一阶段考试辅导

一阶段考试辅导,医学影像科 孙洪跃Tel:email: 02,时间安排,1.基础辅导（呼吸，消化，循环，其他） -1.5课时2.实际考核-0.5课时答疑,4个系统,呼吸系统心血管系统消化系统其他,考试基本要求（掌握）,呼吸：大叶肺炎等炎症，结核，肿瘤， 其他（气胸，积液等）消化：食管病变，胃病变（肿瘤，溃疡） 急腹症循环：风心，高心，心包积液，肺心其他：胸部CT，头颅脑血管病变，腹部 CT,病变部位及性质-诊断,报告正常格式,正常胸部报告,一般项目：图像所见：胸廓无（未见）异常。两肺纹理清晰，未见明显活动性病变。两肺门影不大，气管、纵隔无偏移，心影形态、大小未见明显异常。两肋膈角锐利，两膈面光整。印象：心肺未见明显异常。与本院20090705片示比较无变化。,2. 正常影像和基本病变,呼吸，心血管，消化（神经系统）,呼吸系统X线正常影像和基本病变,正常胸部正位片,双侧胸廓对称，骨结构完整心影大小、形态正常肺野清晰，肺门无扩大膈肌面光滑，肋膈角锐利,正常胸部正位片（男）,正常胸部正位片（女）,【考试要点及注意事项】,1. 按一定的顺序读片，防止遗漏。肺野要两侧 对照观察分析2. 正常男女的胸部正位片有时变化很大，分析 时要考虑到3. 易和正常正位胸部片混淆的胸片有：少量气 胸，心外形轻度增大（普大型或梨型、靴型）4. 有发热，咳痰，咯血等呼吸道症状或心慌、气短 等轻度心血管系统症状的患者其胸部正位片可以 是正常的。,1. 肺 炎,1. 肺内渗出病变2. 实变3. X线平片检查可以发现病变，显示为病变大小、数目和分布情况，提供病变动态变化信息。,右肺上叶大叶肺炎,右上叶呈大 片致密影下缘平直锐利 (相当于水平裂),右肺中叶大叶肺炎（正侧位）, 后前位片：右中下肺野呈大片阴影，上缘平直锐利，下缘逐渐变模糊； 侧位片：楔形致密影位于胸部前下方，上缘为水平裂，下缘为斜裂下半段，边缘均锐利。,右肺中叶大叶肺炎（正侧位）,2.肺脓肿,症状明显，臭味脓痰厚壁空洞+液平面周围炎性浸润,右下肺肺脓肿,2.肺脓肿,右下肺肺脓肿,观察X线片时要注意,大叶性肺炎（节段性肺炎）是考试重点；肺脓肿次之。大叶性肺炎需与肺不张及肿块不明显中心型肺癌伴有肺不张相鉴别节段性肺炎增多：随着抗生素的广泛及早期应用，典型大叶性肺炎X线表现者相对减少，病变多较局限，表现为一肺叶某一到两肺段渗出为主的。,3.肺肿瘤,包括肺部良性肿瘤和恶性肿瘤肺癌是肺内最常见的恶性肿瘤，肺癌按发生部位分为中心型和周围型肺转移瘤常为多发肺部肿块，大小不一，短期复查可有明显增大,中心型肺癌,1肺门和纵隔旁分叶状肿块；2伴有支气管阻塞征象：阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、肺不张（右上叶的肺不张与肺门肿块可形成横“S”征）,右肺中心型肺癌（右上叶的肺不张与肺门肿块可形成横“S”征）,右肺中心型肺癌,右上肺中心型肺癌与右上肺大叶肺炎鉴别,左肺中心型肺癌伴左肺上叶肺不张及左第3，4肋破坏,周围型肺癌,1肺内较大的球形肿块、分叶状或脐样；2粗细长短不等的毛刺；3癌性空洞：偏心、厚壁；4可发生肺门纵隔淋巴结转移性肿大。 (以上征象可不同时出现),右下肺周围型肺癌,右上肺周围型肺癌,右上肺癌性空洞,肺转移瘤,多发结节（团）伴随征象原发灶,肺转移瘤,【考试要点及注意事项】,1. 肺肿瘤包括种类很多,本讲所列肺癌(中心型和周围型),肺转移癌均为考试重点。 2. 注意周围型肺癌与良性结节鉴别：一般来说周围型肺癌轮廓不整，分叶状，边缘毛糙；有短细毛刺形成，较大，直径往往大于5cm, 良性肿瘤比肺癌少见得多。3. 注意周围型肺癌与结核瘤鉴别：此外，可参考患者的年龄、病史、症状表现、实验室检查、动态观察等资料，进行鉴别诊断。,4.气胸,肺野内出现气胸带或气胸线。（肺野外带或顶部的透亮区，其中肺纹理消失，并可见被压缩的肺边缘）,右侧气胸,右侧气胸（局部， 示气胸线）,液气胸示意图,【考试要点及注意事项】,1当气胸线与肋骨重叠时常易引起漏诊，这种情况常发生在肺尖部位，或气胸量不太大时，为了避免其发生需要两侧肺野对照观察。2气胸及液气胸均为考试重点。,5.胸腔积液/胸膜肥厚,少量积液： 膈角变钝或出现浅小弧形液面。中量积液： 1. 弧形液面位置： 2-4前肋之间； 2. 液面以下为均匀致密影，肋膈角和 膈肌面被遮盖消失； 3. 纵隔可向对侧移位 。大量积液： 1. 弧形液面位置： 第2前肋以上； 2. 整侧胸腔密度均匀性增高，仅见肺 尖区稍透亮； 3. 患侧胸廓扩大，肋间隙增宽，纵隔 向对侧移位。,胸腔积液示意图,左侧胸腔中等量积液,左侧大量胸腔积液,包裹性胸腔积液(切线位示意图),右侧胸膜肥厚粘连,【考试要点及注意事项】,描述胸腔积液需注意左右侧及积液的量(大、中、小量)，是需掌握的重点。诊断包裹性胸腔积液，要选择X线切线位观察。考试重点胸腔积液，X线切线位的包裹性胸腔积液因形态有特点也常列为考试项目。,6.慢性肺原性心脏病,慢性肺心病的X线表现,肺气肿及肺纤维化肺动脉段膨隆，外围血管纤细右肺下动脉横径宽度15mm心脏不大或轻度增大右心室轻度肥厚，心尖上翘圆钝,6.,7.肺结核,临床X线分型I 原发型II 血行播散型III 浸润型IV 慢性纤维空洞型V 胸膜炎型,血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核慢性血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核,早期仅见肺野呈毛玻璃样密度增高典型者呈“三均匀”状态，病灶大小、密度、分布均匀可融合成较大病灶治疗后可吸收强调照片（尤其是照片质量）的重要性,慢性血行播散型肺结核,“三不均匀”现象陈旧病灶在上肺，新的活动病灶在中下肺融合可形成空洞和支气管播散,慢性纤维空洞性肺结核,大量纤维化及多发薄壁空洞上叶萎缩，肺门上提，下叶血管呈垂柳状下叶代偿性肺气肿及播散病灶胸膜肥厚粘连,（典型）浸润型肺结核,好发部位：肺尖、锁骨下区及下叶背段；成人中常见类型，花样多；渗出病灶：云絮状，边缘模糊；增殖病灶：花瓣状，边缘清楚；空洞性病灶：薄壁空洞（干酪坏死所致），可发生支气管播散,右上肺浸润型肺结核,两种特殊类型,结核瘤好发部位：两上肺野形态：球形病灶，直径2-3cm，边界光滑锐利，内有钙化其他：周围有子灶（又称卫星病灶),左上肺结核瘤,干酪性肺炎,1. 