医院评审视角下的ADRPPT课件.ppt

1 医院始建于1890年华美医院1890年共合医院1908年齐鲁医院1917年山东省立第二医院1953年山东医学院附属医院1957年山东医科大学附属医院1985年2000年10月正式更名为山东大学齐鲁医院卫生部部属 部管三级甲等医院 开放床位3200张 集医疗 教学 科研 预防保健 卫生应急 指导基层为一体的大型综合性公立医院 2013 1已通过山东省卫生厅 三甲 复审 2011版标准 现场评审 2013 9月通过国家卫生计生委的 三甲 年度质量安全评价 2 山东大学齐鲁医院药剂科周文2014 9 24泰安 医院等级评审视角下 药品不良反应监测 3 内容依据 中华人民共和国药品管理法 药品不良反应报告和监测管理办法 卫生部令第81号 三级综合医院评审标准 实施细则 2011年版 4 内容提要 药品不良反应及药物不良事件监测三级综合医院评审标准 实施细则 2011年版 核心条款实施药品不良反应报告制度 建立有效的药害事件调查 处理程序医院等级评审中ADR监测及存在问题保证患者用药安全是医务人员的责任与义务药品不良反应监测药害事件应急处置小结 内容提要 5 ADR监测工作的法律依据 中华人民共和国药品管理法 2001 12 1 2001 2 28九届人大常委会第20次会议审议通过 中华人民共和国药品管理法实施条例 2002 药品不良反应监测管理办法 1999 11 25 国家药品监督管理局会同卫生部联合颁布试行2002年依据新的药品管理法修订 药品不良反应报告和监测管理办法 卫生部令第81号 6 药品不良反应监测 中华人民共和国药品管理法 2001 12 1 第七十一条国家实行药品不良反应报告制度在法律上进一步明确了药品不良反应报告和监测工作药品生产企业 药品经营企业和医疗机构必须经常考察本单位所生产 经营 使用的药品质量 疗效和反应 发现可能与用药有关的严重不良反应 必须及时向当地省 自治区 直辖市人民政府药品监督管理部门和卫生行政部门报告 药品不良反应监测管理办法 试行 1999 11 25 国家药品监督管理局会同卫生部联合颁布试行 标志我国药品不良反应监测管理工作步入法制化轨道 2004年 2011年经历两次修订和完善 药品不良反应报告和监测管理办法 卫生部令第81号 2011年7月1日正式实施 更加有力地推动我国药品不良反应监测工作向纵深发展 7 药品不良反应 AdversedrugreactionADR WHO国际药物监测合作中心的定义 药物不良反应是指在疾病的预防 诊断 治疗或人体的机能恢复期 人体接受正常剂量药物时出现的有害且非期望的反应我国 药品不良反应报告和监测管理办法 第二十九条药品不良反应是指合格药品在正常用法 用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应对人体有害的副作用 如阿托品被用于解除胃肠痉挛而引起口干等 毒性反应 如引起失眠 耳鸣 贫血 肝功能损害等 过敏反应其他不良反应 如药物依赖性 致畸 致突变 致癌等排除了过量用药与用药不当所致的不良反应 不包括错误用药 给药剂量不当而引起的副作用 以及患者依从性不好 药物不合理应用而导致的意外事故等 8 药品不良事件 AdverseDrugEvent ADE 药品不良事件是指药品治疗过程中出现的不利临床事件 但该事件未必与药物有因果关系如患者在使用某种药物期间 出现病情恶化 并发症 实验室检验结果异常及各种原因的死亡世界卫生组织将不良事件 ADE 定义为不良感受 是指药物治疗过程中所发生的任何不幸的医疗事件 而这种事件不一定与药物治疗有因果关系 9 ADR ADE 对 药品不良反应 和 药品不良事件 概念的关注药品不良反应和药品不良事件含义差异药品不良反应是指因果关系已确定的反应而药品不良事件是指因果关系尚未确定的反应药品不良事件包括药品不良反应药品不良反应一定是药品不良事件药品不良事件不一定是药品不良反应 