳痰，高热并活动后气促来院。 诊断：CMV,男性患者，65岁，因发现肺部占位性病变行刀治疗及全身化疗。入院前患者咳嗽，咳痰，气喘发热。 肺活检：曲霉菌,男性患者，81岁，以反复咳嗽，咯血痰，发热1个多月为主诉入院。曾在外院以肺部多发感染，进行抗感染治疗。 入院后经查，考虑为系统性血管炎。,病史情况,患者，男性，39岁，以“反复发热伴咳嗽5天，右胸痛3天”为主诉于2014-10-17入院。5天前无明显诱因出现发热，体温最高39.0，伴咳嗽，咳少量血丝痰，自行服用“拜复乐”。 3天前再次出现发热，体温最高达37.8，均为午后出现发热，咳嗽较前加剧，并出现右侧胸痛，深呼吸时加重，感活动后轻微气促。自服“复方甘草合剂”后症状缓解不明显。,就诊我院，查肺部CT示右肺感染性病变伴右侧胸腔少量积液及胸膜增厚，为进一步诊治，门诊拟“右侧肺炎”收入院。,呼吸系统疾病诊断-症状,1、咳嗽 刺激样咳嗽肺癌，异物，气管炎，咳嗽变异型哮喘、 慢性咳嗽（周）结核，哮喘， 胃食管返流， 体位性咳嗽支扩，肺脓肿，异物,2、咳痰：性状，颜色，量，气味 铁锈色痰-肺炎链球菌感染 大量黄脓痰-肺脓肿或支扩 红棕色胶冻样痰-肺炎克雷伯菌 大量粘液痰-细支气管肺泡癌 粉红色泡沫痰-肺水肿,3、咯血：色，量（小量中等大量），常见于肺结核、支扩、肺癌 支气管扩张 肺癌 肺结核,4、呼吸困难：频率，深度，节律，吸气性，呼气性，混合性。 反复发作性呼吸困难-支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难-急性左心衰 慢性进行性气促-慢阻肺 吸气性喘鸣音-喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞,5、胸痛：胸膜性胸痛 常见原因：胸膜炎、肺部炎症、肿瘤、肺梗死 肺癌疼痛特点： 早期为隐闷痛， 后期疼痛难忍， 呼吸或咳嗽加重,呼吸系统疾病诊断-体征,呼吸音啰音实变征胸腔积液气胸 Velcro音 肺纤维化 胸膜摩擦音胸膜炎 Horner综合征肺上沟瘤,呼吸系统疾病诊断-实验室及辅助检查,血液检查：血常规，抗体检测，细菌学抗原皮肤实验：，过敏原，真菌，原虫痰液检查： 合格的痰液：采集方式，时机，滞留期。 镜检每低倍镜视野白细胞25个，上皮细胞10个 采集途径：诱导咳痰，纤支镜吸引，肺泡灌洗，防污染毛刷采样，经环甲膜穿刺吸引。,胸腔积液检查影像学检查：胸透，胸片， 6 支气管镜和胸腔镜, 放射性核素扫描肺通通气灌注显像，, 肺活体组织检查 经纤支镜 经胸腔镜 CT引导下经皮肺穿刺 B超引导下经皮肺穿刺9 呼吸功能测定：肺容量、通气功能，换气功能，小气道功能。,呼吸系统疾病诊断学,1、呼吸生理诊断肺功能临床意义气道源性呼吸疾病诊断呼吸功能评估呼吸中枢驱动,呼吸系统疾病的治疗,1、药物治疗口服、吸入、雾化、皮下、肌注、静脉,2、介入治疗（1） 电视支气管镜电物理治疗微波热凝高频电灼激光氩气刀射频消融冷冻治疗/支气管内近距离放疗/球囊扩张/气管支气管支架置入（2） 电视-内科胸腔镜（3） 肺灌洗治疗,经支气管肺减容术,肿瘤经支气管镜氩气刀治疗,支气管肺癌经支气管镜冷冻治疗,射频+冷冻切除肿瘤,以冷冻探头摘除粘液痰栓,左主支气管下段可见血块堵塞，冷冻清除大量血块后可见左上下叶开口,右中间支气管瘢痕狭窄球囊扩张前后,支架置入+球囊扩张,3、机械通气无创有创,呼吸系统的防治与进展,吸烟相关性肺疾病（COPD、肺癌等）和感染性肺病将超过心血管疾病，成为影响我国国计民生的一类重大疾病,呼吸系统的防治与进展,（一）重视烟草危害，预防为主，防治结合目前，中国超过10亿成年人中有28%吸烟，估计，每年超出100万中国人死于烟草应用。 吸烟引起的6种致死性疾病（包括慢阻肺、下呼吸道感染、结核、肺癌、缺血性心血管病和脑血管病）,呼吸系统疾病占多半。,持续吸烟者平均寿命较 非吸烟者减少10年戒烟者患肺癌的风险比 继续吸烟者降低一半 中年以前戒烟，可减少 90%以上归因烟草的危险,呼吸系统的防治与进展,（二）重视呼吸细胞分子生物学研究微观分子与宏观疾病模块融合：分子诊断、分子靶向治疗等。,病原微生物分子诊断等温扩增多种病原微生物诊断临床意义快速诊断和目标性治疗感染性呼吸系统疾