干酪坏死为主的肺叶实变，以右 上叶多见2. 实变内有大小不等的虫蚀样空洞3. 肺叶体积略缩小4. 其他肺有播散灶,干酪性肺炎,【考试要点及注意事项】,1 .癌性空洞与结核性空洞鉴别：后者通常比较薄，壁内、外缘光滑。空洞周围常有不同性质的结核病灶。癌性空洞为肿块发生坏死液化后形成，多为厚壁空洞，外壁多呈分叶状，可有毛刺，壁内缘多高低不平，有结节状突起。2. 浸润型肺结核渗出的特点，结核空洞、结核瘤和病变分布（肺尖、锁骨下区及下叶背段）的特点都是其有特征性的方面，均需特别注意掌握的地方。3.浸润型,血行播散型，慢纤洞型肺结核均是重点。,8.支气管扩张症,平片无改变或仅为肺纹理粗乱严重者可见多数密集的囊腔，如蜂窝状支气管造影可确诊，呈囊状或柱状,支气管扩张,9.肺水肿,10.双肺气肿（左肺上叶实变并牵拉性支气管扩张）,心血管系统,心包积液(普大型)心脏瓣膜病(梨型)高血压性心脏病(靴型),11.心包积液(普大型),正位胸片： 心影向两侧增大 心横径显著增宽,心脏普大型扩大,12.心脏瓣膜病(梨型),右心缘双边现象心左缘呈四弓现象 （1.缩小的主动脉弓2.肺动脉段膨隆3.左心耳膨出4.左心室）,心脏梨型扩大,13.高血压性心脏病(靴型),左心室增大使心尖向左下延伸心横径增宽,心脏靴型扩大,【考试要点及注意事项】,在X线片上需鉴别心脏增大的类型,来作出疾病诊断。以上判断常常仅在正位胸片上既能完成。三种心脏扩大类型心脏病X线正位胸片均需掌握。,消化系统,消化系统X线检查需要消化道造影完成：上 (下)消化道造影（钡餐）硫酸钡是造影剂1 .食管静脉曲张2.食管癌3.胃与十二指肠溃疡4.胃癌5 .结肠癌,14.胆石症,鉴别：胆囊阳性结石位于前腹壁下尿路结石侧位与脊柱重叠,胆囊充满型结石，胆总管下段结石,气钡双重像 胃镜,气钡双重像,食管造影,15.食管静脉曲张,食管粘膜呈蚯蚓状或串珠样增宽迂曲改变切线位观：食管边缘呈锯齿状或虫蚀状改变食管管壁柔软,食管静脉曲张分期,轻（I度）：仅累及食管下段。食管粘膜改 变轻或无中（II度）：累及食管中或中下段。食管粘 膜串珠样改变重（III度）：累及食管中段及中上段，食管 粘膜呈明显串珠样改变,食管静脉曲张（重度）,16.食管癌,管腔狭窄充盈缺损管壁僵硬，粘膜皱襞破坏 (以上这些表现常不同程度地同时存在),食管癌,17A.胃溃疡,直接征象胃壁外的龛影，多见于胃小弯， 其切线位呈乳头状、锥状或其他形状间接征象： 1龛影周围瘢痕收缩，造成粘膜皱襞均 匀性纠集 2胃溃疡对侧胃壁上固定切迹，胃窦痉 挛和幽门痉挛也很常见 3其他：分泌增加，胃蠕动增加或减弱。,上消化道造影,胃小弯侧溃疡,17B.十二指肠球溃疡,十二指肠球溃疡,直接征象球部壁外的龛影。间接征象： 1球部变形如“三叶形”。 2激惹征阳性。,18.胃癌,蕈伞型：胃腔内不规则的充盈缺损，如菜花状，常有糜烂，与周围有明确的分界；病变部位胃壁僵硬,蠕动消失。