也可能是药品质量缺陷 药品质量问题 用药失误以及药品不合理应用所致 10 药物不良反应监测 依据 中华人民共和国药品管理法 药品不良反应报告和监测管理办法 等有关法律法规 医疗机构重视 加强药品上市后监管 规范药品不良反应报告我国开展药物不良反应监测的目的是通过监测提高广大医务人员对安全合理用药的重视 尽量减少和避免不良反应的发生监测的效益指标争取在若干年内把药物不良反应的发生率大幅度降下来尤其对今后在人口构成中越来越多的老年人和婴幼儿年龄组对常用药物所引起的不良反应作为重点 这是我国与其他国家进行药物不良反应监测的根本不同 11 药物不良反应监测 药物不良反应监测是指对上市药品不良反应的发现 报告 评价和控制药品不良反应报告和监测是指药品不良反应的发现 报告 评价和控制的过程 12 山东省药品不良反应监测 2004年起在全省17市建立药品不良反应监测网及18家省级药品不良反应监测工作站 全省药品不良反应监测体系初步建成2009年山东省食品药品监督管理局和省卫生厅联合发文成立山东省药品不良反应监测工作站46个和山东省医疗器械不良事件监测工作站45个进一步加强山东省药品不良反应和医疗器械不良事件监测工作 优化布局 推进监测工作向纵深发展明确职责 扩大监测覆盖面 加强重点监测 提高报表质量 提高监测能力和水平 为促进全省药品不良反应和医疗器械不良事件监测工作再上新台阶发挥了重要作用近年来山东省监测网络覆盖面逐步扩大 监测网络不断完善 目前已基本建立起省 市 县三级监测网络监测效能不断提高 13 山东省药品不良反应监测 山东省建立 完善 实施药品不良反应二级审核制度各市网络监测报告单位通过全国药品不良反应监测网络 在线录入经审核的报告表 保存在系统 未报数据 中 由各市药品不良反应监测中心对本市数据进行首次审核 合格的报告表提交省药品不良反应监测中心 省中心负责组织对报告表的二次审核 符合要求的上报国家药品不良反应监测中心省级药品不良反应监测工作站上报的报告表由省中心直接审核上报国家中心实行评价员制度 信息员制度山东省药品不良反应报告处理程序 试行 山东省医疗器械不良事件报告处理程序 试行 实现了报告质量评价和控制的日常化 14 山东省药品不良反应监测 2009年山东省建立了药品不良反应监测中心网站 与山东省药监局网站的 不良反应监测 栏目 山东药物警戒 共同构成良好的宣传培训平台 山东省是全国8个具有独立网站的省份之一2009年起 山东省药品不良反应监测中心 山东省药品不良反应监测网 连续多年上报的药品不良反应病例报告 新的严重不良反应报告总数量和质量 医疗器械不良事件报告及严重不良事件均居全国首位2013年承担了国家中心研究评价项目多项监测单位参加 得到了有价值的的数据和结果 15 山东省药品不良反应监测中心 定期对全省各级监测单位进行法律 法规宣传和技术培训国家药品不良反应监测报告系统的使用死亡病例和群体不良事件的处置药品不良反应监测报告表填报常见技术问题等组织监测单位对药品不良反应监测数据的评价和利用进行研讨在全省监测网络逐步完善的基础上 扎实做好突发性群体不良事件处置和数据利用工作 16 山东省药品不良反应监测中心 山东省制定 山东省药品不良反应报告 事件处理程序 试行 山东省药品不良反应 事件死亡病例调查工作指南 试行 等 明确群体事件的处置程序 要求和技术规范2013年 月山东省正式启用 山东省药品不良反应监测信息管理平台 其核心功能业务信息反馈安全预警信息发布重点监测的在线调查研究生产企业不良反应数据的反馈在线接收宣传信息 发布信息简报和查询业务资料 17 山东省药品不良反应监测中心 2014年7月7日 山东省药品不良反应监测中心制定 山东省药品聚集性预警事件处置工作程序 试行 进一步规范药品聚集性预警事件的处理药品不良反应监测机构发现突发 群发和严重事件电话报告对事件及时调查 填写药品不良反应报告表 