高伟阳教授内窥镜在周围神经的应用

内窥镜在周围神经的应用,二十一世纪的外科,显微微创人工智能,内窥镜基本发展过程,大腔隙:腹腔小腔隙:关节非自然腔隙:腕管,肘管等,内窥镜在周围神经的应用,CTS,1986年（奥津一郎）：USE ( universal subcutaneous endoscope)系统单切口法治疗腕管综合征,1989年 Chow：两点法治疗腕管综合征Okutsu I, Ninomiya S, Natsuyama M, et al. Subcutaneous operation and examination under Universal Endoscope. J Jpn Orthop Assoc,1987, 61: 491 - 498. ( Japanese)Chow JCY. Endoscop ic release of the carpal ligament: A new technique for carpal tunnel syndrome,Arthroscopy, 1989, 5: 19 - 24.,肘管综合征,Tsai（1995）： 76 例在内窥镜下进行肘管内尺神经减压术的5年随访结果:优42 % ,良45 % ,中11 % ,差2 %;认为对轻中度肘管综合征病例,内镜辅助下治疗是安全可靠的方法。Tsai TM , Bonczar M , Tsuruta T , et al . A new operative technique :Cubital tunnel decompression with endoscopic assistance. Hand Clin ,1995 ,11 :71279.,TOS:第一肋切除,岩崎 (1998):通过腋路小切口在内镜辅助下切除第1 肋治疗1 例,出现了气胸并发症. Ohtsuka (1999 ) :用胸腔镜辅助下切除第1 肋治疗2 例,切除了第1肋的80 % ,未出现并发症,TOS:斜角肌切断,陈德松（2003）：颈部进入，在内窥镜辅助下切断斜角肌。陈德松,方有生,蔡佩琴,等.在内镜辅助下手术治疗胸廓出口综合征10 例报告J.中华手外科杂志,2003,19(3):153- 155.,腓肠神经切取,Kobayashi S,Akizuki T, Sakai Y, et al. Harvest of sural nerve graftsusing the endoscope. Ann Plast Surg, 1995, 35: 249 - 253.3 Hallock GG. Endoscop ic retrieval of the sural nerve. J ReconstrMicrosurg, 1995, 11: 347 - 350.,膈神经切取,徐文东等（1999）：在实验基础上报道了临床应用。徐文东 ,顾玉东 ,徐建光 ,谭黎杰. 电视胸腔镜下全长膈神经移位治疗臂丛损伤15例分析J中华医学杂志 , 2002, (10) .,尺神经切取,史其林,官士兵,孙贵新,顾玉东. 内镜下切取尺神经的初步临床应用报告J中国微创外科杂志 , 2002, (04) .,我们的工作,2003年开始涉及的范围CTS肘管综合征四边孔综合征腓总神经卡压腓肠神经切取,国内华山医院史其林教授在1997年首先引进该技术治疗腕管综合症, 本科自2003年开展内窥镜手术以来，也在内镜治疗周围神经卡压症方面作了一些工作，并在手术方法上有所改进，现介绍如下。,一般资料,自2003年1月至2006年1月在内窥镜辅助下治疗周围神经卡压症病人39例，男性17例，女性22例。年龄：2467岁，平均37.6岁。,腕管综合症27例32腕，男8例9腕，女19例23腕；年龄3567岁，平均年龄42.5岁。