颅内压增高的管理策略

颅内压增高的管理策略中国神经外科重症管理专家共识 (2013版)解读,中国武警脑科医院中国武警后勤学院附属医院孙世中,2017/12/4 天津,中国神经外科重症管理专家共识 2013版,中华医学杂志2013年6月18日第93卷第23期；1765-1779,中国神经外科重症管理专家共识2013版（The Experts Consensus for Critical Care Management of Neurosurgical illness）发布会及单行本,1.体位2.血容量3.控制高血压4.血气管理5.控制体温,6.镇静措施7.脑脊液引流8.渗透性治疗9.手术干预,六、神经外科重症患者颅内压增高的控制策略,中华医学杂志2013年6月18日第93卷第23期；1767,颅内压解剖学基础,脑组织：85% 神经元500-700ml 胶质细胞700-900ml 细胞外液100-150ml 脑脊液 10% 100-150ml脑血流 2-7% 70-100ml,颅腔容积脑组织体积脑血容量脑脊液,脑脊液和血液是可流动的液体，在颅内压变化时对颅腔容积代偿起着重要的作用。,颅内压增高病因： A . 正常颅内容物体积的增加 脑水肿 血容量增加 脑脊液 B . 占位性病变,病理性颅内容物体积增加,有创颅内压监测,(1),(2),脑室内颅内压监测的方法,连接颅内压传感器，使传感器、患者侧脑室的额角（眼外眦和耳尖连线的中点）、引流瓶最高点在同一水平面上。 “归零”后测压。,颅内压范围与治疗阈值,正常水平：515mmHg合理范围：520mmHg(病理情况)治疗阈值： 20mmHg（C-3）最佳水平：个体颅内压因人而异合理控制颅内压对减少高颅压和低颅压导致的继发性脑损害十分关键,影响颈静脉回流和ICP的因素,体位改变咳嗽、吸痰躁动压迫颈静脉扣背、鼻饲压迫骨窗影响最明显PEEP15cmH2O,升高ICP,仅用于严重低氧血症,护理,（1）体位：头位抬高30，保持颈部和躯干轴线，通过增加静脉回流来降低颅内压（A-1）轻柔、集中进行护理操作，有效减少对颅内压影响合理的PEEP,1.颅内压增高的控制策略-增加静脉回流,个体化的充分补液,足量补液和限制液体入量的两组重型颅脑损伤患者，其发生难治性颅内高压的比例差异无统计学意义（C -2 ）过量补液可能导致患者肺水肿（C -3）补液原则为个体化的充分补液而非限制补液，不规范的补液会增加病人的病死率对需大量补液者常规监测 CVP。病情特别严重者，应通过肺动脉导管监测肺毛细血管楔压,避免低血压和低血容量,（2）避免低血压和低有效血容量，通过CVP或Picco监测仪等监测血流动力学，避免脑低灌注引起的脑缺血以及后续颅内压增高(C-3)循环不稳定时,严格控制MAP80mmHgSTBI可保持等/轻度高血容量。SAH尽量维持在等容状态（CVP 5-8mmHg）脑血管痉挛，则需要保持高血容量（CVP 8mmHg） (C -3),2.颅内压增高的控制策略-避免脑低灌注,Picco监测在神经重症的研究,在神经科危重患者，容量参数比压力参数更具有指导意义，根据ITBVI、GEDVI等容量参数的变化更能判断NPE的严重程度，有利于指导临床液体治疗,颅脑损伤后时常继发高血压当收缩压160 mm Hg或平均动脉压110 mmHg时可引起血管源性脑水肿，并使颅内压升高,(3）控制高血压，对于原发高血压的患者，在保证脑灌注压的情况下，合理的控制血压，避免过度脑血流灌注增加颅内压，增加再出血和血肿扩大的风险(C-3),3.颅内压增高的控制策略-控制高血压,脑血流量的调解,正常患者脑灌注压（CPP）在一个大的范围内波动，脑血流（CBF）也能保持稳定。而在病理状态下，脑血流量直接随着脑灌注压的变化而变化,脑出血急性期血压控制意见 (2012),如收缩压180 mmHg或舒张压100 mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔515分钟进行一次血压监测(级推荐，C级证据)目标血压宜在160/90 mmHg(级推荐，C级证据)将急性脑出血患者的收缩压从150 mmHg200 mmHg快速降至140 mmHg很可能是安全的(级推荐，B级证据)(新推荐),主讲：孙世中 Tel：60577148 Email：,机械通气不推荐预防性过度通气（PaCO225 mm Hg）sTBI后24小时内因常常存在脑缺血过度通气可降低脑血流，尽可能不用尤其在伤后的最初几小时内目前不主张应用过度通气方法如果应用过度通气，就须监测SjvO2或PbrO2,4.