对死亡病例应尽可能提供患者病历 用药记录等 尽快向省药品不良反应监测中心提交相关资料 18 山东省药品不良反应监测队伍 在山东省ADR监测实践中在全省各级各类医疗机构中 培训了一大批ADR监测工作专业骨干培育成长 形成了山东省一支非常好的ADR监测的专业技术队伍各监测机构基本掌握了判断 评价ADR ADE的评价方法和技能三级医疗机构在17市中ADR监测工作中发挥骨干作用 为医疗质量安全提供了强有力的技术支持 19 医院标准化建设 医疗机构依据 中华人民共和国药品管理法 药品不良反应报告和监测管理办法 等有关法律法规 重视加强药品的上市后监管 规范药品不良反应报告监测 及时 有效控制药品风险 保障公众用药安全注重药品不良反应监测体系建设 强化监测意识 提高药品不良反应报表数量与质量尤其注重认识ADR监测工作的重要性 在应用药品治疗作用的同时 注意到其可能发生的ADR 做好ADR发生前的预防和发生后的救治工作 20 医院标准化建设 医疗机构均建立有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与流程 医师 药师 护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测重点监测非预期 新发现 的 严重的药物不良反应 保留原始记录发生严重药品不良反应或药害事件 积极进行临床救治 做好医疗记录 保存好相关药品 物品的留样 并对事件进行及时的调查 分析 按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门 医师将患者发生的药品不良反应如实记入病历中 有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施 对严重用药错误报告有分析 有整改措施 部分三级医疗机构建立有药品不良事件报告信息平台 与医疗安全 不良 事件统一管理 21 医院标准化建设 医院建立药品不良反应监测领导小组医院建立药品不良反应监测网络 在各相关科室设置药品不良反应监测员 负责本病区药品不良反应监测发现药品不良反应后详细记录 分析和处理 填写 药品不良反应 事件报告表 药剂科负责对临床上报的药品不良反应报告表进行收集整理 分析审核 向临床提供药品不良反应处理意见 负责汇总本院药品不良反应资料 并向山东省药品不良反应监测中心报告对本机构医务人员进行药品不良反应监测培训 咨询指导 对某些药物在使用中可能出现严重药品不良反应的信息 及时提供给临床医师以便做好防范措施药师接到临床医师填写的药品不良反应报告表后 询问患者情况 查阅病历 与医师一起共同进行因果关系评价 提出对药品不良反应的处理意见 填报的药品不良反应报告表由药剂科专人负责存档 上报负责转发上级下发的药品不良反应信息材料 22 药品不良反应监测工作的意义 防止严重的药害事件的发生 蔓延和重演为新药上市后再评价提供依据为遴选和淘汰药品提供依据促进新药的研制开发促进药物流行病学研究 23 24 25 26 27 三级综合医院评审 三级综合医院评审标准2011版 4 22 各地开展三级医院等级评审工作的主要依据三级综合医院评审标准实施细则2011版 12 23 评审标准配套文件 使评审工作更具可操作性 也是医疗机构加强自我监管的重要参考工具总结经验 全面推广 28 山东省医院等级评审情况 山东省已通过评审标准 2011版 现场评审的医院2011年底 卫生部试点 山东大学第二医院济宁医学院附属医院2013年 2013 1 8 16所医院 三甲复审 3所医院 创三甲 2013年 2013 7 8 34家医院进行初评审7 7 7 13初评审9所医院7 22 7 27初评审9所医院8 4 8 11初评审12所医院21所医院申请三甲2013 8 18 24医院评审三乙评审 3所 29 山东省医院等级评 复 审进展 山东省已通过三级综合医院评审标准 2011版 