肘管综合症8例9肘，男5例，女3例；年龄2667岁，平均39.5岁。四边孔综合症2例，男性，27岁和35岁。腓总神经卡压症2例，男性，12岁和39岁。,内窥镜系统,腕管松解和四边孔松解手术,蛇牌4mm或2.7mm、30斜视镜自制透明外套管推刀和钩刀，探针，显示系统。,肘管松解术和腓管松解术,史赛克腹腔镜系统，直径5mm或10mm，0或30，操作钳、分离剪、组织剥离棒显示系统；CO2供气系统、气腹机；高频镜下电刀或电钩。,手术方法,腕管综合症入路,手术方法-入路,切口：于腕掌侧距离腕横纹2-3cm，掌长肌尺侧行1cm的横形皮肤切口。腕横韧带远侧游离缘中指与环指指蹼延长线做1cm纵向皮肤切口，,置管：钝性分离深筋膜后插入透明外套管,置入30度斜视镜，,韧带切开：推刀从远侧切口进入顶着外套管或同时卡着外套管和腕横韧带，或在套管外在镜视下切开腕横韧带,尺神经松解皮下前置术,入路,腔镜入口：在内侧肌间隔肱骨内上髁上方约10 cm处。，插入腔镜，同时注入CO2气体，气压维持在，腔镜下即可看见尺神经。操作口：在肱骨内上髁后方作一11.5cm切口作操作入口（图3），,步骤,剥离棒：直视下探及尺神经，沿神经前方插入组织剥离棒向下剥离至肱骨外上髁后和肘前皮下腔镜：充气： 1015mmHg,肘上段神经游离：腔镜与操作钳上下会师，进行神经周围组织的分离和肘前皮下组织的分离（图4），出血点予电钩电凝止血。肘下段神经分离：关掉气腹机停止充气，用小拉钩提起肘下皮肤，直视下沿尺神经表面向下切开尺侧屈腕肌肱骨头与尺骨头间腱束，借助内镜光源再向下分离屈肌、旋前圆肌筋膜直至肘下约6cm，将小拉钩转向肘前，将尺神经前置于肘前皮下，缝合肌膜与皮下筋膜（图6）。,神经内减压：术中发现5例尺神经肘管段质地发硬，光泽度差，通过外上髁后方的小切口，用橡皮条提起神经，尖刀纵向切开神经外膜进行神经膜内减压（图5）。,镜下检查：全段尺神经无筋膜束带牵制后，驱赶皮下积气，注入确炎舒松A乳剂后缝合入口。棉垫加压包扎。,肘管综合症入路,单纯肘解：肘上5cm，-2cm切口，透明套管，光源，推刀;或肘上下各做一1-2cm切口适合轻度症者松解前置（我院）：肱骨内上髁与尺骨鹰咀间cm切口，利用皮肤拉钩形成腔隙，直视下切开肘管，镜下游离尺神经上下端各5-6cm,镜下皮下前置适合轻中度者,四边孔腋神经松解术,显露导管的制作：2030ml一次性注射针筒，剪除底部和约1.5cm宽筒壁，,切口：在四边孔体表作一2cm切口，钝性分离四边孔。,插入自制组织撑开器，将筒壁空缺处对住腋神经，连同针芯插入四边孔，拨出针芯），筒内插入4mm、30斜视腕关节镜镜头（图8），及组织剪，,镜视下进行神经周围组织松解至肱骨前内缘（图9），退出腔镜，注入确炎舒松A乳剂后拨出针筒，缝合皮肤。,腓管腓总神经松解术,腔镜入口：在国窝中点与腓骨颈作一连线，近端线旁作一1cm，操作口：在腔镜入口旁开23cm处,手术步骤,从腔镜口用剥离棒沿划线作皮下分离至腓骨颈退出剥离棒，插入腔镜并注入CO2气体（图10），气压维持在1015mmHg，腔镜下可见腓总神经。从操作口插入操作剪，镜视下进行神经周围组织松解，剪断腓骨长肌纤维弓，减除神经压迫。术毕退出腔镜和操作剪，驱赶皮下结气，注入确炎舒松A乳剂后缝合皮肤，棉垫加压包扎。,术后术前,内窥镜腓肠神经切取,传统的手术方法,直切口：沿神经行径作3040cm横切口：34个，阶梯状，23cm,腔镜系统,史赛克或蛇牌腹腔镜系统腔镜直径5mm或10mm，0或30操作钳和分离剪各一把，组织剥离棒一根显示系统CO2供气系统、气腹机高频镜下电刀或电钩,体位与入口,体位：俯卧位，膝伸直入口：23个，0.5cm1.5cm，位于小腿后上方,操作,划线、切口、剥离、充气、入镜,神经游离切取,与传统术式的比较,微创美观,问题,气腔的最佳层面最佳入口：安全性、可操作性神经的切取：最佳的节段,一、材料,新鲜成人下肢标本20侧，男18侧，女2侧，左11侧，右9侧,二、方法,腓肠神经的解剖：从腘窝处腓肠内、外侧皮神经的起点处开始解剖，延神经走行逐渐追踪至外踝后方，,观察指标,1）观察腓肠神经构成方式，2）观察腓肠内、外侧皮神经走行特点，3）观察神经与小隐静脉的毗临关系，4）测量神经长度，测量腓肠肌肌峰最高点距腘窝中点距离，测量神经与静脉之间的距离，5）腓肠神经营养血管的分布及走行情况。