颅内压增高的控制策略-气道管理,严密监测血气分析避免低氧血症，保障PO2 80mmHg，SPO2 95%维持PCO2在3035mmHg为佳避免过度通气后的脑血管痉挛和二氧化碳蓄积后的脑血管过度扩展,脑血流过度灌注而增加颅内压,脑血管自动调节反应(化学调节反应),ICP CPP CBF脑缺氧 PCO2、PO2 脑血管舒张 CVRCPPCBFPCO2、 PO2,过度换气 PCO2 、 PO2 脑血管痉挛CVR CBF 脑缺氧脑血管过度扩展CBF继发ICP,5.颅内压增高的控制策略-控制体温,控制体温于正常水平或轻度低体温以降低脑代谢率，必要时进行亚低温治疗,低温治疗的机制降低脑细胞氧耗量，降低脑能量代谢，减少脑组织乳酸堆积保护血脑屏障，减轻脑水肿及降低颅内压抑制氧自由基等有害物质释放，减少对脑组织的损害增加泛激素的合成，促进脑细胞结构和功能修复减少Ca2+的内流，阻断钙对神经元的毒性作用,亚低温疗法,使患者处于：Ramsay评分34分SAS 评分34分BIS达到65-85为佳(C-3),6.颅内压增高的控制策略-镇静措施,BIS与镇静的对应关系,脑室内型ICP探头监测者，可以根据颅内压水平适当通过脑室外引流来辅助控制颅内压需注意脑脊液外引流量和速度的合理控制(C-3),7.颅内压增高的控制策略-脑室外引流,术后应严格观察颅内压数值及波形：颅内压正常值：0-15mmHg正常波形是一个心动周期内三个脉搏波组成振幅0.04kpa0.07kpa，并随心跳、呼吸上下波动,适应症：肾功能好、高颅压不易控制、脑水肿明显者应实施颅内压监测，全程血浆渗透压监测渗透性治疗的目标值为300320mOsm/L老年患者及潜在肾损害者，治疗目标可为290300 mOsm/L,8.颅内压增高的控制策略-渗透性治疗,方案选择 综合评估 颅内压水平 血浆渗透压水平 脑水肿严重程度 心功能贮备 肾功能 液体管理要求,制剂选择 甘露醇 甘油果糖 白蛋白 人工胶体 高渗盐水 利尿剂,8.颅内压增高的控制策略-渗透性治疗,甘露醇,迅速提高血浆渗透压从而降低颅内压剂量在0.25-1g/Kg时即有明显的降颅压效果 频率可每4-6h一次维持血浆渗透压在300-320mOsm/L利尿作用会造成高钠血症、血浆渗透压和血容量改变，应行有效血浆渗透压监测(B -2）肾功能障碍、心衰或肺水肿时根据检验和检查结果慎用或停用，甚至禁用,可以减少液体总入量、促进术中液体循环和降低颅压降颅压起效较甘露醇更快、效果更持久在甘露醇降颅压无效后应用高渗盐水仍可能有效应进行血钠水平和尿量监测，维持血Na145-155mmol/L，血浆渗透压300-320mOsm/L，保持血K正常如果病人一般情况好转、脑水肿减轻或血钠大于155mmol/L，应逐渐减少高渗盐水的使用,高渗盐水,低白蛋白血症补充白蛋白有益联合应用白蛋白与呋塞米可以改善急性肺损伤大剂量白蛋白应用于无低蛋白血症的重型脑损 伤患者被认为有害无益(C-2）白蛋白应用血栓形成风险为0.060% -0.14%,白蛋白,ICP持续增高，应及时复查头颅CT以排除需手术治疗的颅内血肿或脑挫裂伤 占位效应明显的病变，及时手术干预,9.颅内压增高的控制策略-手术干预,脑出血外科治疗指证,主讲：孙世中 Tel：60577148 Email：,应尽快手术清除血肿的特殊情况：小脑出血直径3 cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水， (级推荐，B级证据)不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除(级推荐，C级证据) (新推荐)脑叶血肿距离脑表面1 cm内且出血体积大于30 mL者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(级推荐，B级证据)用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块清除(使用或不使用溶栓药物)的疗效待进一步证实(级推荐，B级证据) (新推荐)对于72小时内的中较大量基底节脑出血可以考虑微创血肿粉碎清除术(级推荐，B级证据),五个推荐：,弥漫性脑肿胀-无明显占位效应,1.入NICU监护生命体征及ICP、CPP、CBF；2.治疗颅内高压（ICP2025mmHg）;3.维持CPP70mmHg合理使用二线治疗：1.间断引流CSF2.甘露醇（0.251.0g/Kg/次+速尿2040mg/次）;3.过度通气（PaCO2 3035mmHg）;4.亚低温治疗;5.控制血压;6.镇静治疗,颅内压增高的控制策略和处理程序,8.渗透性治疗,9.手术干预,中华医学杂志2013年6月18日第93卷第23期；1767,基于ICP的治疗流程,主讲：孙世中 Tel：60577148 Email：,在中国，颅脑创伤的年发生率为100200/10万人，其中重型颅脑创伤者占1820%，死亡率为30%-50%.老年性颅脑损伤病死率约占55% , 而87%患者死于术后并发症。,中国颅脑损伤,杨树源等主编