现场评审的医院2013年1月 2014年6月三级综合医院49所二级医院拟列入三级管理12所 摸底督导 2014 7 27 8 2评审二级 拟列入三级管理 医院4所章丘 乳山新泰 诸城 30 医院评价 评审 工作4个维度 现场评价 信息统计评价 社会评价 书面评价 31 现场评价检查特点 专业交叉 部门交叉 科室交叉 环环相扣必查A条款 核心条款 安全条款人 机 料 法 环 32 有药物安全性监测管理制度 观察用药过程 监测用药效果 按规定报告药物严重不良反应 并将不良反应记录在病历之中 33 关注PDCA 三级综合医院评审标准实施细则 2011年版 的制定及条款设置遵循PDCA循环原理 P plan D do C check A action 分成 C B A 三个层次体现 逐步递增 通过质量管理计划的制订 组织实现 自我评价并不断改进的过程 实现医疗质量和安全的持续改进 促使医院可持续发展 34 标准条款的性质结果 35 核心条款 4 15 6有药物安全性监测管理制度 观察用药过程 监测用药效果 按规定报告药物严重不良反应 并将不良反应记录在病历之中 重点 4 15 6 1实施药品不良反应和用药错误报告制度 建立有效的药害事件调查 处理程序4 15 6 2有完善的突发事件药事管理应急预案 药学人员可熟练执行 36 核心条款 37 关注药品安全 人类应用药物治疗疾病已有几千年的历史作为防病治病的重要武器 药品在预防 治疗疾病 保障身体健康和促进社会文明起着不可忽视的作用药物在发挥其防病治病功能的同时 也伴随着出现了与用药目的无关甚至有害的作用近百余年来 世界上屡屡发生致死 致残的药害事件 回顾历史 可时时提请人们密切关注药品的安全问题 最大限度地减少药品不良反应 使这些悲剧不在重演我国严重的不良反应事件20世纪70 80年代 四咪唑引发迟发性脑病 原因不明的脑炎在温州市流行20多年 1982年卫生部宣布淘汰四咪唑后 脑炎发病率急剧下降据1990s统计 氨基糖苷类药物致儿童聋哑180余万人1990s感冒通治疗感冒引起血尿1986 1992年乙双吗啉治疗银屑病引发白血病44例 2002年该药撤出我国市场龙胆泻肝丸导致肾损害 国家药监局2003 3 1起对含关木通的龙胆泻肝丸严格处方管理 后于2003 4 2取消关木通的药用标准 38 如何看待药品不良反应 客观理解不良反应与药品质量的关系 合格药品 即符合质量标准的药品 不能将药品不良反应与药品质量问题混为一谈药品质量 根据国家药品检验机构的检验结果 判断药品的质量是否符合法定的质量标准许多药品不良反应是在药品质量检验合格的情况下发生的 不能认为发生不良反应是药品质量问题 是药品质量事故 39 药品不良反应与法定责任 发生药品不良反应后 其用药主体应负怎样的法定责任 药品不良反应是合格药品在正常用法 用量下出现的意外 属于不可抗力 其相关主体承担责任 发现药品不良反应 未及时救治 应报告而未报告 根据 药品管理法 规定 国家实行药品不良反应报告制度 药品生产 经营企业和医疗机构必须经常考察本单位所生产 经营 使用的药品质量 疗效和反应 医务人员或相关主体发现可能与用药有关的严重不良反应 必须及时向当地省 自治区 直辖市药监部门和卫生行政部门报告 如果未履行救治和报告义务给患者造成损害的 应承担责任 药品使用说明书应修改注明不良反应而未修改 或擅自删除其中不良反应记录的 药品生产关系药品使用者的生命健康 应严格依法进行 药品生产企业未按药监部门要求做出修改 或擅自删除药品说明书中不良反应的 应承担由此造成损害后果的责任 未按规定报送或隐瞒药品不良反应数据 药品管理法 规定 药监部门按照法律 行政法规的规定对报经其审批的药品研制和药品的生产 经营以及医疗机构使用药品的事项进行监督检查 有关单位和个人不得拒绝和隐瞒 如未经批准 研制的新药用于临床试验 或进口药品疗效不确定 不良反应大或其他原因危害人体健康 