《脑血管病处理的》PPT课件.ppt

脑缺血 出血 处理的一些问题 南京市大厂医院康复医学科林福军 共同问题 沟通演变 进展可能预后意外 猝死 尤其是高龄老人并发症 药物副作用如深静脉血栓 挛缩 肝损伤 肾损害 白细胞减少等等 脑梗死72小时复查CT出血性脑疾病6小时后 一般第2天 复查CT 病情突然变化随时复查 定期保养病人 定期复查生化 颈动脉超声 TCD 心脏超声 卧床病人查双下肢血管超声用药指导 副作用监测 诊断 是不是脑血管病病史 体征 影像学病史 体征是主要依据 影像学做参考 尤其是早期病例 CT72小时 MRI2小时 CT可排除脑实质出血 但不能排除蛛网膜下腔出血什么类型脑血管病定位 部位 病因学动脉粥样硬化性脑梗塞脑栓塞低灌注高血压合并小动脉硬化性脑出血蛛网膜下腔出血动脉瘤 动静脉畸形溶栓出血 宜按重病人处理 后循环疾病 脑干 小脑 出现意识障碍的病人 接手一个病人 要把所有情况了解一遍 目前是什么状况 不要急于开康复治疗 等检查结果出来再定 比如说颈肩腰腿痛病人 脑外伤病人病情出现变化 及时抓临床证据 缺血性 病情进展TIA ABCD2评分 病因检查 正确处理 交代 有再发 及发展为脑梗死的可能 患者XX 男 60岁 主因 突发右侧肢体无力伴言语不清2天 急诊以 脑梗死 于2010 10 04收入院 入院2天前无明显诱因晨起坐起时突发右侧肢体无力 不能行走及持物 同时伴言语不清 不能正确表达及理解他人语言 症状持续不缓解 急到我院急诊行头CT检查提示 右侧顶枕叶陈旧梗死灶 急诊留观 诊断考虑 脑梗死 予抗血小板聚集及对症支持治疗 患者症状无明显缓解 为进一步诊断及治疗收入神经内科 诊治流程举例 既往史脑梗死9个月 未遗留神经功能缺损 一直口服波立维治疗 发现高血压9个月 最高达170 100mmHg 口服拜新同 吸烟40年 每天20支 此次发病前一个月自行停药 入院查体 双侧血压 120 80mmHg 神清 混合性失语 查体不合作 右侧中枢性面舌瘫 右上肢肌力0级 右下肢肌力2级 右侧肢体肌张力 键反射较左侧低 双侧病理征阳性 感觉及共济查体不合作 颈部血管听诊未闻及血管杂音 内科系统查体未见异常入院NIHSS17分 相关检查 脑结构学检查 CT MRI 脑血管检查 Dupplex TCD CTA MRA 灌注影像检查 CT P MR PWI 其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估 DWI 2010 10 6 MRA与CEMRA 左侧MCA水平段多发狭窄双侧ICA虹吸段粗细不均左侧椎动脉起始部狭窄 CT灌注 CBF CBV MTT TTP 卒中病因检查 血脂 TG1 99mmol l CHO3 43mmol l HDL1 07mmol l LDL2 19mmol l 血沉 免疫全套 抗中性粒细胞抗体 抗心磷脂抗体 类风湿因子 抗链球菌素O 甲状腺功能正常 肿瘤五项标志物正常 HCY 24 96umol l SCRP 2 1mg l OGTT2h血糖 16 08mmol L HbA1C 6 8 超声心动图 二尖瓣 三尖瓣轻度关闭不全 危险因素评估 脑结构学检查 CT MRI 脑血管检查 Dupplex TCD CTA MRA 灌注影像检查 CT P MR PWI 其他脑影像检查 纤维束成像 fMRI 卒中病因相关检查危险因素评估 危险因素 高血压吸烟糖尿病无症状颈A狭窄镰状细胞病血脂异常心房纤颤 可以改变的 缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中的发病机制 卒中严重程度判断 病人因素 诊断思路 卒中 假卒中缺血性 出血性 静脉系统血栓 脑损伤严重程度脑低灌注的持续时间和严重程度判定血管闭塞的程度侧枝循环的代偿情况 病变部位 心脏 大动脉 主动脉弓 颈部 颅内血管 血管损伤的原因 心脏 附壁血栓 AF 瓣膜病 PFO 心内膜炎 血管 动脉粥样硬化中度狭窄 斑块破裂 夹层动脉瘤 血管痉挛 纤维肌发育不良 动脉炎 传统危险因 HT 吸烟 DM 血脂异常 易栓症 ACL RBC增多症 plt增多症 高fbg血症 蛋白C 蛋白S缺乏 AT 缺乏 凝血酶变异 其他 高Hcy血症 TOAST分型CISS分型 临床 NIHSS影像 部位 大小 年龄既往功能状态并发症伴发病心理社会经济价值取向 缺血性卒中 大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 