浸润型：胃壁增厚、僵硬，弹性消失；粘膜破坏，与正常区分界不清；皮革胃：病变侵及胃的全胃； 胃腔狭窄，胃壁僵硬，蠕动消失 溃疡型,浸润型胃癌,溃疡型胃癌,龛影位于胃轮廓之内“半月征”：切线位上龛影形状不规则，多呈半月形，边缘平直，内缘不整齐面有多个尖角,龛影周围绕以宽窄不等的透明带，即环堤，轮廓不规则而锐利，其中常见到结节状和指压迹状充盈缺损 。,溃疡型胃癌,半月征,钡灌肠：钡剂造影和双重造影,19.结肠癌,增生型浸润型溃疡型,降结肠癌,结肠肝曲癌-肝内多发转移瘤,结肠癌,【考试要点及注意事项】,消化道造影的图像为点片图像，显示解剖关系较差，所以诊断前要尽量搞清解剖关系，避免诊断错误。有些病变X线诊断分型困难，故考试时只需做出分类诊断即可，如：结肠癌。对有特征的病变一定要做具体诊断，如：“皮革胃”，溃疡型胃癌等。食管静脉曲张、消化道溃疡、消化道癌均为重点。,20.肠梗阻,梗阻部位以上小肠气体增加，肠管扩长，立位呈弓形，可见弹簧状皱襞肠内液体存潴留，形成阶梯状液面结肠内少气体或无气,气液平类型,A：低张力性 - 长液平面B：高张多液 长液平面C：高张少液 短液平面,肠梗阻,肠梗阻,【考试要点及注意事项】,单纯根据立位腹平片所见往往不能辨别肠梗阻的部位和类型。考试片及临床上常常仅需要判别有否又有肠梗阻，而忽略分类。腹泻病人立位腹平片有时可出现大量肠管内的液平面，所以诊断肠梗阻必须结合临床的“停止排气排便”症状。,上腹部正常解剖,21.肝硬化,22.肝血管瘤,肝血管瘤,肝血管瘤,23.肝癌,肝细胞癌（肝癌）常见的肝脏原发恶性肿瘤分型：巨块型，结节型和弥漫型临床表现：慢性肝病史，早期多无症状，进展期可有肝区疼痛、消瘦、乏力和腹部肿块，晚期可有肿瘤转移或并发症引起的相应症状。实验室检查约90左右的病例AFP(甲胎蛋白) 升高,肝癌CT平扫,1肝内较大的低密度（CT值约20Hu左右）占位2病灶中心常有更低密度的坏死3肿瘤边缘完整或呈不完整的环状低密度带,肝癌CT增强扫描,4肝叶内巨大占位，边界不规则，无明显增强，中心可见低密度坏死5其他CT表现有肿瘤瘤拴，肝硬化及门静脉高压等,肝癌（平扫+增强）,肝右叶癌,24.胰腺癌(5分),胰腺癌（胰尾）,胰腺癌（胰尾）,【考试要点及注意事项】,胰腺癌CT诊断对胰腺及周围结构解剖要求较高，涉及知识面较广，属于较难内容，在临床医师考试的开始阶段可能不作为考试重点肝脾胰腺CT检查范围相近，在看到上腹部CT图像时，首先应结合病史考虑是考核哪部分内容胰腺病变“大纲”只要求掌握胰腺癌的CT诊断，其他病变在鉴别诊断中应不予考虑,25a. 脑出血CT,正常头颅脑实质内未见异常密度灶。脑室系统未见扩张，脑沟裂池未见异常增深增宽。中线结构居中。头颅CT平扫未见异常。,脑出血CT,前三天：脑实质内圆形或椭圆形的高密度病灶，密度均匀一致 边缘锐利 占位效应 破入蛛网膜下腔和脑池3-4天： 血肿周围水肿， 占位效应较明显第7天以后：环形增强，持续数周1-2周后：血肿密度逐渐减低，密度不均匀3-6周后：等密度，肿块效应未完全消失,【考试要点及注意事项】,高血压性脑出血是CT检查部分的考核重点。脑出血是以颅内高密度病灶为主要表现的。随着时间的延长，颅内高密度病灶逐渐变为等密度及低密度病灶