未按规定报送或隐瞒药品不良反应资料的 给受害者造成损害的事件 相关主体应该承担赔偿责任 40 医务人员的责任 由于药品不良反应屡见不鲜 药品是一把双刃剑 治疗的同时 有可能发生不良反应我们的任务 防止 控制和减少其发生实行药物不良反应监测是目前唯一有效的方法药物不良反应监测不能阻止不良反应的发生 但能及早发现 并进行救治 可最大限度地减少其对人类的危害及时报告已经发生的药品不良反应 国家药品监督管理部门对收集的报告数据进行分析评价 根据评价结果可以及时采取措施 以各种方式发布信息 限制 停止有关药品的生产 销售和使用 避免同样药品 同样的不良反应重复发生 保护公众用药安全和身体健康 41 医院在ADR监测中的优势 谁来上报 医院常常是ADR发生的第一地点2013年山东省报告16 4万份 医疗机构14 2万份 占88 6 据WHO统计 10 20 患者住院期间发生ADR根据美国医院提供的39项研究报告数据 每年有200多万患者由于ADR导致病情恶化 其中10 6万人死亡我国约有5000 8000万残疾人 1 3是听力障碍 其中60 80 的人是因使用氨基糖苷类药物致聋医生 护士 药师常常是ADR的直接发现者医护人员是ADR的主要救治者认识ADR监测工作的重要性在应用药品治疗作用的同时 注意到其可能发生的ADR做好ADR发生前的预防和发生后的救治工作三级综合医院评审标准 核心条款 42 报告范围与报告原则 按照 药品不良反应报告和监测管理办法 卫生部令第81号 的规定我国药品不良反应报告范围包括 新药监测期内的国产药品应当报告该药品的所有不良反应 其他国产药品 报告新的和严重的不良反应进口药品自首次获准进口之日起5年内 报告该进口药品的所有不良反应 满5年的 报告新的和严重的不良反应 为避免漏报 报告原则为 可疑即报 43 药品安全之痛 近年来 药品安全事件频发 由此引发医疗纠纷不计其数 医疗机构及医务人员首当其冲 格外关注药品安全医疗机构是否要为所有的药品安全事件承担责任 发生药物不良反应 患者便以 医疗事故 或医疗损害为由 要求赔偿医院极力回避用药差错或医疗损害 以药品不良反应来规避赔偿责任药品不良反应 医疗损害与医疗事故之间存在明显区别如何区别药品不良反应与医疗差错 医疗事故 药品不良反应 医疗差错 医疗事故 医生处方 用药是否符合药品说明书规定的适应证 用法 给药途径 用量等 44 ADR与医疗事故 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中 违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规 过失造成患者人身损害的事故人为结果药物不良反应与医疗事故是截然不同的两个概念关键是否违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规 是否尽到应尽的责任 药物不良反应一般不负法律责任 而医疗事故则依据 医疗事故处理条例 鉴定的等级和责任划分 承担相应法律责任 45 侵权责任法 第七章医疗损害责任第五十四条患者在诊疗活动中受到损害 医疗机构及其医务人员有过错的 由医疗机构承担赔偿责任第五十九条因药品 消毒药剂 医疗器械的缺陷 或者输入不合格的血液造成患者损害的 患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿 也可以向医疗机构请求赔偿 46 评审中医院常见的问题 医务人员不了解ADR ADE医师 药师 护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测未将患者发生的药品不良反应如实记入病历中医院建立的相关药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序 临床医务人员不知晓 知晓率低 未对药品不良反应与药害事件进行及时的调查 