,三、结果,腓肠神经的构成,神经走行特点,上段：内外侧皮神经在深筋膜下行走下段：内外侧皮神经汇合成腓肠神经在皮下行走,神经与小隐静脉的关系,全段在皮下走行上段与腓肠内侧神经比邻但不伴行中段与腓肠内侧神经形成交叉下段与腓肠神经伴行并有交叉,神经长度与其他测量,21.72cm,17.32cm（18.54cm）,16.94（19.64）,24.34,17.85,应用解剖要点：层次,上段神经和小隐静脉在不同层次：内外侧神经在深筋膜深层，小隐静脉在身筋膜浅层营养血管为伴行,下段腓肠神经和小隐静脉均在深筋膜浅层，并且有交叉营养血管为节段性穿支,应用解剖要点：比邻,肌峰平面小隐静脉与腓肠外侧神经相距：3cm小隐静脉与腓肠内侧神经相距：0.7cm,入路,小隐静脉内外侧各1.5cm,层次,上段：深筋膜下腓肠内侧神经：18.54cm腓肠外侧神经：19.64cm下段：深筋膜浅层腓肠神经：17.85cm,神经游离切取,结论,CO2气腔内窥镜切取腓肠神经宜在上段进行，并且以切取腓肠外侧神经最为简单易行深筋膜下容易形成气腔腓肠外侧神经可切取长度达19cm小隐静脉在气腔外，不容易损伤营养血管为伴行关系解剖容易，并利于止血仅切取腓肠神经对供区影响小,结 果,39例均在镜下顺利完成手术，术后创口一期愈合，随访636月。35例肌电图复查神经传导速度正常，神经所支配肌肉重收缩呈单纯-混合相或混合相。,腕管综合症：平均每腕手术用时约15分钟。27例在术后一周内桡侧三个半指疼痛和麻木都有不同程度减轻，术后1月内感觉恢复正常。无腕掌部柱状痛和疤痕痛发生。3月后滨田、型患者拇对掌肌力恢复级，术后半年手部握力正常。未见复发。,肘管综合症：平均一侧手术用时约4560分钟；术后无皮下气肿、血肿发生。术后一周均感环、小指麻木减轻，术后3月感觉基本恢复正常；术后36月时手内在肌肌力恢复，1例重度患者肌萎缩难以好转，肌力虽有增强但未能恢复正常。所有病例症状改善，无神经滑脱现象，未见复发。,2例四边孔综合症患者在术后1月内肩外侧感觉恢复正常，术后9月肌力恢复至V级。2例腓总神经卡压患者在术后3月内小腿外侧和足背感觉恢复正常。1例随访1年肌力已恢复正常；1例随访6月，伸踝、趾肌力已达IV级。,讨论,已有的应用,TOS:斜角肌松解，第一肋切除肘管松解腕管松解腓总神经松解腋神经松解腓肠神经切取膈神经切取尺神经切取,临床评价,2005年Okutsu1总结了18年来5880例CTS镜下手术，成功率达90%以上，并发症的发生率仅为0.34%，疗效与开放性手术相当。Boeckstyns 和Soiensen16 综合分析了54 篇有关文献,将9516 例内窥镜减压术与同期的1203 例切开减压术比较, 神经损伤的并发症率前者为0. 3 % ,后者为0. 2 % ,两者无明显差别。Tsai:76 例在内窥镜下进行肘管内尺神经减压术的5年随访结果:优42 % ,良45 % ,中11 % ,差2 %;认为对轻中度肘管综合征病例,内镜辅助下治疗是安全可靠的方法。,1996年, Capek等报道在儿童患者中应用内镜技术进行腓肠神经的移植手术。没有发现手术显微镜下可见的移植神经的损伤,而且在术后的疼痛、瘀斑等反应都很小,而且供区的美学效果也令人满意。徐文东等 2002年报道,从1999年9月开始对15例臂丛根性撕脱伤实施镜下胸