病因不明 病因 动脉到动脉栓塞 载体动脉堵塞穿支 低灌注 栓子清除下降 混合型 发病机制 危险因素 CISS分型 诊断分析 缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管 病因的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素 低灌注 脑梗死 左侧颈内动脉系统 动脉粥样硬化 大血管狭窄 低灌注 易损斑块破裂 高龄 高血压 高同型半胱氨酸血症 糖尿病 血脂未达标 吸烟 缺血性卒中 以往状态 社会经济地位 价值取向等 NIHSS 17分 诊断 主要诊断 脑梗死左侧颈内动脉系统动脉粥样硬化性CISS分型 动脉粥样硬化血栓形成机制 低灌注 栓子清除能力下降其他诊断 高血压病2级 极高危层2型糖尿病高同型半胱氨酸血症脂代谢紊乱双侧颈动脉硬化斑块形成右锁骨下动脉硬化斑块形成陈旧性脑梗死 治疗方案 抗血小板治疗的分层管理 血脂的分层管理 血压管理 其他治疗 尤瑞克林 组织型激肽释放酶抑制脑缺血后的细胞凋亡促进脑缺血后的神经再生建立侧支循环 显著增加脑缺血区血流灌注 中药 尚缺乏有力证据 本例患者的治疗 波立维75mgqdp o立普妥20mgqnp o羟乙基淀粉500mlqdiv普罗布考0 5gbidp o叶酸 维生素B12 维生素B6尤瑞克林0 15PNAqdivx14d 临床结局 出院查体 双侧Bp 130 80mmHg 神清 由混合性失语演变为感觉性失语 右侧中枢性面舌瘫 右上肢肌力由0级增加到3级 右下肢肌力由2级增加到4级 左侧肢体肢力5级 双侧病理征阳性 出院时NIHSS 由17分降至11分 二级预防 出院带药 波立维75mgqdp o立普妥20mgqnp o普罗布考0 5gbidp o叶酸片2 5mgqdp o弥可保500ugqdp o维生素B6片5mgqdp o建议患者应用尤瑞克林至21天 预后评估 非房颤缺血性卒中风险评估 theEssenStrokeRiskScore ESRS 危险因素或疾病分数年龄65 75岁1 75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管病 除外心肌梗死和房颤 1周围血管病1吸烟 正在吸烟或戒烟 5年 1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中1总分0 9分4分 ESRS内容 ESRS分层 稳定的卒中 TIA门诊病人 0 2分低危3 6分中危 6分高危卒中急性期病人 3分低危 3分高危 出血性 保持二便通畅 给予缓泻剂避免任何引起腹压 颅压上升的因素如用力排便 咳嗽 生气等等蛛网膜下腔出血 脑血管痉挛 再出血 癫痫发作严格卧床 避免一切用力的因素 绝对卧床休息 保持情绪稳定避免情绪激动避免疲劳 如果探视的人过多 可能造成病人过于疲劳和情绪激动 脑出血和蛛网膜下腔出血病人尤要注意 止血剂 脑出血病人用止血剂作用不大蛛网膜下腔出血病人止血剂要求用2 3周 量从大到小 继发性或外伤性蛛血可适当缩短用止血剂时间止血剂不可太久 太大 和脑积水有相关性 血压控制 宁低勿高140 150mmHg左右 镇静剂 应激性溃疡 预防性应用质子泵抑制剂消化道大出血可以是致死原因 腰穿放脑脊液 血液刺激脑膜引起剧烈头痛部分病人放脑脊液后可有立竿见影之效 脑血管痉挛 1 血液对血管壁的机械性刺激 2 血管活性物质的作用3 包裹血块压迫 血管营养障碍等引致血管壁结构的破坏 4 血管壁炎症和免疫反应等因素的影响 5 过量的脱水治疗 5 14天为高峰期 严重程度与出血量相关主要表现 脑实质缺血TCD 血流速度 175cm s处理 早期给予尼莫地平抗血管痉挛维持3 4周 再出血 诱因 剧烈头痛 休息不好 焦虑症状 血压波动 过早下床活动 用力排便及咳嗽时 20 40 动脉瘤再出血机会多10 14天为高峰再出血后死亡率增加1倍 脑积水 影响因素 1 脑脊液循环障碍脑室积血 2 动脉瘤的位置前交通动脉和椎 基底动脉的动脉瘤出血发生率显著高 3 巨大动脉瘤的直接压迫多为椎基动脉巨大动脉瘤 4 抗纤维蛋白溶解药物的使用 14 VS1 5 年龄年龄大 6 高血压互为因果 7 低钠血症 33 9 VS12 9 20 左右早期就可发生 1周内 预后 脑出血 死亡率40 与出血量 部位 有无并发症有关脑干 丘脑 脑室大量出血预后差蛛血 病死率50 SAH预后不良的预测因素 入院时意识水平 昏迷71 vs清醒