分析未建立鼓励ADR ADE报告的措施未对严重用药错误报告进行分析并有整改措施 47 原因分析 培训不到位 医务人员存在认识误区上市药品为安全药品 无ADR发生药品不良反应与医疗质量有关 目前医患关系紧张 如主动承担或报告药品不良反应 ADR 容易引发医疗纠纷对药品不良反应的概念认识不清 不能区分正常用法用量下的药品不良反应与药品质量事故 医疗事故的区别药品不良反应的发生仅仅是个体差异所致 与医疗行为和药品无关 而不需报告药品不良反应是因药品质量不合格所致 由患者与厂家协商解决 不需报告和记录不能确定是否ADR 是否应报药品超说明书用法 48 临床药物治疗执行有关法规 规章制度 遵循相关技术规范 49 超说明书用药 药师审方中的困惑药品说明书是法律文书医疗事故鉴定以说明书内容为据发生纠纷时 患者依据说明书进行投诉如何届定和管理超说明书用法 医师在临床实践 学术交流研讨或文献报道证实了药品说明书之外的用法 并在临床中广泛应用更改药品说明书 制药公司需提供安全性和有效性数据 供药品监督管理部门审核确定 因时间和成本原因 有时药品说明书不能代表该药物当前的治疗信息药品说明书之外的用法 在医疗实践中发挥了重要的作用 它的存在是客观的用药目的是为了患者的利益而不是试验研究合理的科学理论基础规范的随机对照临床研究资料注意事项 禁忌证 警告信息患者知情药品说明书之外用法的危险程度 用药目的 50 超说明书用药 处方审核中的难点药品超说明书用法 处方管理办法 第六条处方书写应当符合下列规则 九 药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用 特殊情况需要超剂量使用时 应当注明原因并再次签名如何界定特殊情况 药品与临床诊断不符 处方管理办法 第六条处方书写应当符合下列规则 十 除特殊情况外 应当注明临床诊断处方用药与临床诊断的不相符 51 药品说明书 药品信息最基本 最主要的来源 是国家药品监督管理部门审核批准的具有法律效力的文件主要包含药品安全性 有效性以及药品不良反应等重要科学数据和信息 用以指导临床安全 合理使用药品由于药品上市前的安全性研究中存在客观的局限性 上市前临床研究过程中 受许多客观因素限制 如病例少 研究时间短 试验对象年龄范围窄 用药条件控制较严等 因此发现药品不良反应存在滞后现象 也决定了药品说明书的管理是动态的 需不断完善国家药品监督管理部门根据药品不良反应监测 药品再评价结果等信息要求药品生产企业修改药品说明书 52 超说明书用药 使用药品未注册用法 超说明书用法在临床比较常见 但说明书是药品使用的法律依据 超说明书用药是有一定法律风险的药品使用的适应证 给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法现行药品说明书存在诸多问题需要进行皮试的药品说明书中 没有明确皮试方法 在药品监督管理部门注册时也没有相关的备案部分药品的适应证和用法往往滞后 或与临床实际应用脱节 致使临床用药中超说明书用法普遍存在 53 规范药品超说明书用法 超说明书用药基本标准目前对该疾病或疾病状况的治疗无合理的可替代药 用药目的是为了患者的利益 而不是试验研究 已有充分的医学研究证据证明该用药是合理的 能使患者受益 医学实践证据 充分的文献报道 循证医学研究结果 多年临床实践证明及申请扩大药品适应证的研究 医生向患者充分告知了治疗的危险程度和用药的目的 充分考虑药品不良反应 禁忌证 注意事项 权衡患者获得的利益大于可能出现的危险 保证该用法是最佳方案 54 超说明书用药 使用药品未注册用法 使用药品未注册用法时 应注意保护患者的知情权在实际临床工作中 医生应书面告知患者药品未注册用法的性质和该用法可能出现的各种不可预测的危险 并在患者表示理解后签署 药品未注册用法知情同意书 签署 知情同意书 既维护了患者的利益 同时也是对医务工作者的保护 知情同意书 不仅可以使患者和家属充分了解治疗步骤 预后情况及可能出现的危险 还可以使医生和药师在采取药品未注册用法时 保持更加科学 严谨 认真的态度 充分履行治病救人的职责 同时也降低执业风险注意区别用药错误时间依赖性抗菌药物用药方法错误用于禁忌证 55 超说明书用药 使用药品未注册用法 三级综合医院评审标准 实施细则要求对超说明书用药进行管理超说明书用药的主体是临床医生 应当通过增强自身的自律性和提高专业知识水平 避免药物的不合理应用 减少发生药物不良反应和医疗纠纷的可能医生必须有足够的超说明书使用的临床经验 避免用药的随意性 医生还需要了解该药物的药理 药效以及毒副作用等 有责任对效益风险比进行评估 保证用药安全 医生应有自我保护意识 除了超说明书用药知情同意书的签署外 对风险较大的药物应该向医院有关部门进行应用备案药剂科关注超说明书用药管理 在药事和药物使用管理检查内容中规范临床超说明书用药管理 确保药品使用安全药事管理和药物治疗学委员会 医疗质量委员会 伦理委员会负责本机构说明书之外用法的管理 充分评估说明书之外用法的有效性和安全性 对说明书之外用法进行规范管理 告知病人及家属 保证病人的知情权 必要时签署知情同意书 密切关注药品说明书之外用法的安全隐患 56 超说明书用药管理 超说明书用药管理的规定与程序超说明书用药目录超适应证改变给药途径超剂量管理规定 医院药事管理与药物治疗学委员会 患者知情同意方式 57 Avastin眼科门事件 2010年9月6日 8日 共有2批116名患者到上海某医院眼科接受眼内注射Avastin药物注射治疗 有61名患者出现眼部红肿 视力模糊等局部不良反应症状罗氏的Avastin引发不良反应Avastin在香港是正式上市医院医师从一名中国香港籍医师处购得 这名香港医师拥有内地医师执照 在上海一家知名医院任职 注射药物是由该医师从香港带回9月22日 上海市食品药品监督管理局对外发布官方通报 称目前已确定在某医院造成 患者失明 事件的 标示为罗氏公司生产的 批号为B6001B01的Avastin药品为假药 58 中华人民共和国药品管理法 第四十八条禁止生产 包括配制 下同 销售假药 有下列情形之一的 为假药 一 药品所含成份与国家药品标准规定的成份不符的 二 以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品的 有下列情形之一的药品 按假药论处 一 国务院药品监督管理部门规定禁止使用的 二 依照本法必须批准而未经批准生产 进口 或者依照本法必须检验而未经检验即销售的 三 变质的 四 被污染的 五 使用依照本法必须取得批准文号而未取得批准文号的原料药生产的 六 所标明的适应症或者功能主治超出规定范围的 59 Avastin Avastin 通用名 贝伐珠单抗注射液 是一种抗肿瘤的药物2004年以来 被美国FDA及欧盟批准用于结直肠癌 非小细胞肺癌 肾癌 乳腺癌 神经胶质瘤等恶性肿瘤的治疗临床实践中发现 Avastin对眼科尤其是黄斑变性 一种老年眼疾 有一定疗效 所以在国外眼科逐渐被使用Avastin在全球批准的所有适应证中不包括眼部治疗 但许多国家的临床实践均发现 此药物对黄斑变性有一定疗效 在注册适应症外使用该药物用于治疗老年黄斑病变 在临床较为普遍黄斑变性是一种老年性眼科疾病 目前临床治疗该病的手段主要是激光手术和中医药治疗 但疗效很一般 以致很多病人最终导致失明 但Avastin的使用 对30 40 的黄斑变性患者有疗效 60 安维汀R Avastin作为首个引入的抗血管生成的肿瘤治疗药物 于2010年2月获得SFDA批准用于转移性结直肠癌的治疗 其注册商品名为安维汀R2010年9月20日起在中国大陆地区开始销售该药对于老年黄斑变性患者有何副作用 并没有明确的临床试验证明 对它的副作用认识不明确 因此 学术界对安维汀R是否用来治疗黄斑变性存在争议 61 超适应证用药 治疗黄斑变性的专用药 Lucentis 通用名雷珠单抗 2006年6月30日 乐明睛获得美国FDA批准上市Lucentis未进入中国内地 在港台地区中文名为乐明睛2007年10月11日 罗氏制药的全资子公司基因泰克发布声明称 至当年11月30日止 公司将不再允许经销商向综合药房直接出售Avastin 因为基因泰克发现 很多药房将Avastin简单分包装后 出售给眼科使用基因泰克强调Avastin没有经过正式的眼科临床试验但Avastin能够治疗湿性黄斑变性 已是事实目前 Avastin和乐明睛在美国都正常用于眼科治疗 患者根据经济能力选择使用 62 Avastin的ADR 上海发现的不良反应 可能与使用方法不当有关如分装过程中出现细菌污染 注射入眼 可能引起炎症 进口的Avastin很贵 国内眼疾患者一般多人共用一支药物 很有可能是药品在分装过程中出现了污染罗氏制药有限公司说明 9月24日 从9月20日开始 安维汀R在中国大陆地区开始销售 经我司确认 目前上市销售的安维汀R 不是批号为B6001B01 香港销售的安维汀R 特此说明 63 药品临床应用与药品说明书相悖 用药与药品说明书规定不一致适应证给药途径用药剂量说明书是伴随药品注册审批而获得批准的对药品使用 管理相关信息的说明药品的用法 用量以及适应证是伴随其日益广泛的临床应用和人们对这种药物日益深入的研究 认识不断发展的说明书的内容更新具有明显的滞后性 需要多种研究 积累到一定程度 并经过相应的注册申请程序才能获得新用法或新适应证的批准医学本身是实践性很强的学科 需要不断突破和发展 正是这种认识发展与法规程序上的时间差 造成了临床上诸多 超说明书用药 64 案例分析 2013年1月 随机抽取某三甲医院 肿瘤内科160例接受抗肿瘤药物治疗的住院患者病历 分析其药物应用情况 结果显示77 5 的患者抗肿瘤药物应用合理 126 160 21 的患者存在超说明书用药现象 34 160 1 3 的患者曾接受多程化疗 选用抗肿瘤药物治疗 缺乏循证医学证据 2 160 辅助治疗药物存在问题 超说明书用药 如硫辛酸 说明书 主要用于糖尿病患者末端神经病变 但临床多例患者应用于预防铂类药物造成的神经毒性 缺乏评价标准 规范用药 普外科 胸外科等应用抗肿瘤药物存在较多问题如药物剂量不足 未规范预防用药 未选用首选治疗方案等 65 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用 肿瘤药物临床应用多西他赛适应证 乳腺癌 肺癌 前列腺癌超适应证 胃癌 食道癌 卵巢癌等铂类药物按身高 体重计算用药剂量奥沙利铂 在结直肠癌的治疗 特别是术后辅助治疗中占有重要的地位部分患者多次应用奥沙利铂后可出现I II度的过敏反应 对于此类患者 如果提前给予抗过敏药物 如异丙嗪 地塞米松 多数患者可以有效减少过敏反应 66 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用 培美曲塞多靶点的抗叶酸代谢类药物 主要用于恶性胸膜间皮瘤 非小细胞肺腺癌 为预防其严重骨髓抑制 如贫血 黏膜炎等不良反应 用药前需采取以下预防措施 第1次给药治疗开始前7日 至少服用5次日剂量的叶酸 一日350 1000 g 常用剂量是400 g 直到最后一次用药后21日可停服 第1次应用本品前7日内 肌内注射一次维生素B12 1000 g 以后每3个周期肌注一次 本品给药前1日 当日和次日连续3日口服地塞米松 4mg bid 但在实际医疗用药中 为了增加床位周转率 有的患者未规范应用预防用药 致使部分患者应用培美曲塞后出现严重不良反应 67 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用 伊立替康是喜树碱的半合成衍生物 可与拓扑异构酶I特异性结合发挥抗肿瘤作用 研究表明 应用伊